高血糖危象匯總

2023/1/12

高血糖危象北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科郭楊2023/1/12病史男性，55歲，因“意識(shí)不清2小時(shí)〞入院2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力和納差，自行停用胰島素治療，于2021年8月19日晚8點(diǎn)左右被家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，由120送入我院急診科既往史：1型糖尿病26年，平時(shí)應(yīng)用胰島素不規(guī)律，對(duì)胰島素治療敏感，易發(fā)生低血糖2023/1/12入院查體T36.7℃P115次/分R20次/分BP107/53mmHg昏睡，深大呼吸，頸軟，皮膚枯燥雙肺可聞及濕啰音，HR115次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛雙下肢輕度可凹性水腫，雙巴氏征陰性床旁檢測(cè)快速血糖HiPH6.99PaO298mmHgPCO218mmHgHCO3-3.4mmol/LLAC10.2mmol/LK+9.5mmol/LGLU＞27.8mmol/LNa+114mmol/L2023/1/1222:13K+9.5mmol/L2023/1/1222:13K+9.5mmol/L診斷糖尿病高血糖危象HyperglycemicCrises糖尿病酮癥酸中毒Diabeticketoacidosis〔DKA〕高滲性高血糖狀態(tài)Hyperosmolarhyperglycemicstate〔HHS〕2023/1/12入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖鈣10ml總量1266ml06.993.410.2＞27.89.5114入院1小時(shí)2023/1/12入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖鈣10ml總量1266ml06.993.410.2＞27.89.51148-200:00(2h)0.9%NaCL1000mlRI9u/h總量2272ml07.095.810.8＞27.86.6123入院2小時(shí)2023/1/12入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖鈣10ml總量1266ml06.993.410.2＞27.89.51148-200:00(2h)0.9%NaCL500mlRI9u/h總量1772ml07.095.810.8＞27.86.61231:00(3h)0.9%NaCL500ml滅菌注射用水350ml5%NaHCO3150mlRI9u/h總量2781ml600＞27.8入院3小時(shí)2023/1/128-20入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI18u/h9007.3013.89.6＞27.83.71323:00--6:45RI28u/h＞27.8入院4小時(shí)2023/1/128-20入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI18u/h9007.3013.89.6＞27.83.71323:00--6:45RI28u/h＞27.86:45-8:00RI3u/h16.08:00(10h)0.9%NaCL2250ml15%KCL40mlRI3u/h(6:45-8)總量550015007.4332.58.716.03.014313:00(15h)5%GNS500ml15%KCL10mlRI3u/h(8-9)RI1.5u/h(9-12:00)總量617020007.4534.81.18.54.1141入院15小時(shí)K+Na+CL-HCO3-/CO2-CPGLUBUNCr滲透壓AG8-19(22:10)8.65118.473.73.280.3716.9209351.3741.58-20(4:13)2.89141.796.119.244.4514.65190348.2826.48-20(16:34)4.75142.8104.025.620.0611.26138326.4213.28-21(8:32)6.28138.198.611.437.5412.39138338.6928.18-21(16:53)4.32139103.119.48-22(2:02)3.84140.6104.420.814.567.36106310.815.48-22(16:12)3.11143.1107.521.57.496.3393306.2414.18-23(14:14)3.97141.7102.427.8生化2023/1/12尿常規(guī)GLUKETPHPRO8-19（23:14）≥551.55.0微量8-21（7:01）≥55≥7.85.50.38-21（13:56）283.96.01.08-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）≥55≥7.85.50.38-22（12:54）≥55≥7.86.0微量2023/1/122023/1/12診斷糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕：血酮體增高糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)〔HHS〕：高血糖更突出脫水較重，可伴意識(shí)狀態(tài)的改變無(wú)明顯酸中毒表現(xiàn)無(wú)明顯酮體生成2023/1/12治療策略補(bǔ)液治療胰島素治療補(bǔ)鉀治療碳酸氫鹽治療目標(biāo)——5個(gè)平衡容量平衡血糖平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡酸堿平衡問(wèn)題:鈉是否升高過(guò)快？血鈉2023/1/12低鈉血癥控制低鈉血癥的糾正速度每小時(shí)血鈉上升1～2mmol/L24小時(shí)血鈉上升不大于10mmol/L血鈉糾正速度過(guò)快可引起腦橋中央髓鞘溶解癥或腦脫髓鞘病變校正血清鈉糖尿病高血糖危象時(shí)，低鈉假象血糖高于5.55mmol/L〔100mg/dl〕時(shí)每升高5.55mmol/L，校正血鈉應(yīng)為測(cè)量血鈉增加1.6mmol/L2023/1/12實(shí)際計(jì)算本例患者校正后的血鈉：118＋1.6×13.6=139.76mmol/L本例患者的血糖：80.37mmol/L(高于血糖5.5mmol/L以上約13.6倍)2023/1/12靜脈輸液確定脫水程度重度脫水心源性休克輕度脫水0.9%NaCl(1L/hr)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)/升壓藥評(píng)估校正后的血鈉血鈉高血鈉正常血鈉低0.45%NaCl(250～500ml/hr)根據(jù)脫水狀態(tài)0.9%NaCl(250～500ml/hr)根據(jù)脫水狀態(tài)當(dāng)血糖降至11.1mmol/L*(DKA)或16.7mmol/L(HHS)，改用5%葡萄糖和0.45%NaCl(150～250ml/hr)備注：*1mmol/L血糖=18mg/dl2023/1/12患者的滲透壓2〔Na++K+〕+BUN+GLu=351.37mOsm/L校正鈉以后滲透壓375.57mOsm/L2023/1/12鑒別診斷血漿滲透壓水平和意識(shí)狀態(tài)改變呈正線(xiàn)性相關(guān)意識(shí)模糊或昏迷不伴血漿滲透壓升高〔≥320mOsm/kg〕需考慮其他原因2023/1/12問(wèn)題：血糖下降過(guò)慢？血糖和胰島素時(shí)間〔h〕Hi2023/1/12血糖過(guò)高檢測(cè)——稀釋法取血液1ml，以生理鹽水稀釋至2ml，取混勻后的血液檢測(cè)，再將測(cè)量乘2復(fù)原此法檢測(cè)的血糖值略高于生化法，但呈顯著正相關(guān)不同血糖檢測(cè)方法的研究.護(hù)理學(xué)雜志.2003年8月18卷8期2023/1/12胰島素靜脈注射靜脈注射

