肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識

肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識

專家組成員吳新民莊心良杭燕南歐陽葆怡葉鐵虎王俊科王焱林連慶泉郭曲練俞衛(wèi)鋒徐世元聞大翔劉斌中華醫(yī)學會麻醉學分會1整理ppt肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭終板區(qū)電生理變化↓肌張力↓臨床表現(xiàn)骨骼肌松弛2整理ppt肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實施的重要問題制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識確保患者麻醉過程的安全3整理ppt臨床應(yīng)用肌松藥的目的2.滿足各類手術(shù)或診斷性操作對肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直4.消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗1.為氣管插管提供肌松條件4整理ppt肌松藥的合理選擇氣管插管常用肌松藥劑量是2~3倍ED95臨床常用肌松藥2倍ED95起效時間1min以內(nèi)起效琥珀膽堿1~2min起效羅庫溴銨2~4min起效維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨推薦使用快速起效類非去極化肌松藥增加肌松藥的插管劑量臨床作用時間延長，不良反應(yīng)也可能增加5整理ppt維持肌松狀態(tài)時肌松藥選擇靜注2倍ED95肌松藥后的有效作用時間

分類超短時效類中時效類長時效類作用時間8min以內(nèi)20~50min50min↑維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨肌松藥的合理選擇肌松藥琥珀膽堿哌庫溴銨6整理ppt麻醉與手術(shù)期間多選用中、短時效肌松藥追加肌松藥的原則

根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術(shù)不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時間和劑量以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求長時間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機械通氣可選用長時效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長7整理ppt常用肌松藥的推薦劑量按每種肌松藥的

ED95

計算具體用藥劑量（mg/kg）

肌松藥新生兒嬰兒兒童青壯年琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3阿曲庫銨0.2260.0280.3160.25順阿曲庫銨0.0430.0470.05羅庫溴銨0.2250.4020.3維庫溴銨0.0470.0480.0810.05哌庫溴銨0.0350.0480.05

8整理ppt全麻誘導(dǎo)期肌松藥劑量

置入喉罩靜注誘導(dǎo)藥物→1~2×ED95肌松藥→置入喉罩需保留自主呼吸的患者可以不用肌松藥氣管內(nèi)插管靜注誘導(dǎo)藥物→2~3×ED95肌松藥順阿曲庫銨可將劑量增加到4~6×ED959整理ppt全麻維持期肌松藥劑量

為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用不主張麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿

非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1/2~1/3持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫溴銨8~12μg·kg-1·min-1阿曲庫銨6~12μg·kg-1·min-1順阿曲庫銨1~2μg·kg-1·min-1注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注10整理pptICU患者應(yīng)用肌松藥的劑量用肌松藥前先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機械通氣對抗時才考慮給予肌松藥首次靜注劑量單次補充劑量靜脈持續(xù)輸注速率

mg/kgmg/kgmg·kg-1·h-1阿曲庫銨0.4~0.50.1~0.150.3~0.6順阿曲庫銨0.1~0.150.05~0.10.1~0.15羅庫溴銨0.6~1.00.15~0.30.3~0.6維庫溴銨0.06~0.150.01~0.040.06～0.1哌庫溴銨0.06~0.10.01~0.0511整理pptICU機械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注

ICU患者應(yīng)用肌松藥注意事項

當鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時肌松藥用量比麻醉手術(shù)時大長期用藥可產(chǎn)生耐藥性不宜在開始用藥時采用持續(xù)靜脈輸注追加藥量之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后方可給藥12整理ppt影響ED95的主要因素

兒童>中青年

（琥珀膽堿、阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨）性別：女性羅庫溴銨ED95比男性低30%左右琥珀膽堿30%，阿曲庫銨51%，羅庫溴銨25%維庫溴銨30%~57%，順阿曲庫銨0%腎功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe.ED95比正常患者增加超濾透析時Rocu.效應(yīng)增加年齡:蛋白結(jié)合率:腎功能：水鈉潴留→分布容積↑肝功能障礙γ球蛋白↑→結(jié)合肌松藥↑膽堿酯酶活力↓→乙酰膽堿清除率↓

肌松藥效應(yīng)↓肝功能：∴應(yīng)加大單次劑量，延長給藥間隔時間老年人羅庫溴銨ED95比中青年低10%左右13整理ppt肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用

