糖尿病的藥物治療及圍手術(shù)期處理

糖尿病的藥物治療及圍手術(shù)期處理從1991年起,世界衛(wèi)生組織和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟把每年的11月14日定為“世界糖尿病日〞,從2007年起,世界糖尿病日正式更名為“聯(lián)合國(guó)糖尿病日〞,將專家、學(xué)術(shù)行為上升為各國(guó)的政府行為。2021年11月14日是第五個(gè)聯(lián)合國(guó)糖尿病日,主題是“應(yīng)對(duì)糖尿病，立即行動(dòng)〞。一、糖尿病的定義和描述糖尿病是一組胰島素分泌或胰島素作用缺陷為根本病理根底，以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病涉及許多病理過程，包括胰島細(xì)胞的自身免疫損傷和胰島素抵抗而致胰島素缺陷。胰島素對(duì)靶組織作用的缺陷是糖尿病糖代謝、脂代謝、蛋白質(zhì)代謝紊亂的根底。胰島素分泌的受損及胰島素作用的缺陷常?？梢猿霈F(xiàn)在同一個(gè)病人身上，但很難辨明哪一個(gè)是引起高血糖的原發(fā)誘因。2型糖尿病:致病因素復(fù)雜的代謝性疾病脂質(zhì)代謝紊亂胰島素分泌異常大血管病變向心性肥胖胰島素抵抗微血管并發(fā)癥高血壓2型糖尿病胰島素抵抗綜合征高胰島素抵抗2型糖尿病與CVD具有共同的“致病土壤〞LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;MI=myocardialinfarction;CHD=congestiveheartfailiure;HF=heartfailure;ESRD=end-stagerenaldisease

AdaptedfromArchInternMed.2000;160:1277-1283.胰島素抵抗甘油三酯LDLHDL內(nèi)臟脂肪血管緊張素II交感神經(jīng)興奮性+高血壓糖尿病冠心病中風(fēng)心肌梗死心衰終末期腎病死亡代謝綜合征二、糖尿病流行病學(xué)全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(患病率%)年糖尿病糖耐量受損19801.019892.022.9519942.513.2019963.214.81WenyingYang,etortheChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup*.NEnglJMed,362;12.march25,2021.中國(guó)≥20歲成年人糖尿病的患病率〔〕年齡標(biāo)化的總DM患病率達(dá)9.7%(男10.6%,女8.8%)。據(jù)此推算，我國(guó)有9240萬成年人患糖尿病。中國(guó)≥20歲成年人糖尿病前期的患病率〔〕WenyingYang,etortheChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup*.NEnglJMed,362;12.march25,2021.年齡標(biāo)化的糖尿病前期患病率達(dá)15.5%

。據(jù)此推算，我國(guó)有億成年人處于糖尿病前期。0.672.283.214.59.72.124.7614.700024681012141619801994199620022008糖尿病IGT中國(guó)2型糖尿病及糖尿病前期

患病人數(shù)快速增長(zhǎng)%*中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)。2007版中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌代謝雜志。2021;24:增錄2a譚志學(xué)。聚集2007-2021年全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。藥品評(píng)價(jià)。2021;6:4-5*包括IFG人群中國(guó)糖尿病調(diào)查2007～2021：9240萬成年人患有2型糖尿病我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)〔1〕在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)〔2〕經(jīng)濟(jì)興旺程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%。?中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀?，衛(wèi)生部，2004我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)〔3〕20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達(dá)8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國(guó)性資料?中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀?，衛(wèi)生部，2004我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)〔4〕1994年25歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于興旺美國(guó)的48%我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)〔5〕亞洲2型糖尿病患者β細(xì)胞功能減退嚴(yán)重，早時(shí)相胰島素分泌缺陷更為突出。亞洲2型糖尿病患者腹型肥胖明顯低于西方人群，我國(guó)T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過30kg/m2。中國(guó)2型糖尿病患者的血糖異常分布以PPG升高更為突出。我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育。糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國(guó)人可能為糖尿病的易感人群，富裕國(guó)家華人患病率在10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖社會(huì)老齡化我國(guó)男性預(yù)期壽命已達(dá)71歲，女性達(dá)74歲糖尿病的診斷由血糖水平確定，但其判定為正常或異常的分割點(diǎn)那么是人為的，主要是依據(jù)血糖水平對(duì)人類健康的危害程度。隨著血糖水平對(duì)人類健康影響研究的深化，對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會(huì)不斷進(jìn)行修正。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)〔ChineseDiabetesSociety,CDS)推薦在中國(guó)人中采用世界衛(wèi)生組織〔WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)三、糖尿病診斷與分型ADA/WHO以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法1型糖尿病〔細(xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏〕免疫介導(dǎo)性特發(fā)性2型糖尿病〔以不同程度的胰島素分泌缺乏和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制〕其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病〔GDM〕胰島素作用中的遺傳缺陷〔如A型胰島素抵抗綜合癥〕細(xì)胞功能遺傳缺陷〔如MODY、線粒體基因突變〕胰腺外分泌病變〔如囊性纖維化〕內(nèi)分泌疾病〔如柯興氏綜合征〕藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿病〔如糖皮質(zhì)激素、利尿劑〕感染〔如先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染〕罕見的免疫介導(dǎo)型糖尿病〔如僵人綜合征、抗胰島素受體抗體陽性〕有時(shí)與糖尿病相關(guān)聯(lián)的其他遺傳綜合征〔如Down氏綜合征〕階段類型正常血糖高血糖正常糖耐量糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）糖尿病無需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存1型自身免疫性特發(fā)性2型*胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型*妊娠糖尿病**局部患者可能需胰島素以維持生存病因分型與臨床階段的關(guān)系

糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*IGT與IFG通稱IGR糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)正常開展為糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，血糖升高但尚未到達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量受損(IGT)，二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。其中IGT是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，假設(shè)伴有肥胖、高血壓、血脂紊亂那么危險(xiǎn)性更大。1979年美國(guó)國(guó)家糖尿病研究組和WHO糖尿病專家委員會(huì)首次確認(rèn)IGT為一種疾病狀態(tài)，即亞臨床狀態(tài)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或

空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平

≥11.1mmol/L(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或≥11.1(200)2.空腹血糖(FPG)（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，假設(shè)沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。

空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)(OGTT)后2小時(shí)血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。