〔DKA和HHS〕〔DKA和HHS〕0.1U/kg靜推0.1U/kg·hr持續(xù)靜注如果第1小時(shí)血糖下降小于10%，給予胰島素0.14U/kg靜推，然后持續(xù)胰島素靜注0.14U/kg·hr持續(xù)靜注DKAHHS當(dāng)血糖降至11.1mmol/L,胰島素減至0.02～0.05U/kg·hr，或每2小時(shí)給予速效皮下注射胰島素0.1U/kg，維持血糖在8.3～11.1mmol/L，直至DKA緩解當(dāng)血糖降至16.7mmol/L,胰島素減至0.02～0.05U/kg·hr。保持血糖在11.1～16.7mmol/L，直至患者神志清楚每2～4小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，BUN，靜脈血?dú)?，肌酐和血糖，直至各?xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。在DKA或HHS緩解，患者可以進(jìn)食后，開(kāi)始皮下注射胰島素。從靜脈注射改為皮下注射，在開(kāi)始皮下注射后應(yīng)繼續(xù)給予靜脈注射1～2小時(shí)，以保證適當(dāng)?shù)难獫{胰島素水平。對(duì)于首次應(yīng)用胰島素治療的患者，起始每天給予0.5～0.8U/kg，然后按需調(diào)整胰島素劑量。查找誘因。2023/1/12問(wèn)題：尿酮體越治越多？尿酮體2023/1/12尿常規(guī)GLUKETPHPRO8-19（23:14）≥551.55.0微量8-21（7:01）≥55≥7.85.50.38-21（13:56）283.96.01.08-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）≥55≥7.85.50.38-22（12:54）≥55≥7.86.0微量酮體轉(zhuǎn)化Β羥丁酸〔酸性最強(qiáng)，占70%〕乙酰乙酸〔占20%〕丙酮〔中性占10%〕2023/1/12酮體：乙酰乙酸，β-羥丁酸，丙酮實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)尿酮體：乙酰乙酸主要酮體是β-羥丁酸，占70%左右尿酮體不能反映酮癥的輕重血酮體β-羥丁酸水平更能反映酮癥程度2023/1/12問(wèn)題：怎樣補(bǔ)堿？PH和HCO3-5%NaHCO3

250ml滅菌注射用水350ml5%NaHCO3150ml2023/1/12碳酸氫鹽臨床研究(1)無(wú)有益或有害的結(jié)果2023/1/12碳酸氫鹽臨床研究(2)對(duì)心腦功能改善無(wú)益；不能加快高血糖及酮癥酸中毒的恢復(fù)2023/1/12碳酸氫鹽的副作用低鉀血癥降低組織氧利用腦水腫反常性中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒2023/1/12碳酸氫鈉PH≥6.9PH＜6.9不用碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉166ml**參加注射用水400ml及15%KCl10ml***靜注2小時(shí)每2小時(shí)重復(fù)給藥直至PH≥7，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀備注：**5%碳酸氫鈉166ml=碳酸氫鈉100mmol***15%KCl10ml=K20mmol問(wèn)題:血鉀波動(dòng)？PH和K5%NaHCO3

250ml滅菌注射用水350ml5%NaHCO3150ml2023/1/12鉀保證腎功能正?！材蛄俊?0ml/hr〕K+＜3.3mmol/LK+＞5.2mmol/L停用胰島素，給予15%KCl10～15ml/hr,直至K+＞3.3mmol/L停止補(bǔ)鉀，但每2小時(shí)復(fù)查血鉀K+＝3.3～5.2mmol/L每升液體參加15%KCl10～15ml，以保持血K+4～5mmol/L2023/1/12補(bǔ)鉀

鉀總量缺乏，輕中度高鉀血癥不少見(jiàn)有尿，血清鉀低于5.2mmol/l開(kāi)始補(bǔ)鉀，20－30mm