物質(zhì)依賴尼古丁成癮孫洪強(qiáng)教學(xué)提綱

物質(zhì)依賴尼古丁成癮孫洪強(qiáng)目錄尼古丁-精神活性物質(zhì)成癮機(jī)制和危害戒煙藥物的機(jī)制和臨床戒煙原理醫(yī)學(xué)戒煙煙民群管理案例3中國(guó)成人吸煙調(diào)查：控?zé)熜蝿?shì)不容樂(lè)觀人群現(xiàn)在吸煙率為27.7%，現(xiàn)在吸煙者總數(shù)為3.16億。男性現(xiàn)在吸煙率為52.1%，女性為2.7%。成人現(xiàn)在吸煙率與2010年數(shù)據(jù)未下降。2015年吸煙者日平均吸機(jī)制卷煙支數(shù)為15.2支，較2010年增加一支。吸煙人口較2010年增加1500萬(wàn)中國(guó)CDC控?zé)熮k：《中國(guó)2015年成人吸煙調(diào)查》4煙草依賴是一種慢性成癮性疾病1998年確認(rèn)煙草依賴是一種疾病《國(guó)際疾病分類(第10版)》（ICD-10）(F17.2,屬精神神經(jīng)障礙)許多歐美及亞太國(guó)家和地區(qū)都將煙草依賴作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，并將戒煙藥物納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，如澳大利亞、愛(ài)爾蘭、英國(guó)、日本、比利時(shí)、西班牙、加拿大、美國(guó)、韓國(guó)、法國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等WorldHealthOrganization.TheICD-10ClassificationofMentalandBehaviouralDisorders：clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelines.Geneva：WorldHealthOrganization，1992.51988年美國(guó)外科總監(jiān)報(bào)告的主要結(jié)論“卷煙以及其他形式的煙草都具有成癮性尼古丁是使煙草具有成癮性的罪魁禍?zhǔn)孜鼰煶砂a的藥理學(xué)以及行為學(xué)過(guò)程與毒品如海洛因和可卡因的成癮過(guò)程很相像”中國(guó)疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室5尼古丁是煙草成癮原因6中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑

咖啡因、可卡因大麻致幻劑仙人掌毒素等阿片類

海洛因、嗎啡、度冷丁揮發(fā)性溶劑

丙酮成癮物質(zhì)的分類煙草

尼古丁中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑酒精、巴比妥類尼古?。壕窕钚晕镔|(zhì)（成癮物質(zhì)）7不同類別成癮物質(zhì)的依賴性特征大部分依賴性藥物兼具身體依賴性和精神依賴性如阿片類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物、酒精，尼古丁一部分藥物精神依賴性明顯而軀體依賴性很輕微如可卡因、大麻少數(shù)藥物僅有精神依賴性如致幻劑LSD（致幻蘑菇）8什么是物質(zhì)依賴？9何為精神活性物質(zhì)依賴？物質(zhì)依賴，是指長(zhǎng)期濫用某種物質(zhì)后，產(chǎn)生一種心理上與軀體上的強(qiáng)烈而不能克制尋覓該種物質(zhì)的狀態(tài)，冀以體驗(yàn)重復(fù)使用該物質(zhì)的心理快感，同時(shí)避免戒斷的軀體不適。前者稱為心理依賴，后者稱為軀體依賴。過(guò)去物質(zhì)依賴有一個(gè)同義語(yǔ)，叫做“藥癮”(物質(zhì)成癮)。1957年WHO對(duì)“物質(zhì)依賴”作了如下定義：由于反復(fù)使用藥物而產(chǎn)生了對(duì)個(gè)人和社會(huì)有害的，并使軀體出現(xiàn)周期性或慢性的中毒狀態(tài)。具有下述特點(diǎn)：①為了能繼續(xù)使用這些藥物而不擇手段去獲取它；②用量不斷增加(產(chǎn)生耐藥性)；③可產(chǎn)生精神性的和軀體性的依賴(戒斷癥狀)，對(duì)個(gè)人、社會(huì)產(chǎn)生惡劣影響。統(tǒng)稱為物質(zhì)依賴或藥物成癮。10社交性飲酒&酒精依賴11吸煙成癮-尼古丁依賴12物質(zhì)依賴2不是道德問(wèn)題，不是習(xí)慣問(wèn)題13是可以治療的疾病慢性、進(jìn)行性和復(fù)發(fā)性腦病13物質(zhì)依賴的特點(diǎn)強(qiáng)迫性的、不顧后果的用藥行為目的：追求快感特點(diǎn)：盡管知道有害結(jié)果仍持續(xù)性去尋求和使用使用的量不能自控戒斷癥狀耐受性14吸煙成癮者大腦發(fā)生器質(zhì)性病變的證據(jù)15精神活性物質(zhì)成癮的原因16成癮的原因環(huán)境因素生理因素心理因素17獎(jiǎng)賞通路與獎(jiǎng)賞作用生理成癮：獎(jiǎng)賞通路與獎(jiǎng)賞作用電刺激獎(jiǎng)賞作用電流前額葉皮質(zhì)自然獎(jiǎng)賞作用食物水性運(yùn)動(dòng)養(yǎng)育后代伏隔核物質(zhì)獎(jiǎng)賞作用海洛因冰毒可卡因煙草等腹側(cè)被蓋區(qū)