我國(guó)資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值。OGTT只要是空腹或隨機(jī)血糖為IGR的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期同樣OGTT檢查也不能用來監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞如對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療，然后依據(jù)對(duì)治療的初始反響再重新評(píng)估HBA1C和糖化血漿蛋白HBA1C正常值3-6%，反映取血前4-12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7-2.8mmol/L，反映近2-3周血糖總的水平。血漿胰島素和C肽測(cè)定C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反響胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究說明隨著病程的延長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真〔活性〕胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對(duì)T2DM病人也為必然的選擇。中國(guó)2021指南提出能否以HbA1c

作為診斷標(biāo)準(zhǔn)?本指南仍采用WHO〔1999年〕標(biāo)準(zhǔn)HbA1c能否用于糖尿病的診斷?2021年ADA把HbA1c＞6.5%作為糖尿病的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c與中國(guó)人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點(diǎn)還沒確定，ADA的切點(diǎn)是否適合中國(guó)人群需要驗(yàn)證。HbA1c本身也有缺陷：貧血，種族差異……我國(guó)HbA1c的資料缺乏，更重要的是我國(guó)HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括了測(cè)定儀器和測(cè)定方法的質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異。因此，在我國(guó)如果過早應(yīng)用HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必造成很高的誤診率和漏診率。糖尿病診斷時(shí)已經(jīng)合并多種并發(fā)癥

(UKPDS)50%新診斷糖尿病患者已經(jīng)存在一種或一種以上并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變:21%高血壓:35%中風(fēng)或TIA:1%足背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及:13%間歇性跛行:3%足部缺血性皮膚改變:6%勃起功能障礙:20%血漿肌酐>120mol/l:3%心肌梗死:1%心電圖異常:18%UKPDSGroup.DiabetesResearch1990;13:1–11.三、糖尿病的管理的根本原那么近期目標(biāo)控制糖尿病病癥，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)受條件所限無法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定血糖監(jiān)測(cè)餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者〔老年人，血糖控制較好者〕也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能到達(dá)治療目標(biāo)者。睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖病癥時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖糖化血紅蛋白(HbA1c)治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次一旦到達(dá)治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果不可靠HbA1c測(cè)定應(yīng)采用可溯源到糖尿病控制和并發(fā)癥臨床實(shí)驗(yàn)〔DCCT〕曾使用的方法HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系

HbA1c（%）平均血漿葡萄糖水平mg/dlmmol/l61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.5血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率血糖控制差的病人或病情較危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)1-2天使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測(cè)血糖5次，到達(dá)治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)血糖2-4次，使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測(cè)血糖2-4次血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間

餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者〔老年人，血糖控制較好者〕也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能到達(dá)治療目標(biāo)者。睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖病癥時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。血糖監(jiān)測(cè)方案

使用根底胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天FPG，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜;在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。未使用胰島素治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)方案：每周3天每天5到7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，主要在藥物調(diào)整期間使用。未使用胰島素治療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測(cè)方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測(cè)，以此既掌握血糖控制趨勢(shì)又能了解進(jìn)餐對(duì)血糖的影響，如疑有無病癥低血糖那么應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐前血糖。血糖控制狀態(tài)分類良好一般差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5四、糖尿病的治療2型糖尿病治療路徑圖

中國(guó)2型糖尿病防治指南〔2021〕T2DM的治療:為什么需要治療達(dá)標(biāo)?強(qiáng)化血糖控制可顯著降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)DCCT,Kumamoto,UKPDS糖尿病多重危險(xiǎn)因素干預(yù)可顯著降低心血管死亡率STENO-2study糖尿病并發(fā)癥 DCCT1,2 Kumamoto3 UKPDS4 (9%7%) (9%7%) (8%7%)視網(wǎng)膜病變 –63% –69% –21%糖尿病腎病 –54% –70% –34%神經(jīng)病變 –60% – –大血管病變 –41%* – –16%*與HbA1c降低相關(guān)的危險(xiǎn)降低血糖控制良好可顯著降低并發(fā)癥發(fā)病率1DCCTResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977–86.2DCCTResearchGroup.Diabetes1995;44:968–83.3OhkuboYetal.DiabetesResClinPract1995;28:103–17.4UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–53.*未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義血糖控制與大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)的關(guān)系不如微血管并發(fā)癥顯著導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因如何?可能存在其它因素，如血壓等DCCT:微血管病變與血糖水平的關(guān)系SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254.RelativeRisk(%)視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變微量白蛋白尿HbA1C(%)151311975316789101112HbA1C和微血管并發(fā)癥的關(guān)系DCCT研究提示：HbA1c每降低1個(gè)百分點(diǎn)都伴隨著心血管事件危險(xiǎn)性的顯著下降，HbA1c如果降至接近正常水平，可以預(yù)測(cè)其心血管疾病危險(xiǎn)性會(huì)進(jìn)一步降低。HbA1c6%與7%的患者，以及HbA1c7%與8%及以上的患者其心血管事件的累積發(fā)生率存在實(shí)質(zhì)性差異.對(duì)于防止糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生，不存在HbA1c的閾值。如果HbA1c在正常值范圍以內(nèi)，不會(huì)有糖尿病微血管病變的危險(xiǎn)性。胰島素分泌缺乏;胰島素抵抗(54%)胰島素抵抗;胰島素分泌尚可(28.7%)胰島素敏感;胰島素分泌尚可(1.5%)胰島素分泌缺乏;胰島素敏感(15.9%)(n=195)HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.進(jìn)展為2型糖尿病人群的代謝特征分析2型糖尿病聯(lián)合治療方案時(shí)需要考慮藥物的不同作用機(jī)制AdaptedfromSonnenbergandKotchenCurrOpinNephrolHypertens1998;7(5):551-555.腸道吸收增加肌肉胰腺脂肪組織肝臟腸道HYPERGLYCEMIA周圍組織吸收葡萄糖下降葡萄糖生成增加胰島素分泌缺乏磺脲類格列奈類胰島素雙胍類噻唑烷二酮類α–糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類口服降糖藥物飲食和生活方式治療往往很難使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療臨床上常常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的根底治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不佳者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，那么應(yīng)采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥酸中毒合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意〔HbA1c≥7.0%〕

口服降糖藥分類一、磺脲類第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲二、雙胍類：二甲雙胍三、α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖四、噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮五、非磺脲促胰島素分泌藥物：瑞格列奈、奈格列奈六、胰高糖素樣多肽〔GLP-1〕、DPP-Ⅳ抑制劑口服降糖藥物的分類促胰島素分泌劑

