胃食管反流病45847

胃食管反流病

Gastroesophagealrefluxdisease武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科陳志芬精選課件一、概念胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣管等食管以外的組織損傷。無糜爛食管反流病（non-erosiveesophagealrefluxdisease,NERD）:有胃內(nèi)容物反流到食管引發(fā)的典型的GERD癥狀，內(nèi)窺鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)可見的食管粘膜損傷。反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起食管黏膜糜爛、潰瘍等改變。Barrett食管（BE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管黏膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替。精選課件二、GERD流行病學(xué)GERD是最常見的消化病之一。（京、滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料）西方：7~15%人群有胃食管反流癥狀，40~60歲多發(fā)，男女無差異，但RE男性多于女性(2~3:1)。

——潘國宗,中華消化1999;4NERD占GERD的大多數(shù)，約70%。

——FassR.AmjGastroeuterol2003;98(supol):s2-s7

精選課件國內(nèi)：

癥狀發(fā)病率8.97%GERD發(fā)病率5.77%RE發(fā)病率1.92%

——潘國宗,中華消化1999;4

廣東省社區(qū)人群調(diào)查3338人，年齡18-90歲，均齡42.6±16.4歲，查出GERD癥狀人群83例，男38例，女45例，按2000年第五次全國人口普查結(jié)果，經(jīng)過年齡、性別標(biāo)準(zhǔn)化后，GERD患病率為2.3%。GERD的癥狀人群就診率為45.8%。

——中華消化雜志2003,23(11):6541

精選課件

三、病因與發(fā)病機制精選課件EtiologyofrefluxModlin&Sachs;1997精選課件胃SphincterofOddi膽胰腺十二指腸膽汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES精選課件GERD的病因與發(fā)病機制食管抗反流機制減弱

①抗反流屏障減弱

②食管對反流物的清除能力下降

③食管黏膜抵抗力下降反流物對食管黏膜攻擊作用食管以外的損傷精選課件背景材料GERD的背景材料食管、LES動力障礙GERD酸、膽汁酸攻擊因子精選課件是動力障礙引起的酸相關(guān)性疾病，不僅是LES功能障礙，食管收縮、胃的排空均有異常不僅是酸，要重視十二指腸液對食管黏膜的損害Barret食管是食管腺癌的癌前病變GERD的發(fā)病機制精選課件

反流的機制反流機制有三種：（1）LES的暫時性松弛，（2）腹壓增高，（3）LES壓力降低。LES暫時性松弛由迷走神經(jīng)反射調(diào)節(jié)。LES壓力降低時腹壓增高使反流發(fā)生增多。食管裂孔疝時LES壓力降低且LES暫時性松弛的頻率增加。精選課件

食管酸清除，食管粘膜屏障食管的防御食管炎的作用有四種：（1）食管胃連接部的抗反流功能（2）食管中反流物的有效清除，（3）反流的酸被唾液碳酸氫鹽中和（4）完整的粘膜屏障。精選課件

GERD病人常有食管酸清除時間的延長,食管炎病人50%有酸清除時間的延長。

食管蠕動反流物排入胃內(nèi)食管殘留微酸唾液中和酸清除功能精選課件食管運動功能異常食管黏膜損傷關(guān)系精選課件酸－消化性攻擊減弱了細胞連接，

導(dǎo)致細胞間隙增寬并使酸穿透增加酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽神經(jīng)末梢123細胞緊密連接增寬的細胞連接精選課件酸和胃蛋白酶的穿透使酸與神經(jīng)末梢接觸

