外科感染課件

第六節(jié)外科感染★概念

需要外科治療的感染性疾病如：創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染?！财餍禉z查、插管后并發(fā)感染〕多見(jiàn)，約占外科疾病的1/3-1/2分類(lèi)(classification〕(一)按病菌種類(lèi)和病變性質(zhì)分類(lèi)：非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱(chēng)一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specificinfection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。光鏡下的金葡菌電鏡下的金葡菌革蘭氏染色下的鏈球菌大腸桿菌主要寄生于大腸內(nèi)，約占腸道菌中的1%。是一種兩端鈍圓、能運(yùn)動(dòng)、無(wú)芽孢的革蘭氏陰性短桿菌。一種致病力較低但抗藥性強(qiáng)的桿菌。土壤、水、空氣，正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有該菌存在(二)病變進(jìn)展過(guò)程區(qū)分：急性感染〔病程3周以?xún)?nèi)〕慢性感染〔病程超過(guò)2個(gè)月〕亞急性感染〔病程介于前二者之間〕〔三〕按發(fā)生條件條件性感染二重感染醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過(guò)程中所發(fā)生的一切感染〔呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等〕。病因人體的正常菌群變成病菌或外界病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖，同時(shí)人體的抗感染能力有一定的缺陷?！惨弧巢【闹虏∫蛩夭【姓掣揭蜃印⑶v膜或微莢膜

能附著于人體組織細(xì)胞以利入侵；許多病菌有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細(xì)胞的作用而在組織內(nèi)生存繁殖；或在吞噬后抵御殺滅仍能在細(xì)胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷、病變。病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)。侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率在健康個(gè)體，傷口污染的細(xì)菌數(shù)如果超過(guò)105常引起感染，低于此數(shù)量那么較少發(fā)生感染?！捕橙梭w受感染的原因1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損；如開(kāi)放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵；②管道阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎。③局部組織血流障礙或缺血吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；有助于致病菌的生長(zhǎng)，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染。④皮膚黏膜原有某種病變2、全身抗感染能力降低：①?lài)?yán)重?fù)p傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不全、大面積燒傷等②使用腎上腺皮質(zhì)激素、化療、放療③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白細(xì)胞減少④愛(ài)滋病病人高齡老人與嬰幼兒⑤高齡老人與嬰幼兒條件性或時(shí)機(jī)性感染:在人體局部或〔和〕全身的抗感染能力降低的條件下，本來(lái)?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱(chēng)為條件性或時(shí)機(jī)性感染。二重感染或菌群失調(diào)癥：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過(guò)程中，原來(lái)的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱(chēng)為二重感染或菌群交替癥。預(yù)防1.防止微生物污染①認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；②認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)；③堅(jiān)持無(wú)菌術(shù)原那么；④及時(shí)正確處理傷口。2.增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力①改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等。②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)病；糖尿病、尿毒癥、腫瘤化療、皮質(zhì)激素類(lèi)藥物應(yīng)用。③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗〔RVRV〕與注射免疫球蛋白〔RIG〕；④有明確指征時(shí)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。3.切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)－院內(nèi)交叉感染的預(yù)防病理〔一〕非特異性感染：紅、腫、熱、痛！炎癥好轉(zhuǎn)：藥物治療及時(shí)有效，局部死菌、壞死組織得以去除，炎癥消退，感染就可以治愈。局部化膿：病菌繁殖較多，炎癥反響較重，組織細(xì)胞崩解物和滲液可形成膿性物質(zhì)，積聚于創(chuàng)面或組織間，或形成膿腫。需排出膿液方能使感染好轉(zhuǎn)。炎癥擴(kuò)展：病菌毒性大、數(shù)量多或〔和〕宿主抵抗力明顯缺乏，感染迅速擴(kuò)展，病菌可定植于血液出現(xiàn)菌血癥；機(jī)體對(duì)于感染的過(guò)度反響還可引起全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕、膿毒癥。轉(zhuǎn)為慢性感染病菌大局部被消滅，但尚有少量殘存；組織炎癥持續(xù)存在，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少而成纖維細(xì)胞和纖維增加，變?yōu)槁匝装Y。在人體抵抗力減低時(shí)，病菌可再次繁殖，感染可重新急性發(fā)作?！捕程禺愋愿腥荆航Y(jié)核病的局部病變，形成比較獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等。破傷風(fēng)和氣性壞疽都成急性過(guò)程，但兩者的病變完全不同。外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時(shí)，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞。★特異性感染結(jié)核：局部形成浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫

粟粒樣結(jié)核灶★特異性感染破傷風(fēng)：引起肌肉強(qiáng)直，不引起局部炎癥

苦笑表情“苦笑”面容角弓反張★特異性感染氣性壞疽：細(xì)菌毒素使血細(xì)胞肌細(xì)胞崩解，局部水腫、產(chǎn)氣，全身中毒反響。診斷〔一〕臨床檢查1.全身狀況：觀察病人體溫、意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，注意有無(wú)休克和重要器官功能障礙。2.局部表現(xiàn)：紅〔充血-鮮紅；淤血-暗紅〕腫〔滲出，膿腫〕熱〔充血、淤血〕痛〔壓迫、介質(zhì)刺激〕