磺脲類：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：那格列奈、瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類：格華止、二甲雙胍噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%其他作用：減少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展劑量:500-2000mg/d，Tid，進(jìn)餐時(shí)或餐后服不良反響:胃腸道反響罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒本卷須知：禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、消耗性疾病或接受大手術(shù)的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍腎功能不全：血肌酐水平男性，女性或腎小球?yàn)V過率2)

二甲雙胍降血糖作用機(jī)理

(Metformin格華止)增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；加強(qiáng)外周組織(肌)對(duì)葡萄糖的攝取；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物〔PAI〕；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。雙胍類藥物作用機(jī)制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994“我們認(rèn)為，二甲雙胍的禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該放寬。事實(shí)上，對(duì)那些有“禁忌癥〞的糖尿病患者而言，使用二甲雙胍的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于潛在的危險(xiǎn)性。〞。全球多個(gè)權(quán)威指南推薦——二甲雙胍作為生活方式干預(yù)失敗后口服降糖的一線首選藥物

ADA/EASD最新共識(shí)推薦——二甲雙胍是獨(dú)一無二的藥物，與生活干預(yù)一起同時(shí)作為診斷后即開始的根底治療。美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)(ADA)歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)〔EASD〕磺脲類分類第一代磺脲類

甲磺丁脲(Tolbutamide,D860) 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、瑞易寧) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利)

第三代磺脲類格列美脲(Glimepiride,亞莫利)

磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%不良反響使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加本卷須知腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物磺脲類藥物受體分類那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲〔65kD〕格列本脲〔140kD〕

磺脲類降糖藥治療效果大多數(shù)2型糖尿病患者開始應(yīng)用時(shí)有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1－2％隨著療程延長(zhǎng)，效果漸差：磺脲類繼發(fā)性失效(效差)每年約10％患者失效(效差)；5年后，約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制

UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復(fù)至用SU治療前的水平臨床應(yīng)用已經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的考驗(yàn)，目前仍為應(yīng)用最多的治療2型糖尿病藥物SU主要作用為促進(jìn)?細(xì)胞分泌胰島素，此外尚可增加胰島素敏感性降血糖作用(空腹、餐后)及降HbA1c作用顯著，原發(fā)無效者甚少

疾病早期、肥胖、血漿胰島素特別高者，宜用二甲雙胍，如繼發(fā)效差，可合用磺脲類磺脲類口服降糖藥評(píng)價(jià)副作用、不良反響的發(fā)生率不高二代中格列吡嗪、格列齊特〔達(dá)美康〕的副反響已明顯減少體重增加、對(duì)血脂不利影響不同SU有區(qū)別格列苯脲劑量恰當(dāng)(老年、體弱者小量)，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率可減少SU對(duì)并發(fā)癥影響按UKPDS，單用SU，繼而有必要時(shí)聯(lián)合用藥，以嚴(yán)格控制血糖，使HbA1c較比照組下降0.9%，各種慢性并發(fā)癥的總和明顯下降。2型糖尿病中應(yīng)用范圍廣，整個(gè)病程可應(yīng)用SU刺激胰島素分泌的利弊早期2型糖尿病人血漿胰島素水平相對(duì)缺乏，使用SU適當(dāng)提高胰島素分泌，使血糖下降，改善胰島素抵抗，對(duì)患者有利新劑型控釋格列吡嗪及格列美脲在保持良好降糖作用下，刺激胰島素分泌作用較輕。SU長(zhǎng)期應(yīng)用的效果單獨(dú)用藥：按UKPDS(氯磺丙脲、格列苯脲)第一年效果最顯著(血糖下降、胰島素水平增高)，以后逐年減弱，平均于第6年回復(fù)到治療前水平聯(lián)合用藥：*合用二甲雙胍可使血糖及HbA1c進(jìn)一步下降*合用羅格列酮、阿卡波糖可進(jìn)一步降低血糖磺脲類繼發(fā)性失效的原因(1)糖尿病治療上的原因病人未遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥飲食控制放松，進(jìn)食量增多體育鍛煉減少磺脲藥劑量缺乏磺脲類繼發(fā)性失效的原因(2)病人出現(xiàn)如下夾雜情況：同時(shí)發(fā)生其他疾病發(fā)生了某種應(yīng)激狀態(tài)(精神刺激、焦慮)病人使用了可加重糖尿病的藥物：

抑制胰島素分泌或效應(yīng)的藥物：糖皮質(zhì)激素、雌激素、 噻唑類利尿劑、襻利尿劑、β－阻滯劑；加速SU代謝的藥物：巴比妥類、利福平磺脲類繼發(fā)性失效的原因(3)高血糖的毒性作用：胰島素分泌障礙，胰島素敏感性降低；糖尿病本身的開展：β細(xì)胞分泌胰島素缺陷加重，胰島素抵抗加重?；请孱惼桨残约案弊饔玫奶幚砘酋ｋ孱愔饕弊饔脼榈脱怯嘘P(guān)誘發(fā)因素如下：進(jìn)餐延遲體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長(zhǎng)效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大(對(duì)成年人的一般劑量對(duì)老年人即可過量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡?；请孱惼桨残约案弊饔玫奶幚碜屑?xì)了解、檢查有無以下情況存在：病人未遵醫(yī)囑，SU用量不夠病人出現(xiàn)夾雜情況對(duì)上述情況加以糾正、處理如有明顯高血糖，可考慮用胰島素強(qiáng)化治療數(shù)月，以后再用磺脲類有可能奏效如系糖尿病病情開展所致加用二甲雙胍或阿卡波糖合用SU、二甲雙胍、阿卡波糖合用睡前注射小劑量中效INS(NPH)或長(zhǎng)效INS改用每日注射2次預(yù)混胰島素(30/70)磺脲類平安性及副作用的處理某些藥物可增加低血糖的發(fā)生：促使與白蛋白結(jié)合的SU別離出來：阿斯匹林、降血脂藥貝特類抑制SU由尿中排泄治痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌呤醇延緩SU的代謝：酒精、H2阻滯劑、抗凝藥本身具致低血糖作用：酒精、阿司匹靈腎上腺β阻滯劑掩蓋低血糖的警覺病癥并干擾低血糖時(shí)，機(jī)體的升血糖反響格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)為第二代磺脲中第一個(gè)品種；全球及我國(guó)廣泛應(yīng)用、價(jià)廉；吸收較慢。半衰期較長(zhǎng)，屬長(zhǎng)效SU；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調(diào)整； 每日以15mg為限，分早晚二次服；對(duì)年老、體弱者應(yīng)減量，以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖；可有胃腸道反響；國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的消渴丸，每10粒中含格列本脲及中藥 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康)為中效磺脲類；歐洲廣泛使用，我國(guó)亦應(yīng)用多年；可促進(jìn)第一時(shí)相胰島素分泌；降糖作用較溫和，較少引起嚴(yán)重低血糖；一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血小板聚集作用較明顯；有報(bào)道可延緩視網(wǎng)膜病變的開展。達(dá)美康緩釋片作用特點(diǎn)通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖水平，顯著增加餐后胰島素和C-肽分泌水平?；謴?fù)糖尿病患者對(duì)葡萄糖作出反響的第一相胰島素分泌頂峰并增加第二相胰島素分泌。直接抑制以下兩個(gè)導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的途徑，明顯減少微血栓的形成。－局部抑制血小板凝聚和粘連，并減少血小板活性標(biāo)記物(β血栓球蛋白，血栓烷B2)。