預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響

琥珀膽堿的劑量需增加70%，預(yù)注間隔時間為3min先用去極化肌松藥對后用非去極化肌松藥效應(yīng)的影響SCC使非去極化肌松藥需要量↓、起效時間↓，作用時間↑SCC肌松作用完全消退時給予非去極化肌松藥，臨床表現(xiàn)作用增強或無明顯影響非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌松藥有可能引起明顯的SCCⅡ相阻滯

這種方式并不可取

14整理ppt肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用

為調(diào)整某種肌松藥的作用時間而換用另一種肌松藥

需待先使用的肌松藥經(jīng)3~5個半衰期后才能表現(xiàn)出第二種肌松藥的時效特性表現(xiàn)先給肌松藥時效特性表現(xiàn)后給肌松藥時效特性經(jīng)先給肌松藥數(shù)個半衰期15整理ppt肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用

非去極化肌松藥預(yù)注劑量后換用另一種非去極化肌松藥

給予插管劑量后lmin的插管條件比應(yīng)用單種肌松藥好起效時間縮短，但作用時間延長10%插管劑量肌松藥靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量另種肌松藥間隔3min16整理ppt肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鋰制劑、氨基糖甙類抗生素、萬可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、吸入性全麻藥、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，等增強肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂、高齡及重癥肌無力，等∴在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時應(yīng)適當減少肌松藥用量17整理ppt肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷和妊娠，等∴在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時應(yīng)適當增加肌松藥用量18整理ppt剖宮產(chǎn)病人肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少透過胎盤屏障應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥防止產(chǎn)婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫銨維持肌松

特殊病人肌松藥的選擇19整理ppt肝、腎功能衰竭

特殊病人肌松藥的選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫溴銨經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨經(jīng)PCHE代謝的琥珀膽堿消除半衰期↑↑腎功能障礙超濾透析時羅庫溴銨效應(yīng)增加水鈉潴留細胞外液↑→分布容積↑→起效慢哌庫溴銨主要經(jīng)腎臟排泄阿曲庫銨和順阿曲庫銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時最好選擇順阿曲庫銨肝、腎功能障礙晚期有嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂會影響Hoffmann消除20整理ppt特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌病）主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命

脊髓損傷與中風引起肌肉虛弱或麻痹脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥琥珀膽堿高鉀血癥致死性21整理ppt特殊病人肌松藥的選擇強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥急性感染性神經(jīng)炎對非去極化肌松藥的敏感性增加重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強，作用時間延長用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2肌無力綜合征患者對非去極化和去極化肌松藥極敏感不宜使用肌松藥22整理ppt肌松藥作用消退肌松藥殘余阻滯作用的危害

舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風險呼吸動力不足有效通氣量下降↓↓

發(fā)生率↑低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出

術(shù)后肺部并發(fā)癥風險↑主動脈體化學感受器對低氧敏感性降低減弱機體對缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力23整理ppt發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因

長時效肌松藥/長時間反復(fù)應(yīng)用肌松藥易發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯時間延長

（重癥肌無力患者對肌松藥敏感性↑作用時效↑）（年老體弱病人）（吸入麻醉藥、氨基糖甙類、酰胺類等抗生素、局麻藥、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、抗心律失常藥及心血管活性藥物）個體差異低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡同時使用可增強或延長肌松藥作用的藥物肝、腎功能減退神經(jīng)肌肉疾病24整理ppt肌松藥殘余阻滯作用的評估

肌松監(jiān)測儀評估用TOF刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)

TOFr<0.9

提示存在肌松藥殘余阻滯作用TOFr≥0.9

提示已基本不存在肌松藥殘余阻滯作用25整理ppt肌松藥殘余阻滯作用的評估

臨床征象和其它評估指標呼吸狀態(tài)

肌松藥作用逐漸消退自主呼吸幅度逐漸增大TV=6~7ml/kgVC為基礎(chǔ)值50%~70%TOFr≈0.7臨床能接受的最低限度不能確?；颊甙踩畲笪鼩庳搲海∕IP）

-20cmH2O-25cmH2O-39cmH2O-43cmH2OVC減少66%握力=0氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴重乏力必須進行呼吸支持能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞恢復(fù)吞咽能力26整理ppt肌松藥殘余阻滯作用的評估