人們之所以用成癮物質(zhì)，是因?yàn)橄矚g成癮物質(zhì)對(duì)他們大腦的作用18物質(zhì)依賴者的觀念

我想什么時(shí)候停止，就可以什么時(shí)候停止別人比我用的還多不用別人告訴我怎樣做煙可使我更聰明、更健談煙可以幫助我解決饑餓、憤怒、孤獨(dú)和勞累19目錄尼古丁-精神活性物質(zhì)成癮機(jī)制和危害臨床戒煙原理和戒煙藥物的機(jī)制醫(yī)學(xué)戒煙煙民群管理案例20物質(zhì)依賴的治療藥物生理脫癮治療慣性的行為模式糾正心癮糾正&心理治療21吸煙成癮=生理成癮+心癮+行為習(xí)慣吸煙的行為習(xí)慣，是生理成癮和心癮共同作用的結(jié)果。煙草生理成癮導(dǎo)致痛苦戒斷癥狀。是煙民戒煙不超過(guò)1個(gè)月復(fù)吸失敗的主要原因。一系列動(dòng)作：取煙、點(diǎn)火、吮吸，吐煙、手持煙形成的習(xí)慣行為心癮是記憶是對(duì)吸煙愉悅記憶的懷念和渴望生理成癮是根本它導(dǎo)致心癮和行為習(xí)慣的形成。22從大腦神經(jīng)看：煙草的生理成癮改變吸煙成癮者大腦獎(jiǎng)賞中心神經(jīng)乙酰膽堿亞型受體a4b2煙堿型乙酰膽堿受體的數(shù)量增多和敏感性發(fā)生了改變（被尼古丁長(zhǎng)期占據(jù)造成受體脫敏）煙民長(zhǎng)期吸煙，大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常，多巴胺分泌功能異常，對(duì)尼古丁依賴成癮。大腦神經(jīng)系統(tǒng)23戒煙治療方案的原則1、由于生理成癮神經(jīng)病理改變的存在，導(dǎo)致痛苦的戒斷癥狀，并引起復(fù)吸。所以對(duì)于中重度成癮煙民，戒煙藥物的治療是必須的。

干戒成功率3%-5%，光憑毅力干戒難以成功。

據(jù)國(guó)外調(diào)查：干戒的人50%人在前三天會(huì)因?yàn)榻鋽喟Y狀放棄戒煙，75%的人在2周內(nèi)復(fù)吸。藥物戒煙可以讓人平穩(wěn)度過(guò)最難熬的前3個(gè)月?！吨袊?guó)臨床戒煙指南》建議確診尼古丁依賴綜合癥原則上可以使用戒煙藥物。2、尼古丁依賴綜合癥是醫(yī)患雙方共同努力才能解決的疾病。需要溝通、隨訪保證依從性患者是否配合治療，個(gè)人依從性對(duì)成功所起的作用很大。做好隨訪和及時(shí)溝通是確保戒煙成功最重要的工作環(huán)節(jié)。24尼古丁生理依賴成癮脫敏治療首要步驟戒煙藥物的使用是控制生理依賴的最有效方式。臨床戒煙指南推薦的三類戒煙藥物尼古丁替代品：包括口香糖、貼片等劑型。戒煙輔助藥物安非他酮：一種抗抑郁藥兼有戒煙作用，戒煙輔助藥物伐尼克蘭：作用于成癮神經(jīng)受體，阻斷尼古丁結(jié)合，煙癮治療藥物。是三種戒煙藥物中成功率最高的。以上NRT和伐尼克蘭是臨床首選的一線戒煙藥物。其他非臨床戒煙產(chǎn)品和電子煙不推薦使用，安全性和有效性不明確。

251.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999;1:s121-s1252.CeoJW,etal.JMedChem2005;48:3474-7.與中腦腹側(cè)背蓋區(qū)(VTA)42nAChR結(jié)合可以導(dǎo)致多巴胺釋放1

。伐尼克蘭是一種高選擇性42nAChR部分激動(dòng)劑，具有激動(dòng)劑和拮抗劑雙重特性?？删徑鈱?duì)尼古丁的渴望與戒斷癥狀,并可阻斷尼古丁與受體的結(jié)合，減少釋放到伏隔核（NAc）的多巴胺，從而降低吸煙的獎(jiǎng)賞效應(yīng)2。

尼古丁伐尼克蘭伐尼克蘭—有效治療煙癮伐尼克蘭—獨(dú)特的雙重作用機(jī)制1.MartinJJarvis.BritishMedicalJournal.2004;328;277-2792.CeoJW,etal.JMedChem2005;48:3474-71,2伐尼克蘭是42受體的部分激動(dòng)劑吸煙不快樂(lè)戒煙不痛苦26戒煙方法和步驟戒煙步驟分三步：1、首先科學(xué)服藥治療生理成癮，控制戒斷癥狀，減弱吸煙欲望。2、服藥物控制生理成癮后，自我洗腦：看書糾正吸煙觀念，淡化心癮記憶。3、最后配合有意識(shí)的控制吸煙，轉(zhuǎn)移注意力，培養(yǎng)建立新的行為習(xí)慣。針對(duì)煙癮成因，三管齊下27關(guān)于生理成癮和心癮關(guān)系的探討生理成癮決定心理成癮：