－通過增加t-PA活性，對(duì)血管內(nèi)皮纖溶活性發(fā)揮作用；達(dá)美康具有降血糖作用之外的抗氧化作用。達(dá)美康緩釋片用藥方法口服,僅用于成年人。每日劑量為1至4片，即每日僅服1次，劑量可逐次增至每日60，90或120mg。每次增量間隔至少1個(gè)月。最大建議劑量不得超過每日120mg。用格列齊特緩釋片代替格列齊特80mg：格列齊特80mg一片相當(dāng)于格列齊特緩釋片一片。替代時(shí)，必須提供血糖監(jiān)測(cè)。用格列齊特緩釋片代替其他口服降血糖藥物：必須考慮先前所用降血糖藥物的劑量和半衰期。一般換用格列齊特緩釋片時(shí)無需過渡期，開始以劑量為30mg為較好。然后如前述按照每位患者之血糖情況進(jìn)行調(diào)整。格列吡嗪(Glipizide,美吡噠)短效吸收迅速、完全；為SU中速效、短效制劑；降血糖作用較明顯，較少引起嚴(yán)重低血糖；可促進(jìn)餐后胰島素的快速釋放；常用量每日5－20mg，分早晚餐前二次服用。

格列吡嗪控釋片(GlipizideXL,瑞易寧)為按特殊的胃腸道系統(tǒng)(GITS)設(shè)計(jì)的控釋制劑；日服一次，可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平；不必餐前半小時(shí)服藥，每天早餐時(shí)服一次即可；每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)；可增加胰島素的敏感性；對(duì)空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優(yōu)。

迅速吸收而近于完全地吸收；口服后2－3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值；屬短效磺脲類；主要在肝臟代謝,約95%由膽汁排出；少量(約5％)由腎臟排泄；對(duì)腎功能較差者可應(yīng)用；常用量每日30－90mg，分2－3次服用。格列喹酮(Gliquidone,糖適平)第三代代磺脲類〔Glimepiride,亞莫利〕與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快同時(shí)促進(jìn)第一相和第二相的胰島素分泌。通過擬胰島素作用改善胰島素抵抗。血漿半衰期9小時(shí)，每日用藥一次即可臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg,FBG,PBG,HbA1C皆明顯改善僅有輕度低血糖反響

磺脲類劑量范圍(mg)作用時(shí)間(h)服藥次數(shù)適用格列本脲1.25-1520-241-2現(xiàn)已少用格列齊特80-24010-151-2老年人格列齊特緩釋片0.3-0.6241緩和、方便格列吡嗪2.5-306-122-3餐后高血糖格列吡嗪緩釋片5-20241緩和、方便格列喹酮30-18082-3輕中度腎損害格列美脲1-4241緩和、方便磺脲類藥物種類

噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反響而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病羅格列酮4-8mg/d每日一次，早餐前服吡咯列酮15-45mg/d每日一次，早餐前服不良反響:體重增加、水腫、貧血增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)本卷須知：監(jiān)測(cè)肝功能－糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理伏格列波糖葡萄糖淀粉酶寡糖或雙糖多糖阿卡波糖單糖雙糖酶－－－－－α-糖苷酶抑制劑主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%阿卡波糖75-300mg/d每日三次，進(jìn)餐時(shí)服伏格列波糖0.6-1.2mg/d每日三次，進(jìn)餐時(shí)服其他作用：防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反響:胃腸道反響格列奈類藥物主要藥物：瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)：刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%瑞格列奈0.5-4mg/d每日三次，餐前15分鐘服那格列奈60-360mg/d每日三次，餐前15分鐘服2型糖尿病，輕中度腎功能不全仍可使用，不適于與磺脲類藥物合用不良反響:可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕

文獻(xiàn)提示：那格列奈〔唐力〕治療肥胖的2型糖尿病患者時(shí)并不增加胰島素的分泌總量，而是通過恢復(fù)正常胰島素分泌模式降低血糖

因此嚴(yán)格的藥代動(dòng)力學(xué)角度區(qū)分：那格列奈不是胰島素促泌劑而是胰島素分泌模式調(diào)節(jié)劑

二肽基肽酶Ⅳ〔Dpp-IV〕抑制劑

(Dipeptidylpeptidase-4inhibitors)：DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1〔glucagon-likepeptide-1〕在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV抑制劑可降低HbA1c0.5%-1.0%。DPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。目前在我國(guó)上市的西格列汀Sitagliptin在有腎功能不全的患者中使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量。腸促胰素類胰島素促泌劑（磺脲及格列奈類）葡萄糖依賴性調(diào)節(jié)胰島素分泌GLP-1與受體結(jié)合后，依賴葡萄糖產(chǎn)生的ATP轉(zhuǎn)化為cAMP途徑，增加細(xì)胞內(nèi)的鈣(Ca2+)，促進(jìn)囊泡釋放胰島素。只在高血糖時(shí)，促胰島素分泌非葡萄糖依賴性刺激胰島素分泌SU與SUR1結(jié)合后，導(dǎo)致Kir6.2關(guān)閉，使細(xì)胞膜去極化，鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)胰島素釋放。與葡萄糖無交叉點(diǎn)

不論血糖高低，促胰島素分泌有別于胰島素促泌劑的機(jī)制FarretA,etal.FundamClinPharmacol.2005;19(6):647-56.

釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2021;25(10):2507–2514.西格列汀(捷諾維)24小時(shí)抑制DPP-4酶

延長(zhǎng)內(nèi)源性GLP-1活性數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性24小時(shí)活性GLP-1和GIPDPP-Ⅳ抑制劑的聯(lián)用問題維格列汀與二甲雙胍聯(lián)合:進(jìn)一步顯著降低HbA1c，降糖同時(shí)改善胃腸道耐受性?；请孱惣佑镁S格列汀:顯著降低HbA1c，降低低血糖發(fā)生率。胰島素加用維格列?。哼M(jìn)一步顯著降低HbA1c，降低低血糖發(fā)生率。吡咯列酮加用維格列汀:顯著降低HbA1c，降低水腫發(fā)生率。良好的療效和平安性。GLP-1受體沖動(dòng)劑通過沖動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體沖動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。國(guó)內(nèi)上市的為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體沖動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%?？梢詥为?dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體沖動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。常見胃腸道不良反響，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少?？诜堤撬幬锏膽?yīng)用與血糖濃度血糖時(shí)，采用胰島素治療，高血糖控制后，改用口服降糖藥；血糖<14mmol/L時(shí)，應(yīng)用口服降糖藥。口服降糖藥物的使用原那么：個(gè)體化原那么

①根據(jù)降糖藥物的作用特點(diǎn)選擇用藥，如作用機(jī)理、作用強(qiáng)弱、體內(nèi)的作用方式、時(shí)間和去除途徑②根據(jù)病人的情況特點(diǎn)選擇用藥，如病人年齡、胖瘦、病程、血糖上下、伴隨疾病、肝腎功能和既往用藥情況選擇③劑量從小到大(一般情況)逐漸增加到合理劑量④一類藥物控制不滿意，可加另一類，同一類藥物不要合用⑤一旦選用適合，不要隨意更換⑥不要隨意停藥口服降糖藥物的應(yīng)用原那么肥胖患者：可選用雙胍類及α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類非肥胖患者：可首選促胰島素分泌的藥物如果使用一種藥物血糖控制不滿意，可以聯(lián)合使用另一類藥物對(duì)于65歲以上的老年人，在使用半衰期長(zhǎng)的口服降糖藥時(shí)，應(yīng)注意低血糖的發(fā)生2型糖尿病:逐步進(jìn)展的疾病

隨著病情進(jìn)展,

大多數(shù)糖尿病患者需要接受胰島素治療

胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、病癥和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式餐時(shí)胰島素+根底胰島素胰島素治療適應(yīng)證〔1〕1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等〕胰島素治療的適應(yīng)證〔2〕對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者〔FPG＞，HbA1c＞7.0%〕口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者〔2)，考慮使用胰島素治療胰島素治療

胰島素的起始治療

胰島素的強(qiáng)化治療

口服藥物聯(lián)合胰島素簡(jiǎn)化胰島素治療方案改善血糖控制水平提高患者對(duì)治療的接受程度和依從性方便治療降低外源性胰島素劑量減少體重增加的幅度OHA與胰島素聯(lián)合治療的協(xié)同或補(bǔ)充作用磺脲類及苯甲酸衍生物〔胰島素分泌沖動(dòng)劑〕：增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強(qiáng)飲食介導(dǎo)的胰島素釋放二甲雙胍〔Metformin〕：在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出噻唑烷二酮〔胰島素增敏劑〕：在外周組織增強(qiáng)胰島素的作用并且增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取-糖苷酶抑制劑：延緩餐后葡萄糖的吸收胰島素結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰島素分泌和代謝根底分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(shí)(血糖＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素的5倍正常人的胰島素分泌模式8006am時(shí)間

