血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)

2023/1/131USCOM無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)武漢市第五醫(yī)院腎內(nèi)科王曉慧2023/1/132血流動力學(xué)的概念血流動力學(xué)(Hemodynamics)

研究血液在心血管系統(tǒng)中流動的一系列物理學(xué)問題，即流量、阻力、壓力之間的關(guān)系。意義：了解病情發(fā)展氧代謝動力學(xué)指導(dǎo)臨床治療(容量及血管活性藥物管理）2023/1/133每搏輸出量(SV)*血壓

(BP)前負荷*

收縮性*

后負荷*PreloadInotropyAfterload

血氧飽和度(SaO2)心率

(HR)

心排量

(CO)*

外週阻力

SVR*

氧輸送

DO2血紅蛋白(Hb)氧消耗

VO22023/1/134現(xiàn)有血動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測(noninvasivehemodynamicmonitoring)經(jīng)胸電阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法監(jiān)測（NICO）USCOM有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測(invasivehemodynamicmonitoring)肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC）持續(xù)心排監(jiān)測（PiCCO）經(jīng)食道超聲(TEE)2023/1/135經(jīng)胸電阻抗法（TEB）TEB是無創(chuàng)連續(xù)的，操作簡單、費用低并能動態(tài)觀察CO的變化趨勢。抗干擾能力差，易受病人呼吸、手術(shù)操作及心律失常等的干擾，尤其是不能鑒別異常結(jié)果是由于病人的病情變化引起，還是由于機器本身的因素所致，其絕對值有時變化較大，故限制了其在臨床上的廣泛使用。

2023/1/136CO2部分重吸收法監(jiān)測（NICO）與PAC相關(guān)性低不同血動力學(xué)狀態(tài)數(shù)值偏差大用于氣管插管病人2023/1/137肺動脈導(dǎo)管(Swan-Ganzcatheter)經(jīng)右心熱稀釋法CO:傳統(tǒng)測量心排量的金標(biāo)準(zhǔn)Balloonlumen熱敏電阻Port右房(近端)端口肺動脈(遠端)端口氣囊端口右房－右室－肺動脈－肺小動脈連續(xù)壓力曲線2023/1/138肺動脈導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)Swan—Ganz多腔熱稀釋氣囊漂浮導(dǎo)管，全長110cm。近端四個短臂：熱敏電阻接頭、肺動脈開口、右心房開口、氣囊充氣口2023/1/1392023/1/13102023/1/13112023/1/1312PAC心排缺點1、操作復(fù)雜,技術(shù)要求高2、可能發(fā)生的副反應(yīng)較多:心律失常,氣囊破裂,感染及血栓性靜脈炎,肺栓塞...3、非連續(xù)監(jiān)測4、前負荷監(jiān)測是壓力代替容量5、研究顯示PAC昂貴、不能改善預(yù)后13肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC）最大缺點：

前負荷仍然是壓力監(jiān)測PCWP=前負荷？采用壓力評價前負荷，是假定容量升高，壓力呈線性升高。事實上，心室舒張末容量與壓力并非線性關(guān)系，而是曲線關(guān)系。壓力并不總是反映病人的容量狀況。2023/1/1314研究表明，以壓力代表容量,約1/2不準(zhǔn)確2023/1/1315幾個著名試驗：PAC無證據(jù)改善預(yù)后ESCAPE試驗：NHLI，RCT，26個中心433病人，CHF，比較Swann-Ganz導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測情況下進行治療的安全性與僅依靠臨床體征的治療安全性相仿，不改善臨床預(yù)后。BinanayC,CaliffRM,HasselbladV,etal.EvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectiveness.JAMA2005;294:1625-1633.

Sandham等，2000例高危手術(shù)病人，比較PAC與中心靜脈導(dǎo)管，住院時間、死亡率以及器官功能不全的發(fā)生率無差異。SandhamJD,HullRD,BrantRF.Arandomized,controlledtrialoftheuseofpulmonary-arterycathetersinhigh-risksurgicalpatients.NEnglJMed2003Jan2;348(1):5-14.