和破壞細胞間機制，導(dǎo)致細胞破裂和粘膜受損酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽45神經(jīng)末梢精選課件pH對胃內(nèi)胃蛋白酶的影響AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH精選課件四、病理1999年全國GERD研討會標(biāo)準(zhǔn)：食管鱗狀上皮增生，包括基底細胞增生超過3層和上皮延伸。黏膜固有層乳頭向表面延伸，達上皮層厚度的2/3，淺表毛細血管擴張，充血和（或）出血。上皮層中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。黏膜糜爛或潰瘍形成，炎性細胞浸潤，肉芽組織形成和（或）纖維化’胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管。精選課件五、臨床表現(xiàn)反流癥狀反酸、反食、噯氣等反流物刺激食管引起的癥狀燒心、胸痛、吞咽痛等食管以外刺激的臨床表現(xiàn)咳嗽、哮喘及咽喉炎并發(fā)癥1.上消化道出血2.食管狹窄3.Barrett食管精選課件GERD相關(guān)表現(xiàn)食管糜爛性食管炎食管潰瘍食管狹窄Barrett’s食管食管腺癌食管外哮喘慢性咳嗽反流性喉炎牙侵蝕癥肺纖維癥Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.精選課件GERD的癥狀食管燒心反流胸痛（非心源性）吞咽困難吞咽疼痛噯氣食管外哮鳴，咳嗽氣哽聲嘶咽喉痛上腹痛異球征Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.精選課件GERD警報癥狀吞咽困難：聲音嘶啞出血體重↓8周正規(guī)治療無效非心源性胸痛精選課件ThefrequencyofacidrefluxsymptomsisdirectlyrelatedtothedegreeofesophagealacidexposureJoelsson&Johnsson1999esophagealacidexposure%timepH<4Timeofday精選課件Genvalworkshop:definitionofGERDAllindividualsexposedtotheriskofphysicalcomplicationsfromgastro-esophagealrefluxorDentetal;1999Theterm”GERD”shouldbeusedtoincludeWhoexperienceclinicallysignificantimpairmentofhealth-relatedwell-being(qualityoflife)duetorefluxrelatedsymptoms,afteradequatereassuranceofthebenignnatureoftheirsymptoms

Dentetal;1999精選課件NERD定義NERD是一組異質(zhì)性疾病，可能包含幾個亞型?！拔⑿〔∽儭盧E的早期改變?內(nèi)鏡下沒有發(fā)現(xiàn)的病變?精選課件NERD癥狀總反流程度正常，對pH<4的反流高敏非酸相關(guān)刺激對pH>4的輕微反流高敏酸反流NERD病人可能由不同的病人亞群組成NERD癥狀產(chǎn)生機制精選課件食管酸暴露不是誘發(fā)燒心癥狀的唯一機制影響對酸暴露感知的因素—酸分流在食管的分布范圍—反流物成分—食管敏感性—精神因素—……

Tack:AlimentPharmacolTher2004;19(Suppl1):26-34精選課件滴酸試驗（Bernsteintesting）方法：在LES上約10cm處，NS→0.1NHCl→NS均以6ml/min速度各滴入10min。NERD對酸敏感性差異有顯著意義。食管酸暴露不是誘發(fā)燒心癥狀的唯一機制。NERD患者對PPI(耐信)治療反應(yīng)不同。問卷調(diào)查顯示，NERD對恐怖、焦慮、抑郁、偏執(zhí)等不同。精選課件NERD的亞型NERD50%NERD(+)過度酸暴露50%NERD(-)正常酸暴露63%NERD(-)SI(-)非酸相關(guān)37%NERD(-)SI(+)酸相關(guān)顯微鏡下RE酸敏感食管功能性燒心SI=pH<4時燒心發(fā)作數(shù)/總燒心發(fā)作數(shù)Marrinez:AlimentPharmcolTher2003;17:537-45精選課件NERD病人存在細胞間隙擴張正常人NERDDGER精選課件10年隨訪并未發(fā)展成食管炎 即使有‘minimalchange’也很少改變未經(jīng)治療的反流病人中，嚴(yán)重RE病人<5% 尚缺乏足夠的長期隨訪資料DentJ,etal.Gut.1999;44(suppl2):S1-S16IsolauriJ,etal.AnnSurg.1997;225:295-299NERD的病程精選課件NERD的自然病程精選課件小樣本的隨訪報告Mcdougall:EurJGastroenterol1997(3~4.5年隨訪)RE(n=28)→11%Barret食管NERDwithabnormalpH(n=17)→24%RENERDwithNormalpH(n=32)→12%REPace:DigLiverDis2004(5年隨訪)NERDwithabnormalpH(n=18)→17/18RE

精選課件RE反流類型精選課件*Nonerosiverefluxdisease.