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對(duì)照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)1型糖尿病患者根底胰島素生理性的胰島素分泌模式與血糖的關(guān)系血清胰島素(mU/L)小時(shí)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐時(shí)胰島素血糖水平25010070血漿葡萄糖(mg/dL)根底和餐時(shí)胰島素的概念根底胰島素維持兩餐間和夜間血糖在一個(gè)生理性范圍水平幾乎保持不變?nèi)焖杩偭康?0%餐時(shí)胰島素控制餐后高血糖1小時(shí)出現(xiàn)胰島素鋒利峰值每餐劑量占全天總量的10%to20%胰島素替代治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的需要選擇不同作用特點(diǎn)的胰島素6-20控制餐后高血糖的重要性UKPDS證實(shí)：長(zhǎng)期有效控制餐后高血糖，能顯著減低糖尿病并發(fā)癥，特別是心血管疾病的危險(xiǎn)性。2021年IDF指南：餐后高血糖是大血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，餐后高血糖必須治療。胰島素早相分泌的定義第一時(shí)相胰島素分泌早時(shí)相胰島素分泌靜脈注射葡萄糖3-5min達(dá)峰,持續(xù)10min口服葡萄糖30min-45min達(dá)峰,持續(xù)2hAndreaCaumoandLivioLuzi.AmJPhysiolEndocrinolMetab2004;287:371-385.S.DelPrato.Diabetologia2003;46suppl1:M2-M8.時(shí)間〔分〕胰島素濃度(pmol/l)400350300250200150100500060120180240300早時(shí)相3002001000020406080第一時(shí)相胰島素濃度(pmol/l)時(shí)間〔分〕從正常糖耐量到糖尿病--早相分泌受損越來越嚴(yán)重231名日本人，按照糖耐量分為NGT(N=89)、IGT(N=94)、IPH(N=48)。進(jìn)行OGTT試驗(yàn)測(cè)定胰島素分泌指數(shù)、HOMAIR評(píng)價(jià)早相胰島素分泌與胰島素抵抗?fàn)顩r。IGT與IPH組早相胰島素分泌受損，且經(jīng)多元回歸后證實(shí)與其餐后2小時(shí)血糖獨(dú)立相關(guān)NGT正常糖耐量，IGT糖耐量異常，IPH單純餐后高血糖型2型糖尿病**P<0.01,***P<0.001vs.NGTSuzukiH,etal.DiabetesCare2003;26:1211-1215.500NGTIGTIPH*****ABInsulinogenieIndex(pmol/mmol)20NGTIGTIPH***HOMA-IR(pmol/mmol)***181名參加FinnishDiabetesPreventionStudy亞組的IGT患者，19名進(jìn)展為T2DM，按照不同調(diào)整方式進(jìn)行回歸分析，屢次取血靜脈糖耐量試驗(yàn)中Si與DM發(fā)病無顯著相關(guān)，而AIR與DM發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。LaaksonenDE,etal.Annalsofmedicine2021;40:303-311.早相分泌受損與2型糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)模型1:根據(jù)年齡、性別和隨機(jī)分組進(jìn)行校正.AIR=急性胰島素反響;DI=處置指數(shù);SI=胰島素敏感性指數(shù)siAIRDI〔〕〔〕〔〕012正相關(guān)負(fù)相關(guān)模型1partialr早時(shí)相胰島素分泌受損，導(dǎo)致晚時(shí)相的高胰島素血癥Thelatehyperinsulinemiamaybetheconsequenceofaninadequateearlybeta-cellresponseratherthanofinsulinresistancetheimpairmentoftheearlyinsulinresponsecontributestopostprandialhyperglycemia.Thismaintainstheβ-cellunderaconditionofprolongedstimulation,whicheventuallyleadstolate-phasehyperinsulinemia.早時(shí)相胰島素分泌受損導(dǎo)致的持續(xù)的高血糖，對(duì)β細(xì)胞形成持續(xù)的刺激，導(dǎo)致晚時(shí)相的高胰島素血癥。晚時(shí)相高胰島素血癥可能是對(duì)β細(xì)胞早期胰島素分泌不足所致,而并非胰島素抵抗。MitrakouAetal.NEnglJMed1992,326:22-9.ScheenAJetal.AnnEndocrinol(Paris)2004;65,1,29-36.對(duì)2型糖尿病病理變化的再認(rèn)識(shí)βIR胰島素抵抗胰島素分泌缺乏T2DM第一時(shí)相〔早時(shí)相〕胰島素分泌缺陷在胰島素抵抗的根底上，第一時(shí)相/早時(shí)相胰島素分泌缺陷可能決定了IGT向T2DM的進(jìn)展。+針對(duì)早相分泌受損的治療是對(duì)癥也是對(duì)因降低餐后高血糖及餐后血糖波動(dòng)抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生促進(jìn)肝臟、肌肉，脂肪組織對(duì)葡萄糖的快速攝取抑制脂解，減少游離脂肪酸濃度抑制急性高糖導(dǎo)致的細(xì)胞炎癥因子高表達(dá)恢復(fù)或模擬早相胰島素分泌消除餐后高血糖對(duì)β細(xì)胞的持續(xù)刺激，減輕β細(xì)胞負(fù)荷對(duì)癥治療對(duì)因治療那格列奈聯(lián)合甘精胰島素與預(yù)混胰島素治療相比療效相似，低血糖發(fā)生率低袁放,等.中國(guó)新藥與臨床雜志2006;25:917-919.那格列奈與甘精胰島素聯(lián)合治療研究4w12w*入組前應(yīng)用雙胍類藥物治療者在研究中不停藥那格列奈〔60mgTid餐前〕+甘精胰島素QN撫慰劑〔Tid餐前〕+甘精胰島素QN入睡前注射甘精胰島素DashoraUK,etal.DiabeticMedicine2007;24:344-349.單中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照、平行組設(shè)計(jì)55名T2DM患者，應(yīng)用預(yù)混或NPH胰島素治療HbA1c6.1-10.0%，換用甘精胰島素治療4周后，分別加用那格列奈(60-180mgTID)或撫慰劑治療12周那格列奈聯(lián)合甘精胰島素

患者自我監(jiān)測(cè)血糖水平顯著降低DashoraUK,etal.DiabeticMedicine2007;24:344-349.與撫慰劑組比P<0.05****那格列奈聯(lián)合甘精胰島素組HbA1c下降0.43%，但是在兩組之間沒有明顯差異。那格列奈聯(lián)合甘精胰島素不顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)及體重DashoraUK,etal.DiabeticMedicine2007;24:344-349.**P<0.05那格列奈vs撫慰劑確診低血糖:病癥伴1914007805101520NateglinidePlacebo低血糖發(fā)生率(%)確診低血糖病癥性低血糖嚴(yán)重低血糖那格列奈組確診低血糖發(fā)生率為8%，撫慰劑組為7%，差異未到達(dá)統(tǒng)計(jì)顯著性；無嚴(yán)重低血糖與撫慰劑組相比，那格列奈組體重增加，均未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性藥用胰島素種類〔一〕動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素〔二〕人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 預(yù)混人胰島素〔三〕胰島素類似物速效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素:Actrapid中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類似物:Detemir，Glargin胰島素按作用時(shí)間分類胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）諾和銳10~15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）速秀霖10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3~4h8~10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)來得時(shí)、長(zhǎng)秀霖Detemir胰島素2~3h無峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）諾和靈30R預(yù)混胰島素（HI50R）諾和靈50R0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)諾和銳3010~20min1-4h14~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R)優(yōu)泌樂2515min1.5～3h16~24h胰島素類似物目前短效胰島素治療的問題：皮下注射起效時(shí)間慢作用時(shí)間長(zhǎng)早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差臨床需要起效更快的胰島素制劑——速效胰島素類似物人胰島素制劑的缺乏

短效胰島素——作用時(shí)間與生理性胰島素分泌曲線不匹配5004003000100200血漿胰島素濃度〔pmol/L〕10234時(shí)間〔小時(shí)〕生理性胰島素分泌曲線短效人胰島素作用曲線速效胰島素類似物目前藥用的胰島素均為含鋅的六聚體，吸收和代謝比單體胰島素慢胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術(shù),將該位置氨基酸進(jìn)行替換替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性---與鋅離子的親和力較低,吸收快,代謝快，作用時(shí)間短A1B12130肉豆蔻酸賴氨酸detemirA1B1213028272728lisproA1B12130天門冬氨酸脯氨酸aspartA1B12130精氨酸甘氨酸glargin32天門冬氨酸基因合成的人胰島素類似物門冬胰島素〔諾和銳〕賴脯胰島素〔速秀霖，優(yōu)泌樂〕甘精胰島素〔長(zhǎng)秀霖，來得時(shí)〕速效胰島素長(zhǎng)效胰島素地特胰島素〔諾和平〕速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好的降低HbA1c的效果低血糖發(fā)生較少更靈活的生活方式，可餐前或餐后立即注射在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效諾和銳與中性可溶性人胰島素比照:諾和銳中性可溶性人胰島素起效時(shí)間10-20分鐘30分鐘達(dá)峰時(shí)間40分鐘1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間3-5小時(shí)8小時(shí)預(yù)混速效胰島素類似物將速效胰島素類似物與精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物預(yù)混，分別補(bǔ)充餐后胰島素和根底胰島素保持速效胰島素類似物起效快的特點(diǎn)，補(bǔ)充糖尿病患者早期相胰島素缺乏，有效控制餐后血糖提供平穩(wěn)的根底胰島素補(bǔ)充預(yù)混速效胰島素類似物——諾和銳30含30%門冬胰島素，70%精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素作為30R的替代產(chǎn)品，保持減少注射次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，更好的控制餐后血糖，減少低血糖的危險(xiǎn)適合于大多數(shù)2型糖尿病患者

