早產(chǎn)兒出院后管理

早產(chǎn)兒出院后管理紹興市婦幼保健院1/13/20231a2021年5月2日

WHO等組織發(fā)布：?全球早產(chǎn)兒報(bào)告?BornTooSoon

TheGlobalActionReportonPretermBirth1/13/20232a世界衛(wèi)生組織MarchofDimes基金會(huì)國際孕產(chǎn)婦新生兒和兒童健康伙伴組織英國兒童救助基金會(huì)報(bào)告共同撰寫者1/13/20233a全球早產(chǎn)兒發(fā)生率全球早產(chǎn)兒發(fā)生率超過10%全球每年有1500萬早產(chǎn)兒出生在全世界兒童中早產(chǎn)兒占了11.1%1/13/20234a報(bào)告背景WHO第一次就早產(chǎn)兒問題提出一個(gè)專題報(bào)告第一次提出早產(chǎn)兒已成為全球公共衛(wèi)生問題設(shè)立“世界早產(chǎn)兒日〞1/13/20235a聯(lián)合國秘書長潘基文作序潘基文為該報(bào)告寫了序言：早產(chǎn)問題已經(jīng)成為了一個(gè)被忽略、無視的問題所有的新生兒都很脆弱，但早產(chǎn)兒格外如此減少早產(chǎn)率及早產(chǎn)兒死亡率是“婦女兒童健康問題全球策略〞一個(gè)不可缺的局部1/13/20236a主要內(nèi)容早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式早產(chǎn)兒管理中需注意的問題早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)1/13/20237a圍產(chǎn)期因素、新生兒嚴(yán)重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。

高危兒的系統(tǒng)管理和早期干預(yù)是NICU工作的延續(xù)搶救存活只是成功的第一步，全面改善預(yù)后才是最高境界早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性1/13/20238a早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的目的盡早識(shí)別及處理高危因素，防止不良結(jié)局及早發(fā)現(xiàn)體格、運(yùn)動(dòng)和智力的發(fā)育異常，及早糾正及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥對(duì)家長進(jìn)行咨詢、指導(dǎo)和健康教育反響有關(guān)信息給產(chǎn)兒科大夫1/13/20239a早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式定期隨診：由專人負(fù)責(zé)定期的隨診。半年內(nèi)每月一次，半年后根據(jù)情況1-2個(gè)月一次，一年后3-4個(gè)月一次不等。提供更細(xì)化和優(yōu)質(zhì)的效勞。內(nèi)容包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)及早期教育指導(dǎo)、心理行為發(fā)育測評(píng)、神經(jīng)發(fā)育、住院問題隨訪、熱線咨詢、家長課堂和活動(dòng)等。1/13/202310a重點(diǎn)管理對(duì)象低體重早產(chǎn)兒，尤其VLBW、ELBW有圍產(chǎn)期缺氧、宮內(nèi)感染史嚴(yán)重并發(fā)癥，如IVH、敗血癥、BPD等呼吸機(jī)、吸氧時(shí)間較長腸外營養(yǎng)時(shí)間較長宮內(nèi)外生長緩慢1/13/202311a隨診內(nèi)容體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：根據(jù)校正月齡并發(fā)癥的治療恢復(fù)情況，如貧血、膽汁淤積NBNA、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查、CDCC特殊檢查，如眼底檢查、聽力評(píng)估、頭顱超聲、心臟超聲等咨詢和早期干預(yù)指導(dǎo)1/13/202312a早期干預(yù)的方法營養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法，適時(shí)添加輔食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，適時(shí)進(jìn)行發(fā)育及營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)視聽訓(xùn)練：注視及追蹤紅球、黑白圖片，與嬰兒說話，聽音樂等1/13/202313a早期干預(yù)的方法運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)—撫觸、按摩、嬰兒操主動(dòng)運(yùn)動(dòng)—俯臥抬頭、翻身、抓握坐、爬、站立和走等強(qiáng)化和康復(fù)訓(xùn)練:對(duì)出現(xiàn)姿勢異常和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后者進(jìn)行相應(yīng)的強(qiáng)化和康復(fù)訓(xùn)練1/13/202314a早期干預(yù)的方法生活能力的訓(xùn)練社會(huì)適應(yīng)性的鍛煉品質(zhì)和人格的培養(yǎng)家長的教育1/13/202315a隨訪頻率：出院后6個(gè)月：每月一次