NHLI，ARDS協(xié)作組，比較漂浮導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管對ARDS患者進行液體管理，兩者之間無顯著差異。TheNationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2213-2224.

2023/1/1316PiCCO技術(shù)

PulseindicatorContinousCO近年新開發(fā)，較PAC安全CO：熱稀釋，連續(xù)容量性前負荷：GEDVEVLW（血管外肺水）SVV/PVV不間斷容量反應(yīng)PVPI（肺血管通透性指數(shù)）2023/1/1317缺點：與PAC同樣昂貴,操作比較復(fù)雜2023/1/1318經(jīng)食管超聲技術(shù)（TransoesophagealEchocardiography，TEE）2023/1/1319經(jīng)食管超聲技術(shù)（TEE）1、多數(shù)研究結(jié)果顯示它與PAC法高度相關(guān)2、對技術(shù)操作水平要求高，多種因素影響可造成誤差，操作者及結(jié)果分析者要有超聲檢查技術(shù)、圖形分析基本理論知識、心血管疾病知識，而且要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)才能避免錯誤。3、此外檢查費用高，所以此技術(shù)不宜推廣。2023/1/1320USCOM(UltrasonicCardiacOutputMonitor)2023/1/1321DopplerEffectUSCOM工作原理2023/1/1322DopplerEffect2023/1/1323通過聲波頻率的變化測量血流速度2023/1/13242023/1/13252023/1/1326主動脈波形1．血流從心室加速，流入大動脈2．瓣膜開放音信號

3．血流加速，達到速度峰值4．流速下降，瓣膜關(guān)閉音信號5．典型的三角形波形6．

舒張期血流探測到左心室的血流:心室舒張早期充盈以及心房收縮時的運動2023/1/1327肺動脈波形2023/1/13282023/1/13292023/1/13302023/1/13312023/1/1332主要參數(shù)及其意義2023/1/1333Vpk

=PeakEjectionVelocity（峰值速度）正常值（m/s)：AV：1.1-1.5PV0.8-1.2

Vpk影響因素*心肌收縮力*血管阻力*血液粘稠度2023/1/1334

SV

=Strokevolume（每搏輸出量）vti=∫速度·時間

(每搏距離)SV=vtiXCSA2023/1/13352023/1/1336SV正常值：1.1-1.75ml/kg影響因素*心肌收縮力*前負荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2023/1/1337

ET%=EjectionTime%射血時間比正常值(%)：

30-45影響因素*心肌收縮力*前負荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2023/1/1338CO/CI=CardiacOutput/Index正常值：

CO3.5-8CI2.8-4.22023/1/1339MD=MinuteDistance分鐘距離正常值：AV:14–22m/minPV:10–16m/min2023/1/1340MDAVPV

高動能(>22m/min)(>16m/min)

正常動能(14–22m/min)(10–16m/min)

低動能(<14m/min)(<10m/min)顯示循環(huán)動能狀態(tài)2023/1/1341SVR

=SystemicVascularResistance正常值：800-1600影響因素*血液粘滯度*血管半徑*血流速度SVR=(MAP–CVP)x80CO2023/1/13422023/1/13432023/1/13442023/1/13452023/1/13462023/1/13472023/1/13482023/1/1349Inotropy=BPmxSVx10-3+

1xSVx10-6

xρxVm2 7.5xFT 2xFT 史密斯-麥迪根公式(AnnalsofEmergencyMedicine2008;51,No4:480.)TheSmith-MadiganFormula心臟收縮力BPm=(meanarterialpressure–centralvenouspressure)inmmHg,SV=strokevolumeinml,ρ=density(1.05-1.06),Vm=meanvelocity,FT=systolicflowtime.2023/1/1350SMII正常值1.6–2.2W/m2左心衰竭0.4–1.1W/m2SepticShock0.6–1.2W/m2Smith-MadiganInotropyIndexPE:KERatio（PKR）Normalratio30:12023/1/1