精神病學(xué)心境障礙

精神病學(xué)心境障礙概述定義：由各種原因引起的、以顯著而持久的心情或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病?！镄木痴系K可分為：抑郁障礙〔majordepressivedisorder,MDD〕雙相障礙〔bipolardisorder,BPD〕主要臨床特征以情感高漲或低落為主要的、根本的或原發(fā)的病癥常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變輕重程度不一多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向間歇期精神活動根本正常，局部可有殘留病癥或轉(zhuǎn)為慢性病程。一、流行病學(xué)患病率中國：心境障礙終生患病率0.83%〔1993年〕西方國家：終生患病率一般為20‰～250‰之間性別差異抑郁障礙：患病率女性高于男性1倍以上

分類ICD-10：F30躁狂發(fā)作F31雙相情感障礙F32抑郁發(fā)作F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙F34持續(xù)性心境障礙F38其他心境障礙F39未特定的心境障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素神經(jīng)生化因素神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常腦電生理變化神經(jīng)影響改變心理社會因素二、病因和發(fā)病機(jī)制

〔一〕遺傳因素在情感障礙家系中，發(fā)生疾病的機(jī)率遠(yuǎn)較一般人口高；血緣關(guān)系越近，發(fā)病機(jī)率越高雙生子和寄養(yǎng)子研究顯示,遺傳因素與發(fā)病有密切關(guān)系，其影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素分子遺傳研究結(jié)果不一致，尚無定論二、病因和發(fā)病機(jī)制

〔二〕神經(jīng)生化因素1.5-羥色胺〔5-HT〕假說5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)5-HT功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)2.去甲腎上腺素〔NE〕假說NE功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)NE功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)3.多巴胺〔DA〕假說DA功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)二、病因和發(fā)病機(jī)制

〔三〕神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常下丘腦－垂體－腎上腺軸功能障礙〔HPA〕半數(shù)患者皮質(zhì)醇分泌增加CRH分泌異常下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能障礙(HPT)下丘腦－垂體－生長素軸功能障礙(HPGH)〔四〕腦電生理變化抑郁發(fā)作時(shí)多傾向低α頻率躁狂發(fā)作時(shí)多為高α頻率或出現(xiàn)高幅慢波抑郁發(fā)作患者總睡眠時(shí)間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠〔REM)潛伏期縮短〔與抑郁程度成正相關(guān)。二、病因和發(fā)病機(jī)制〔五〕神經(jīng)影像改變CT：腦室較正常對照組大MRI：額葉和顳葉皮質(zhì)散在高密度影像增多fMRI：左額葉和左顳葉局部血流低灌注PET：左扣帶回前部和額葉背外側(cè)有血流量減少二、病因和發(fā)病機(jī)制