6個(gè)月

12個(gè)月：每兩個(gè)月一次

1～2歲：每三個(gè)月一次評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：2歲以內(nèi)按照校正年齡進(jìn)行評(píng)估早產(chǎn)兒出院后如何定期隨訪？1/13/202316a早產(chǎn)兒未成熟腦的可塑性是進(jìn)行早期干預(yù)的物質(zhì)根底“永不放棄〞是我們兒科醫(yī)生的座右銘以家庭為中心的全面早期干預(yù)是提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、改善其預(yù)后的有效方法1/13/202317a如何指導(dǎo)

出院后早產(chǎn)兒的科學(xué)喂養(yǎng)？1/13/202318a出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的重要性早產(chǎn)兒的出院標(biāo)準(zhǔn)是體重達(dá)2000g左右并持續(xù)增長，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在室溫下體溫和各項(xiàng)生命體征維持穩(wěn)定。此時(shí)大多數(shù)胎齡小的早產(chǎn)兒還未到預(yù)產(chǎn)期〔胎齡40周〕，有些并發(fā)癥多的早產(chǎn)兒由出生時(shí)的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即發(fā)生EUGR。不理想的生長狀態(tài)將影響遠(yuǎn)期健康和增加成人期慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。1/13/202319a宮外生長緩慢〔EUGR〕

Clark和Thomas等提出，它是相對(duì)于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身高或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第10百分位。1/13/202320a美國：1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒1/13/202321a國內(nèi)外早產(chǎn)兒

宮外生長緩慢發(fā)生率比較ClarkRH,etal.Pediatrics.2003;111(5):986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.中華兒科雜志.2021;47(1):12-17.研究發(fā)現(xiàn)：中國早產(chǎn)兒宮外生長緩慢發(fā)生率較高1/13/202322a生長發(fā)育緩慢早期營養(yǎng)不良神經(jīng)預(yù)后不良成年慢性疾病營養(yǎng)債難以歸還！早期營養(yǎng)決定生命質(zhì)量1/13/202323a早產(chǎn)兒出院時(shí)存在的問題大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟營養(yǎng)物質(zhì)的累積欠缺對(duì)蛋白質(zhì)和能量關(guān)注較多，對(duì)礦物質(zhì)、鐵、

LCPUFA和維生素D關(guān)注較少1/13/202324a生長發(fā)育低于正常水平生長障礙神經(jīng)精神發(fā)育受限骨礦物質(zhì)含量低早產(chǎn)兒出院后問題1/13/202325a

科學(xué)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)體系生長缺乏的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強(qiáng)化營養(yǎng)支持喂養(yǎng)策略院內(nèi)強(qiáng)化出院后過渡常規(guī)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案母乳+母乳強(qiáng)化劑或院內(nèi)專用配方母乳+母乳強(qiáng)化劑或出院后專用配方母乳或足月兒配方喂養(yǎng)目的達(dá)到宮內(nèi)生長速率