生理愉悅感的滿足，引發(fā)吸煙記憶，強(qiáng)化心癮心癮亦可引發(fā)生理成癮：戒煙后心癮可誘發(fā)偶吸，造成復(fù)吸，再次生理成癮。藥物治療可以：減弱生理成癮（減輕戒斷反應(yīng)癥狀）減弱心癮（煙癮來(lái)襲次數(shù)和強(qiáng)度，打斷吸煙愉悅記憶）戒煙需要的療程時(shí)間：大腦生理成癮，需要在無(wú)尼古丁環(huán)境下，神經(jīng)逐漸脫敏恢復(fù)正常，時(shí)間大約3個(gè)月。心癮糾正，培養(yǎng)新習(xí)慣，需要3個(gè)月，所以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程的時(shí)間：藥物和心理及行為糾正：3個(gè)月。28科學(xué)藥物戒煙治療的方案

（伐尼克蘭）控?zé)熎冢褐委熐?周，重點(diǎn)治療：生理依賴。

邊吃藥邊抽煙，待藥物逐漸起效，煙民感受吸煙口感不舒服，吸煙入肺程度下降，自然減量。戒斷癥狀少。

一般1-2周可以減量到3-5支煙/天。過(guò)程不痛苦。戒斷期：治療第2周以后，進(jìn)入“戒斷日”。

重點(diǎn)治療：心癮和吸煙慣性行為糾正。

建議看書：《這本書能讓你戒煙》，并配合運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

最終：煙民徹底不吸煙，并堅(jiān)持服藥和讀書、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣培養(yǎng)，滿3個(gè)月。大腦成癮神經(jīng)受體慢慢脫敏，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)數(shù)量和功能。心癮的記憶淡忘，新的生活行為習(xí)慣養(yǎng)成，戒煙初步成功！長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)吸。29治療“心癮”《這本書能讓你戒煙》25年暢銷不衰，900萬(wàn)冊(cè)全球熱賣，據(jù)稱：1000萬(wàn)人告別煙癮。被煙民譽(yù)為戒煙寶典。這本書作者英國(guó)人：亞倫·卡爾，是一個(gè)有著33年煙齡、一天100支煙。煙民視角講述斗爭(zhēng)心癮的戒煙經(jīng)驗(yàn)。本書的觀點(diǎn)局限性：他是一名老煙槍自我觀念轉(zhuǎn)變，精神勝利法的經(jīng)驗(yàn)之作，僅對(duì)心癮有效，無(wú)法解決生理戒斷癥狀。該書只推崇心戒，不認(rèn)可藥物戒煙，這是該書一直沒(méi)有得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的原因。作者最終死于肺癌，是干戒失敗多次，拖延了戒煙成功時(shí)間導(dǎo)致的。煙民閱讀該書反饋主要作用是“洗腦”。30藥物治療是戒斷成功率的保證，醫(yī)生隨訪可以分階段性的提供建議和輔導(dǎo)既保證了用藥依從性，又保證了行為習(xí)慣和心癮糾正的依從性31如何提高煙民治療的依從性傳統(tǒng)戒煙診療方案：藥物治療+門診&電話隨訪困難：隨訪效果不佳，隨意停藥，依從性差，戒斷成功率低。

醫(yī)患溝通不及時(shí)、信任度低，醫(yī)生逐個(gè)溝通辛苦，工作量大

患者失訪率高、收集到的患者治療反饋少，臨床經(jīng)驗(yàn)積累不足?；颊卟粫?huì)處理戒斷癥狀和心癮應(yīng)對(duì)技巧，沒(méi)有集體戒煙的相互激勵(lì)、監(jiān)督等心理輔導(dǎo)氛圍，信心低，容易受環(huán)境影響復(fù)吸。

“戒煙微信群”可以解決該問(wèn)題：智能手機(jī)普及率高，應(yīng)用線上工具：微信群、戒煙記錄APP等，營(yíng)造社區(qū)文化，提高治療依從性，提高戒斷成功率。醫(yī)生每天可看到戒煙進(jìn)展，及時(shí)鼓勵(lì)、交流，利用空隙時(shí)間，指導(dǎo)一對(duì)多，提高效率，信息收集全面，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。被信任度高患者不孤單，分享體會(huì)，看到進(jìn)展相互激勵(lì)，治療依從性提高。32目錄尼古丁-精神活性物質(zhì)成癮機(jī)制和危害戒煙藥物的機(jī)制和臨床戒煙原理醫(yī)學(xué)戒煙煙民群管理案例33“戒煙微信群”的應(yīng)用可以建立戒煙公眾號(hào)：普及科學(xué)知識(shí)，