二、病因和發(fā)病機(jī)制

〔六〕心理社會因素生活事件：抑郁發(fā)作前常有突發(fā)生活事件女性患者病前1年生活事件頻度是正常人3倍發(fā)生可能危及生命的事件后6月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍常見負(fù)性生活事件喪偶、離婚、失業(yè)、婚姻不和諧、家庭成員患重病或突然病故等。經(jīng)濟(jì)狀況差、社會階層低下者易患本病三、臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作混合發(fā)作北交大一名女生跳樓自殺〔一〕抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作(depressiveepisode)自覺興趣索然、痛苦難熬、憂心忡忡、郁郁寡歡，有度日如年、生不如死感典型病例：情緒低落有晨重夜輕的節(jié)律改變無望無助無用自殺觀念和行為：有關(guān)死的問題(害怕、擔(dān)憂)→厭世→自殺企圖→自殺行為“擴(kuò)大性自殺〞抑郁發(fā)作(depressiveepisode)思維聯(lián)想速度換慢，反響遲鈍6.意志活動減退〔1〕焦慮莫名其妙地緊張、擔(dān)憂、坐立不安、甚至恐懼〔2〕運(yùn)動性遲滯或激越遲滯：活動減少，動作減慢，激越：緊張，煩躁不安，甚至攻擊行為抑郁發(fā)作(depressiveepisode)睡眠障礙食欲下降、性欲減退精力缺失其他軀體不適：疼痛、軀體不適9.精神病性病癥〔不長期單獨(dú)存在〕罪惡妄想、伴嘲弄性或譴責(zé)性幻聽關(guān)系妄想、被害妄想【病例】某女，32歲，會計(jì)?；颊呤状伟l(fā)病于2003年底,單位領(lǐng)導(dǎo)在總結(jié)會上提出要各個(gè)部門進(jìn)展工作考核，對財(cái)務(wù)工作進(jìn)展審核。當(dāng)晚患者難以入眠。幾天后少言寡語、悶悶不樂、少食少動、自己輕語：我有罪，我不該吃飯，我貪污，該槍斃等。語言緩慢簡單，聲音低頓。入院后經(jīng)治療2個(gè)月后，病癥消失，能正常工作和生活。2005年1月第二次復(fù)發(fā)，無明顯誘因心悶心煩，語言少，語速慢，活動少到整日臥床。給醫(yī)生和同事下跪，稱有罪，夜間不用藥不能入睡，早醒。經(jīng)再次住院治療后病癥消失，自知力恢復(fù)出院。讓我一次唱個(gè)夠！〔二〕躁狂發(fā)作〔ManicEpisode〕典型表現(xiàn)：自我感覺良好、主觀體驗(yàn)特別愉快高漲的情感有一定的感染力。不典型表現(xiàn)：易激惹、憤怒、敵意2.思維奔逸：意念飄忽、“音聯(lián)〞、“意聯(lián)〞。常涉及安康、容貌、能力、地位和財(cái)富等，自我評價(jià)過高，自命非凡，內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。5.睡眠需要減少：時(shí)躁狂發(fā)作特征之一。6.其他病癥：食欲增加、性欲亢進(jìn)、案列周某最近半個(gè)月情緒突然高漲，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，鄰居忍受不了，最后周小姐給送往醫(yī)院治理。周某五年前首次病發(fā)，當(dāng)時(shí)剛上大專，沒多久因?yàn)槭俣榫w低落了數(shù)月，功課也追不上，于是非常絕望，并企圖自殺。其后進(jìn)住精神病醫(yī)院，逐漸康復(fù)過來。出院后，周某回校復(fù)課，過了一學(xué)期已可應(yīng)付?？墒?，到了學(xué)期考試前，病勢又轉(zhuǎn)壞。周小姐沒有專心溫習(xí)，反而四處逛街，購物揮霍，狂簽信用卡，又穿得花枝招展，戴著彩色帽子，到處惹來奇異目光。〔三〕混合發(fā)作躁狂病癥和抑郁病癥可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)抑郁病癥和躁狂病癥也可快速轉(zhuǎn)換，因日而異，甚至因時(shí)而異。四、臨床分型〔一〕抑郁障礙〔二〕雙相障礙〔三〕持續(xù)性心境障礙〔一〕抑郁障礙臨床特征顯著而持久的心境低落臨床表現(xiàn)從悶悶不樂到悲哀欲絕反復(fù)發(fā)作的傾向抑郁癥是最常見的抑郁障礙根據(jù)數(shù)量、類型、嚴(yán)重程度分為輕度中度重度〔二〕雙相障礙反復(fù)〔至少兩次〕出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力充分和活動增加，有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少。發(fā)作間期通常完全緩解。交替發(fā)作混合發(fā)作特殊類型：雙相Ⅰ型〔BP-Ⅰ〕、雙相Ⅱ型〔BP-Ⅱ〕、快速循環(huán)型〔三〕持續(xù)性心境障礙1.環(huán)性心境障礙〔cyclothymia〕持續(xù)性心境不穩(wěn)，心境波動幅度相對較小程度較輕：達(dá)不到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作一般與生活事件無關(guān)，而與性格根底有密切關(guān)系〔環(huán)性人格〕2.惡劣心境〔dysthymia〕大多數(shù)時(shí)間里，情緒抑郁，但程度較輕社會功能受損多不明顯有自知力，求治無明顯間歇期或間歇期較短〔<2月〕，病期2年以上持續(xù)性心境障礙五、病程和預(yù)后〔一〕抑郁發(fā)作急性或亞急性起病，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間平均為6-8個(gè)月。對每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60-80%。〔二〕雙相障礙雙相情感障礙發(fā)作性病程躁狂抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間：躁狂發(fā)作３月(平均)抑郁發(fā)作６月(平均)快速循環(huán)型：≥4次/年預(yù)后大多數(shù)：好發(fā)病年齡早： 較差發(fā)病次數(shù)頻： 較差快速循環(huán)型： 較差慢性抑郁癥：較差陽性家族史：較差精神病性： 較差病前適應(yīng)不良：較差自殺：10%～15%差六、診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)病癥評定量表鑒別診斷〔一〕診斷要點(diǎn)

病史提供病癥特征病程特征軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查參照診斷標(biāo)準(zhǔn)〔ICD-10、CCMD-3、DSM-V〕〔二〕診斷標(biāo)準(zhǔn)躁狂量表Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表抑郁量表Hamilton抑郁量表Bech-Rafaelsen抑郁量表Zung抑郁自評量表常用病癥評定量表(三)鑒別診斷繼發(fā)性心境障礙：明確的器質(zhì)性疾病，活性物質(zhì)使用史，陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查陽性指標(biāo)意識障礙病癥隨原發(fā)疾病而波動既往史精神分裂癥：原發(fā)病癥精神活動的協(xié)調(diào)性病程病前性格，家族史，治療反響，預(yù)后七、治療與預(yù)防抑郁障礙的治療雙相障礙的治療預(yù)防復(fù)發(fā)〔一〕抗抑郁藥治療原那么做到個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，足劑量足療程，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量換藥本卷須知盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥向患者及家屬說明藥物相關(guān)作用不良反響及對策抗抑郁藥治療過程中密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能常用的抗抑郁藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑〔SSRIs〕選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑〔SSRIs〕NE及特異性5-HT能抗抑郁劑〔NaSSA〕選擇性NE再攝取抑制劑〔NRI〕5-HT平衡抗抑郁劑〔SMA〕NE及DA再攝取抑制劑〔NDRIs〕三環(huán)類抗抑郁劑〔TCAs〕全程治療急性期治療：至病癥緩解穩(wěn)固期治療：病癥緩解后的繼續(xù)治療4~6月維持期治療：視情而定電休克治療

嚴(yán)重抑郁，伴明顯自殺企圖者抑郁性木僵療效迅速電休克治療后應(yīng)藥物維持治療

心理治療婚姻，家庭治療人際交往心理治療認(rèn)知并發(fā)現(xiàn)抑郁的促發(fā)因素解決人際交換問題認(rèn)知-行為治療幫助認(rèn)識糾正自身信念的錯(cuò)誤緩解情感壓力心境穩(wěn)定劑碳酸鋰、丙戊酸鹽