門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖諾和銳30精蛋白門冬胰島素結(jié)晶提供根底胰島素水平

更接近生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素精蛋白結(jié)晶門冬胰島素諾和銳30目前中效人胰島素的缺乏以結(jié)晶態(tài)存在，注射前需要混勻皮下也是晶體狀態(tài)，溶解吸收不穩(wěn)定有明顯的作用頂峰，易于造成夜間低血糖理想的根底胰島素補(bǔ)充應(yīng)該是可溶性制劑，吸收穩(wěn)定，藥代動(dòng)力學(xué)曲線平緩無峰——長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物——甘精胰島素甘精胰島素能夠?qū)⒖崭寡墙档酶停３指€(wěn)定的餐前血糖水平，為控制好餐后血糖提供了良好的前提甘精胰島素每日一次皮下注射，對(duì)于穩(wěn)定全天血糖和減少夜間低血糖發(fā)生的作用優(yōu)于NPH甘精胰島素是一種理想的根底胰島素制劑甘精胰島素緩慢釋放的機(jī)制酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時(shí)間持久

澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M長(zhǎng)效胰島素類似物 Detemir可與血液循環(huán)中的白蛋白結(jié)合,循環(huán)于血液中,并可與細(xì)胞胰島素受體結(jié)合,同時(shí)脫離白蛋白。上述Detemir-白蛋白復(fù)合物延長(zhǎng)了胰島素半衰期。臨床多用于睡前注射，控制根底血糖，而不易引起低血糖地特胰島素1天1次注射與甘精胰島素具有

相似全天血糖譜胰島素注射甘精胰島素諾和平?血糖〔mg/dl〕KingA.Diabetes,ObesityandMetabolism,11,2021,69–71平均劑量：地特胰島素，天；甘精胰島素，天隨機(jī)、交叉、雙盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS測(cè)定全天血糖譜一天一次的地特胰島素注射:在相似劑量下與甘精胰島素到達(dá)相似血糖控制變異性更低，有效降糖的同時(shí)顯著減少低血糖顯著減少患者體重增加與IGF-1受體親和力低，分子平安性高地特胰島素具有合理解決胰島素治療障礙的優(yōu)勢(shì)胰島素及其類似物作用時(shí)間胰島素治療的不良反響低血糖反響水腫〔4-6周〕眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥胰島素治療期間體重增加的30%是由于非脂肪組織體重指數(shù)(LeanBodyMass)增加所造成的胰島素治療引起的體重增加不是持續(xù)的，在開始的體重增加后，就會(huì)進(jìn)入一個(gè)體重恒定期胰島素治療引起的體重增加有可能反映了在胰島素治療開始之前，代謝失衡期間的體重喪失得到了恢復(fù)非肥胖患者中，胰島素治療期間的體重增加水平與血糖控制改善程度之間存在著顯著的相關(guān)關(guān)系胰島素治療與體重改變胰島素注射裝置胰島素注射筆〔胰島素筆或者特充裝置〕胰島素注射器胰島素泵注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位每小時(shí)均值皮下注射后的時(shí)間〔小時(shí)〕= 觀察期終點(diǎn)葡萄糖利用率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.甘精胰島素