Venablesetal,ScandJGastroenterol.1997;32:965-973.68%

NERD*

(n=677)32%

RE

(n=316)輕度中度重度RE和NERD病人燒心癥狀嚴(yán)重程度比較精選課件進展為食管炎RE,yesNERD,no癥狀復(fù)發(fā)bothyes(RE:NERD=90%:75%)癥狀的嚴(yán)重性（無差別）24hr.pH測定RE:75%異常NERD:50%-66%異常生活質(zhì)量（相同）RE與NERD的鑒別精選課件概念與進展精選課件嚴(yán)重輕微NERDREStrictureBECancer由于同樣的病理生理機制引起的一系列臨床表現(xiàn)－“疾病譜”傳統(tǒng)觀念

GERD–SpectrumOfDisease精選課件新觀念

GERD-3種相對獨立的疾病精選課件精選課件傳統(tǒng)觀念與新觀念NERD是GERD的早期GERD的嚴(yán)重程度主要取決于食管炎的程度GERD治療以黏膜愈合為主NERD和RE可能是相互獨立的形式更強調(diào)癥狀對生活質(zhì)量的影響GERD治療以黏膜愈合和緩解癥狀為主精選課件六、GERD的內(nèi)鏡分類精選課件JonesRetal.EurJGenPract.1995;1:149.非融合性糜爛融合性糜爛30%12%環(huán)周糜爛潰瘍／巴瑞特食管／狹窄2%2%正常粘膜22%32%紅斑GERD病人的內(nèi)鏡表現(xiàn)(N=789)精選課件Savery-Miller內(nèi)鏡分級系統(tǒng)(1978)I級單個糜爛或滲出性病變，僅局限在一條縱行皺褶上II級多發(fā)糜爛或滲出性病變，累及一條以上的縱行皺褶III級環(huán)狀的糜爛或滲出性病變，或兩者皆有IV級潰瘍、狹窄或食管縮短，單一或合并存在V級Barrett上皮，孤立性或合并I至IV級的病損精選課件GERD:Savary-Millergrade1123Paulus;1997精選課件GERD:Savary-Millergrade2精選課件GERD:Savary-Millergrade3精選課件GERD:Savary-Millergrade4精選課件GERDLosAngeles’分類（1994）級粘膜破損大小范圍A局限于粘膜皺壁<5mmB破損不連>5mmC破損在頂部融合，不環(huán)繞全壁<75%D破損相連呈環(huán)周≥75%精選課件反流性食管炎內(nèi)鏡下洛杉磯分級Mucosalbreaksconfinedtothemucosalfold,eachnolongerthan5mmAtleastonemucosalbreaklongerthan5mmconfinedtothemucosalfoldbutnotcontinuousbetweentwofoldsMucosalbreaksthatarecontinousbetweenthetopsofmucosalfoldsbutnotcircumferentialExtensivemucosalbreaksengagingatleast75%oftheesophagealcircumferenceGradeAGradeBGradeCGradeDStomachStomachStomachStomach精選課件

LA--A精選課件LA--B精選課件LA--C精選課件LA--D精選課件24h食管pH監(jiān)測：①是GERD重要的診斷方法；②檢查前三天停用抑酸藥及動力藥；③常用觀察指標(biāo)：24h內(nèi)pH<4的總百分時間，pH<4的次數(shù)，最長反流時間。精選課件食管測壓：LES靜息壓為10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流?？勺鳛檩o助性診斷方法。滴酸試驗：①滴酸過程中胸骨后痛，燒心等癥狀為陽性；②癥狀出現(xiàn)在滴酸過程的15min之內(nèi)。精選課件

七、診斷與鑒別診斷精選課件GERD診斷要點臨床診斷癥狀典型反酸、反食、燒心

不典型非心源性胸痛、咳嗽、哮喘PPI試驗20mg2／日×7天炎癥診斷內(nèi)鏡病理？試驗室診斷24小時pH監(jiān)測、核素、滴酸試驗精選課件上消化道內(nèi)鏡鋇餐食管pH______便攜式BRAVOpHsystem食管測壓膽紅素檢查GERD診斷精選課件GERD診斷步驟癥狀（＋）內(nèi)鏡檢查PPI試驗（－）（－）（＋）（＋）Losec試驗內(nèi)鏡檢查24小時pH監(jiān)測24小時pH監(jiān)測隨訪隨訪（－）（－）（＋）（＋）（－）（＋）（＋）（－）精選課件其他

哮喘五官科癥狀胸痛NERDRE

是否需作PPI試驗和劑量GERD實際發(fā)生率PPI試驗金字塔100%yesno精選課件

癥狀內(nèi)鏡24小時pHGERD＋＋／－－／＋RE＋／－＋－／＋NERD＋－＋GERD／RE/NERD的判斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件八、治療精選課件消除癥狀治愈RE預(yù)防復(fù)發(fā)目的GERD治療進展精選課件減少胃食管反流減低反流液的酸度增強食管清除力保護食管粘膜GERD的綜合治療精選課件LifestylemodificationsReduce