TOFr恢復(fù)到0.9時的臨床征象

氣道保護肌群功能已恢復(fù)殘余肌松藥對主動脈體化學感受器敏感性影響已消除用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期呼氣流率、最大吸氣負壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平自主呼吸時PETCO2和SpO2能保持正常水平吞咽能力恢復(fù)握力達到基礎(chǔ)值83.3%咬合強度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板27整理ppt肌松藥殘余阻滯作用的評估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達到基礎(chǔ)值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平

判斷肌松藥殘余阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平

28整理ppt肌松藥殘余阻滯作用的預(yù)防

控制肌松藥的合理用量

拮抗肌松藥的殘余阻滯作用肌張力未充分恢復(fù)前用機械通氣支持呼吸維持血液動力學和水、電解質(zhì)平衡拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min

呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài)29整理ppt肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性

術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率30整理ppt去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法

應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài)肌肉松弛為I相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效

反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)镮I相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常必要時可輸注新鮮冰凍血漿31整理ppt非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

新斯的明、阿托品拮抗新斯的明給藥時機自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱

TOF監(jiān)測時T1

恢復(fù)到基礎(chǔ)值20%或T3、T4

出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射0.04~0.07mg/kg最大劑量≤5mg

起效時間7min，達峰時間7~10min，阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量，需按患者心率調(diào)整劑量起效時間2min，達峰時間<5min32整理ppt支氣管哮喘心律失常機械性腸梗阻孕婦瓣膜狹窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯新斯的明禁忌證33整理ppt嬰幼兒/老年人腦損害患兒心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狹窄反流性食管炎青光眼患者潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證34整理ppt應(yīng)加強肌張力監(jiān)測的臨床情況非去極化肌松藥用于長時間手術(shù)或ICU患者

肝或腎疾病及重癥肌無力患者要求患者絕對不能有體動（神經(jīng)外科、顯微外科等精細手術(shù)）不宜用拮抗藥對抗肌松作用水和電解質(zhì)失衡（低鉀、pH改變、鎂劑）因藥物間影響使肌松藥作用增強或減弱（支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯或心動過緩）肌張力監(jiān)測35整理ppt肌張力監(jiān)測方法

用神經(jīng)刺激器及加速度傳感器或力-位移傳感器通過目測或觸感評估拇內(nèi)收肌誘發(fā)收縮反應(yīng)幅度也可記錄拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的變化36整理ppt神經(jīng)刺激的類型和方式單次顫搐刺激singletwitchstimulation,SS強直刺激tetanicstimulation,TS刺激頻率0.1~1.0Hz刺激時間0.2ms刺激頻率30~50Hz刺激時間持續(xù)5s優(yōu)點：操作簡單，刺激無痛感缺點：敏感性差優(yōu)點：操作簡單，敏感性強缺點：刺激部位皮膚疼痛清醒患者難以接受37整理ppt神經(jīng)刺激的類型和方式連續(xù)4次刺激trian-of-fourstimulation,TOF刺激模式單→0.5s→單→0.5s→單→0.5s→單定量測定肌松藥的阻滯和恢復(fù)時程優(yōu)點僅觀測TOFr時可以不測定給藥前基礎(chǔ)值刺激部位痛感輕不能評估深度阻滯狀態(tài)主觀評估殘余阻滯程度時假陰性率高不足38整理pptT1TOFr琥珀膽堿阻滯和恢復(fù)過程SCC100mg氣管內(nèi)插管39整理pptVec.4mgA.1mgN.2mg維庫溴銨阻滯和恢復(fù)過程40整理ppt神經(jīng)刺激的類型和方式強直刺激后計數(shù)Post-tetanicstimulationcount,PTC刺激模式TOF→強5s→3s→單16次→TOF優(yōu)點：評估非去極化肌松藥深阻滯時SS和TOF測定為零時的肌松阻滯深度注意：使用去極化肌松藥時不能用PTC41整理ppt神經(jīng)刺激的類型和方式雙重爆發(fā)刺激Doubleburststimulation,DBS

憑主觀感覺(目測或觸感)評估時DBS比TOF能在更廣的麻痹范圍覺察衰減

適用于神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)期對衰減程度的判斷50HzTS能使肌肉對刺激發(fā)生融合反應(yīng)每組2~4個脈沖能使肌肉收縮反應(yīng)像短暫單一的持續(xù)收縮兩組TS間隔750ms能將兩組肌肉反應(yīng)清晰分開

42整理ppt肌松藥效應(yīng)監(jiān)測