提供24小時(shí)無峰值的根底胰島素30012345602010甘精胰島素(n=20)NPH胰島素(n=20)OnePill,0neInjection

一針一藥——理想方便的治療方案甘精胰島素〔長(zhǎng)秀霖〕+口服藥的一針一藥方案比一天兩次預(yù)混胰島素，能夠更好的降低血糖，低血糖反響更少。新診斷的T2DM患者：根據(jù)治療前所測(cè)空腹血糖毫摩爾值1:1換算〔如FBG=15mmol/L，那么長(zhǎng)秀霖?用15U〕以前的治療方案：30R，2次/天：早24U、晚26U替換為長(zhǎng)秀霖?后：1次/天，～28U計(jì)算方法：〔24U+26U〕×70%×70％～80％＝～28U預(yù)混全天用量預(yù)混中NPH全天用量NPH一天兩次，取全天量×70%～80%根底胰島素治療劑量換算例如根底胰島素劑量調(diào)整方案*當(dāng)出現(xiàn)低血糖病癥或血糖≤時(shí)，需酌情減少劑量空腹血糖值（mmol/L）空腹血糖值（mg/dL）需增加的長(zhǎng)秀霖劑量（U/天）4.0~5.672~10005.6~6.7100~12026.7~7.8120~14047.8~10.0140~1806≥10.0≥1808多種治療方案確保臨床平安達(dá)標(biāo)長(zhǎng)秀霖〔甘精胰島素〕單藥方案一針一藥方案長(zhǎng)秀霖〔甘精胰島素〕聯(lián)合賴脯胰島素2型早期2型中期1型和2型晚期飲食、運(yùn)動(dòng)控制+長(zhǎng)秀霖?長(zhǎng)秀霖?（甘精胰島素）＋OADs長(zhǎng)秀霖?（甘精胰島素）＋賴脯胰島素（Lispro）HbA1c<7%根底胰島素治療能有效降低空腹血糖水平。長(zhǎng)效人胰島素類似物能較好模擬生理性根底胰島素分泌模式，是較理想的根底胰島素。沒有確鑿循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示在血糖控制、β細(xì)胞保護(hù)和大血管保護(hù)等方面,磺脲類和胰島素增敏劑比根底胰島素更優(yōu)越。因新的長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素較中效胰島素NPH導(dǎo)致低血糖的副作用明顯減少,在許多糖尿病患者中,在沒有明顯低血糖發(fā)生的前提下可以使空腹血糖實(shí)現(xiàn)正?；?胰島素的強(qiáng)大降糖作用就可以得到更好發(fā)揮。療的評(píng)價(jià)是“最有效〞。根底胰島素治療評(píng)價(jià)確診糖尿病生活方式干預(yù)+二甲雙胍HbA1C≥7%加用基礎(chǔ)胰島素——最有效加用格列酮類——無低血糖加用磺脲類——最便宜A1C≥7%強(qiáng)化胰島素治療加用基礎(chǔ)胰島素加用磺脲類強(qiáng)化胰島素治療+二甲雙胍+/-格列酮類加用格列酮類是否A1C≥7%A1C≥7%否否否是是是A1C≥7%否是A1C≥7%否是加用基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素治療2006年ADA/EASD關(guān)于2型糖尿病治療流程的共識(shí)NathanDM,etal.DiabetesCare2006;29:1963–1972NathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–17212021ADA&EASD糖尿病管理共識(shí)細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能(%)AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258020406080100--12--10--8--6--4--20246診斷后年數(shù)UKPDS2型糖尿病胰島素治療新觀念胰島素治療不再被認(rèn)為是長(zhǎng)期口服藥物聯(lián)合治療失敗后的最終手段，而是為了到達(dá)血糖控制目標(biāo)而宜早期應(yīng)用的治療方法。短期胰島素強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖和顯著改善胰島細(xì)胞功能的作用。保護(hù)胰島細(xì)胞功能細(xì)胞功能進(jìn)行性消退的實(shí)質(zhì)目前尚不清楚，認(rèn)為是在遺傳的根底上，與持續(xù)存在的胰島素抵抗、糖毒性和脂毒性對(duì)胰島細(xì)胞功能的不斷損傷有關(guān)，其中高血糖毒性為最主要因素。在糖尿病早期，細(xì)胞功能損傷是可逆的，因此要保護(hù)細(xì)胞功能、延緩細(xì)胞的衰竭就必須盡早給予嚴(yán)格血糖控制。“休息療法〞采取抑制細(xì)胞功能分泌或減少細(xì)胞壓力的手段使細(xì)胞休息，從而促使細(xì)胞的功能恢復(fù)以到達(dá)延緩糖尿病自然病程的進(jìn)展和穩(wěn)定糖尿病病情的作用。強(qiáng)制性細(xì)胞休息二氮嗪及其類似物〔細(xì)胞KATP開放劑〕抑制細(xì)胞分泌減少細(xì)胞負(fù)擔(dān)和降低葡萄糖毒性使細(xì)胞休息胰島素增敏劑胰島素和口服降糖藥Ilkova(DiabetesCare1997,20:1353-56)Ilkova首先將CSII用于新診斷的2型糖尿病13例新診斷2型糖尿病，飲食運(yùn)動(dòng)治療3－6周無效FPG12.1±1.0mmol/L,2hPG16.9±1.8mmol/L,CSII強(qiáng)化治療2周后繼續(xù)飲食運(yùn)動(dòng)的治療。血糖控制時(shí)間：12/13例天血糖穩(wěn)定時(shí)間：9/13例44周結(jié)論：新診斷2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療，可獲得較長(zhǎng)的非藥物治療的血糖穩(wěn)定期。結(jié)論：對(duì)伴有明顯高血糖的2型糖尿病患者，短期胰島素強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖和顯著改善胰島細(xì)胞功能的作用?！舶ǔ踉\患者及長(zhǎng)期病患者〕新診斷2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療，可顯著恢復(fù)第一時(shí)相胰島素自然分泌，使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程的更早期階段，局部患者僅通過飲食控制就可獲得良好血糖控制。胰島素的起始治療〔2021年指南〕1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的根底上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始參加胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白〔HbA1c〕仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開始啟動(dòng)胰島素治療?？诜堤撬幙梢员４鎯H使用根底胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑對(duì)新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中〔包括新診斷的2型糖尿病患者〕，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療〔中國(guó)T2DM2021年指南〕常用胰島素起始治療方法每日一次中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素〔類似物〕+1次短效胰島素〔類似物〕〔最大一餐前〕長(zhǎng)效胰島素〔類似物〕+2次短效胰島素〔類似物〕〔早餐及晚餐前〕每日一次預(yù)混胰島素〔類似物〕〔最大一餐前〕每日二次預(yù)混胰島素〔類似物〕〔早餐及晚餐前〕ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.

AACEClinicalPracticeGuidelineEndocrinePractice13(Suppl1),May/June2007胰島素的起始治療中根底胰島素的使用根底胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素是口服藥物失效時(shí)OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射起始劑量約為0.2單位/公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天屢次注射〔中國(guó)T2DM2021年指南〕(5.6mmol/L)預(yù)混胰島素的使用使用對(duì)象：在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的根底上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)〔中國(guó)T2DM2021年指南〕如何使用預(yù)混胰島素？早餐前2/3日劑量左右，30R多用：70％NPH覆蓋白天晚餐前1/3日劑量左右30R或50R(注意NPH量)R:以餐后血糖上下調(diào)整NPH：以空腹和下餐前血糖調(diào)整每日2次預(yù)混胰島素注射往往對(duì)午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐時(shí)服用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑。

空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R通常早餐前劑量為全天總量的2/3，晚餐前劑量為全天總量的1/3調(diào)整胰島素的依據(jù)：空腹、早餐后2小時(shí)血糖，晚餐前、晚餐后2小時(shí)或睡前血糖胰島素的強(qiáng)化治療使用對(duì)象：在根底胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳在預(yù)混胰島素治療的根底上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：1、餐時(shí)+根底胰島素2、三次胰島素預(yù)混類似物根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)〔中國(guó)T2DM2021年指南〕持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于屢次皮下注射可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的根底輸注量和餐前追加劑量。適用于：1型糖尿病糖尿病合并妊娠需要使用胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)圍手術(shù)期、感染等情況下伴有明顯高血糖時(shí)胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量根底量餐前量每小時(shí)根底量早中晚×80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于根底率。六段法起始根底量根據(jù)胰島素總量計(jì)算 起始根底量＝一日總量×50％根據(jù)體重計(jì)算 起始根底量＝體重注意：1〕一般個(gè)人用戶從單一根底率開始，將根底率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)根底率。2〕臨床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。2021指南對(duì)胰島