3.器官-系統(tǒng)功能障礙：病菌毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子也可引起肺、腎、腦、心功能障礙。4.特異性表現(xiàn)：如破傷風(fēng)－肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性黑色膿皰。5.與外科感染有關(guān)的其他病史：如用藥史等?！捕齿o助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC＞12×109或＜4×109或發(fā)現(xiàn)未成熟WBC。CRP、ESR細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2.影像學(xué)檢查：用于深部感染——超聲、X線(xiàn)、CT、MRI治療〔一〕局部治療1．保護(hù)感染部位，局部制動(dòng)，防止受壓，減輕疼痛。2．淺表性急性病變，膿未形成時(shí)可濕敷、熱敷、理療。膿形成后應(yīng)及時(shí)排膿。3．深部病變應(yīng)根據(jù)所在部位、進(jìn)展程度、全身情況直接實(shí)施手術(shù)治療：切除(闌尾炎，膽囊炎等〕切開(kāi)引流〔膿腫、癰、乳腺炎等〕。

〔二〕抗感染藥物的應(yīng)用抗生素滅菌藥物——體表?yè)Q藥用〔三〕改善全身狀況：①控制體溫②維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)代謝③糾正貧血、低蛋白血癥和WBC減少〔輸血、輸液、輸?shù)鞍住尝苤嗅t(yī)中藥治療⑤治療原有病癥〔如糖尿病、腎功能不全等〕⑥假設(shè)并發(fā)膿毒性休克或多器官功能不全綜合征〔MODS〕，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。淺部化膿性感染一、癤〔一〕病因和病理：

癤〔furuncle〕是單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。

感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。

因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征?！捕撑R床表現(xiàn)局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化

觸之稍有波動(dòng)中心處出現(xiàn)黃白色的膿栓

膿栓脫落破潰流膿面癤特別是鼻、上唇及周?chē)^“危險(xiǎn)三角區(qū)〞的癤病癥常較重，病情加劇或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱(chēng)為癤病。與病人的抗感染能力較低〔如有糖尿病〕，或皮膚不潔且常受擦傷相關(guān)?！踩吃\斷：根據(jù)表現(xiàn)交易診斷。有全身反響者應(yīng)作白細(xì)胞或血常規(guī)化驗(yàn)。對(duì)癤病查血糖或尿糖?！菜摹撤乐危罕３制つw清潔，防止表皮受壓。原那么：早期促使炎癥消退，局部化膿時(shí)及早使膿液排出體外，并及時(shí)消除全身不良反響。二、癰〔一〕病因和病理

癰——指多個(gè)相鄰毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。

致病菌以金黃葡萄球菌為主?！捕撑R床表現(xiàn)①病人年齡一般在中年以上，老年居多；局部病人原有糖尿病。

②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部〔俗稱(chēng)“對(duì)口疔〞和“搭背〞〕。

③局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口〞狀。

④全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑?！踩吃\斷：血尿常規(guī)、膿或血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)〔四〕防治：預(yù)防：與癤相同治療：早期使用抗生素切開(kāi)引流、手術(shù)清創(chuàng)三、皮下急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生于人體任何局部?！惨弧巢∫虿±恚褐虏【饕侨苎枣溓蚓?，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限。〔三〕臨床表現(xiàn)1.一般皮下蜂窩織炎2.新生兒皮下壞疽3.老年人皮下壞疽4.頜下急性蜂窩織炎全身性外科感染膿毒癥〔sepsis)：是指具有全身炎癥表現(xiàn),如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱(chēng)。菌血癥(bacteremia)：細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。全身炎性反響綜合癥〔SIRS〕：是機(jī)體失去控制的過(guò)度放大且造成自身?yè)p害的炎癥反響。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。病因細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下。臨床表現(xiàn)起病急、開(kāi)展快、高熱40～41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反響〔惡心嘔吐、腹脹納差〕，呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷為哪一類(lèi)細(xì)菌引起的膿毒癥。血培養(yǎng)〔屢次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)〕、膿液培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。治療原發(fā)感染灶的處理：治療的關(guān)鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導(dǎo)管感染和腸源性感染的防治?？咕幬锏膽?yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。對(duì)真菌性膿毒癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。

支持治療：輸血、輸液等，提高機(jī)體抵抗力。對(duì)癥處理：降溫、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等。臟器功能支持治療。外科應(yīng)用抗菌藥物的原那么

一、適應(yīng)癥

1、并非所有外科感染都需應(yīng)用抗生素

2、預(yù)防性應(yīng)用抗生素

二、藥物的選擇和使用：1、理想方法根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，結(jié)果回報(bào)前“經(jīng)驗(yàn)性用藥〞。2、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。

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