幫助實(shí)現(xiàn)追趕性生長

支持正常生長發(fā)育

1/13/202326a早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強(qiáng)化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒到達(dá)理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其正常生長和追趕性生長兩方面的需求。1/13/202327a早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)母乳：對(duì)于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒，母乳仍是出院后首先的選擇。要注意母親的飲食和營養(yǎng)均衡。母乳+母乳強(qiáng)化劑：極〔超〕低出生體重兒和出院前評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況不滿意者需要繼續(xù)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)至胎齡40周。此后母乳強(qiáng)化的熱卡密度應(yīng)較住院期間略低，如半量強(qiáng)化，根據(jù)生長情況而定。1/13/202328a早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)配方奶：人工喂養(yǎng)的極〔超〕低出生體重兒需要喂至胎齡40周；如母乳喂養(yǎng)體重增長不滿意或母乳缺乏可混合喂養(yǎng)，早產(chǎn)配方奶不超過每日總量的1/2，作為母乳的補(bǔ)充。1/13/202329a早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出院后配方奶〔PDF〕：適用于人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或母乳缺乏時(shí)混合喂養(yǎng)，作為母乳的補(bǔ)充。1/13/202330a早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)嬰兒配方奶：適用于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不良高危因素、出院后體重增長滿意、人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或作為母乳缺乏時(shí)的補(bǔ)充。1/13/202331a不同配方奶的主要成分〔每100ml〕營養(yǎng)成分嬰兒配方奶早產(chǎn)兒配方奶早產(chǎn)兒出院后配方奶能量（kcal）67.2～68.080.0～81.072.0～74.0蛋白質(zhì)（g）1.45～1.692.20～2.401.85～1.90蛋白/能量（g/100kcal）2.22.52.8脂肪（g）3.5～3.64.1～4.33.4～4.1碳水化合物（g）7.3～7.68.6～9.07.7～8.0鈣（mg）51～53134～14677～90磷（mg）28～3667～7346～49鐵（mg）1.0～1.21.2～1.41.3～1.4鈉（mmol）0.71～1.171.3～1.51.0～1.1鉀（mmol）1.74～1.892.1～2.71.9～2.2氯（mmol）1.13～1.441.9～2.01.5～1.7VitA（IU）200～204250～1000330～340VitD（IU）40.5～41.070.0～192.052.0～59.0VitE（IU）1.35～1.363.2～5.02.6～3.0VitK（μg）5.4～5.56.5～9.75.9～8.01/13/202332a

出院后強(qiáng)化營養(yǎng)的對(duì)象極〔超〕低出生體重兒有宮內(nèi)外生長緩慢表現(xiàn)出生后病情危重、并發(fā)癥多出生體重<2000g而住院期間純母乳喂養(yǎng)者完全腸外營養(yǎng)>4周出院前體重增長不滿意[<15g/〔kg·d〕]?中華兒科雜志?編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,?中華兒科雜志?2021;47:508-5101/13/202333a6項(xiàng)RCT研究薈萃分析出院后給予強(qiáng)化營養(yǎng)>6個(gè)月的早產(chǎn)兒有較好的體重增長和線性生長，至糾正月齡18個(gè)月時(shí)身高顯示出明顯優(yōu)勢。在強(qiáng)化營養(yǎng)9個(gè)月的隊(duì)列，研究中止時(shí)兩組的體重分別位于第25和第10百分位，身高分別位于第50和第25百分位。在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)骨代謝的影響似乎對(duì)男嬰更有利。HendersonG.CochraneDatabaseSystRev.2005Apr18;(2):CD004696.1/13/202334a個(gè)體化的出院后營養(yǎng)管理策略嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學(xué)和性別的影響，而追趕性生長那么取決于胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等多種因素，個(gè)體之間的差異很大，因此出院后的營養(yǎng)管理策略是個(gè)體化的。1/13/202335a個(gè)體化的出院后營養(yǎng)管理策略出院后強(qiáng)化營養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好的生長和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但過度喂養(yǎng)反而會(huì)引起將來的肥胖以及成年慢性疾病，如何在兩者之間掌握平衡是目前仍有爭議、尚未解決的問題。1/13/202336a如何運(yùn)用生長曲線進(jìn)行評(píng)估？WHO兒童生長曲線2006年公布人群樣本：美國、巴西、挪威、加納、阿曼和印度7個(gè)國家中國兒童生長曲線〔2005〕9城市：北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明樣本人群符合實(shí)際需求1/13/202337a1/13/202338a出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn)在1歲以內(nèi)，尤其前半年校正6個(gè)月以內(nèi)理想的體重增長水平應(yīng)在同月齡標(biāo)準(zhǔn)的第25百分位也有認(rèn)為生長曲線的百分位到達(dá)出生時(shí)的百分位為宜〔IUGR除外〕頭圍的增長對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評(píng)估尤為重要，頭圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長最后如何運(yùn)用生長曲線進(jìn)行評(píng)估？1/13/202339a如何運(yùn)用生長曲線進(jìn)行評(píng)估？早產(chǎn)兒本身的生長曲線至少應(yīng)該維持和標(biāo)準(zhǔn)生長曲線呈平行趨勢，否那么要考慮是否有攝入奶量缺乏或營養(yǎng)以外的其他原因存在注意身高別體重的指標(biāo)，反映生長的勻稱程度1/13/202340a早產(chǎn)兒出院后應(yīng)到達(dá)以下要求體重增長校正月齡<3個(gè)月20～30克/日

3～6個(gè)月15克/日

6～9個(gè)月10克/日身高增長周或≥25百分位頭圍增長校正月齡<3個(gè)月周

3～6個(gè)月周1/13/202341a出院后強(qiáng)化營養(yǎng)的時(shí)間根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的原那么，大多數(shù)專家推薦應(yīng)用至校正月齡3個(gè)月到6個(gè)月。理想的目標(biāo)是所有生長參數(shù)〔包括體重、身長和頭圍〕均到達(dá)校正月齡的第25百分位，即可轉(zhuǎn)換為純母乳或嬰兒配方奶喂養(yǎng)。1/13/202342a出院后強(qiáng)化營養(yǎng)的時(shí)間要考慮到每個(gè)早產(chǎn)兒出生時(shí)的胎齡和體重、有無宮內(nèi)外生長受限和慢性疾病等多種因素。要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中營養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測指標(biāo)包括體重、身長、頭圍的生長曲線和營養(yǎng)生化指標(biāo)是否正常等進(jìn)行判斷，充分考慮個(gè)體差異。1/13/202343a關(guān)于PDF使用時(shí)間的建議胎齡<34周的嬰兒:出院后使用PDF喂養(yǎng)，并持續(xù)至3-6個(gè)月胎齡34-36周的嬰兒出院后使用PDF喂養(yǎng)直至胎齡40-50周1/13/202344a如何轉(zhuǎn)奶——PDF轉(zhuǎn)為足月兒配方建議用替換頓數(shù)的方法每增加一頓新配方〔減少一頓老配方〕觀察1-2天，了解有無不良反響如嘔吐、腹瀉、便秘如反響良好，那么按此步驟繼續(xù)增加1/13/202345a小于胎齡兒的喂養(yǎng)出生時(shí)的小于胎齡兒〔出生體重低于同胎齡的第十百分位〕而出生后生長迅速者更容易發(fā)生成年慢性疾病，因此足月小樣兒、早產(chǎn)小于胎齡兒與早產(chǎn)適于胎齡兒不同，在幫助他們實(shí)現(xiàn)追趕生長時(shí)不能操之過急。1/13/202346a小于胎齡兒的喂養(yǎng)小于胎齡兒常有喂養(yǎng)方面的問題，早期喂養(yǎng)不耐受，出院后也會(huì)出現(xiàn)喂奶困難、易嘔吐、消化功能紊亂等情況，從而影響其生長速度。目前不建議對(duì)足月小樣兒使用強(qiáng)化營養(yǎng)的配方，如早產(chǎn)兒出院后配方奶或強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，防止過度追趕生長的弊端。1/13/202347a

其他食物的引入

早產(chǎn)兒引入其他食物的年齡有個(gè)體差異，與其發(fā)育成熟水平有關(guān)。胎齡小的早產(chǎn)兒引入時(shí)間相對(duì)較晚，一般不宜早于校正月齡4個(gè)月，不遲于校正月齡6個(gè)月。引入的順序介于校正月齡和實(shí)際月齡之間。?中華兒科雜志?編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,?中華兒科雜