不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略

不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略第一頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)傷救治的若干進展浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院趙曉剛第二頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷定義

指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%第三頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷病理生理特點：

1.機體應激反應強烈；

2.免疫功能紊亂（SIRS）

3.高代謝狀態(tài)第四頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特點：

1.休克發(fā)生率高；

2.容易繼發(fā)感染；

3.高代謝高分解；

4.容易發(fā)生MODS第五頁，共九十四頁，2022年，8月28日損傷嚴重度分類的目的根據(jù)創(chuàng)傷的嚴重程度，按輕重緩急決定優(yōu)先處理的順序提高創(chuàng)傷病人的搶救成功率提高衛(wèi)生資源的使用效率第六頁，共九十四頁，2022年，8月28日顏色標記卡分類綠色標記卡—輕傷員意識清楚，多處軟組織損傷，無需特殊治療黃色標記卡—重傷員需手術治療，但可拖延一段時間紅色標記卡—危重傷員因窒息、心搏呼吸驟停、大出血及休克等造成傷員有生命危險，需立即行緊急搶救性手術以控制大出血和改善通氣者第七頁，共九十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷指數(shù)

TraumaIndex,TI依據(jù)大體解剖，根據(jù)肉眼觀察體征記分常用于院前事故現(xiàn)場傷情分類第八頁，共九十四頁，2022年，8月28日TI的臨床應用價值將危重傷員和一般傷員區(qū)分開來合理分流，判斷預后9分以下為輕傷，只需普通急診治療；10~16分為中度傷，需住院治療；17分以上為危重傷，要考慮多臟器損傷；17~20分的傷員死亡率較低；21分以上死亡率劇增。第九頁，共九十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷評分

TraumaScore,TS根據(jù)收縮壓、呼吸次數(shù)、呼吸幅度、毛細血管充盈和GCS進行綜合評定主要用于院前評分、現(xiàn)場分類特點：敏感性低而特異性高，造成明顯的類選不足，遺漏嚴重創(chuàng)傷傷員第十頁，共九十四頁，2022年，8月28日RevisedTraumaScore,RTS增加敏感性，把更多的傷員視為重傷，送往創(chuàng)傷中心第十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日CRAMS法C：Circulation；循環(huán)R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；運動S：Speech；言語第十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日CRAMS法是生理指標和外傷部位相結合的評分方法9~10分為輕傷，7~8分為重傷，≤6分為極重傷靈敏度高于TS法，是比較理想的一種院前評分方法缺點：對腦傷尚不能完善地反應出來第十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日簡明創(chuàng)傷定級法

AbbreviatedInjuryScale,AIS目前國際上公認的一種醫(yī)院內(nèi)對每一處損傷進行評定其嚴重度的創(chuàng)傷評分法是其他各種評分法的基礎AIS-90是最新版的AIS手冊第十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日簡明創(chuàng)傷定級法，AIS將全身分為九個區(qū)域；每一處損傷按嚴重程度分為六級從1~6分別代表輕度、中度、較重、嚴重、危重、最危重、存活可能性極小；根據(jù)精簡傷情表，可迅速查出AIS分值，也可算出ISS分值第十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日AIS=6？ISS=75？AIS6分為最大損傷，自動確定ISS為75分

1.頭/頸部：碾壓骨折，腦干碾壓撕裂，斷頭，頸三節(jié)以上，頸髓下軋/裂傷或完全橫斷，有或無骨折；

2.胸部：主動脈完全離斷；胸部廣泛碾壓；

3.腹部：軀干橫斷；

4.體表：Ⅱ度或Ⅲ度燒傷或脫套傷；≥90%體表總面積第十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷嚴重度記分

InjurySeverityScore,ISS在AIS的基礎上，從解剖學觀點評估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴重程度將全身分成六個區(qū)取三個損傷最嚴重的部位，將其AIS值的平方數(shù)相加第十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷嚴重度記分，ISSISS分值范圍為1~75多數(shù)作者認為ISS≤15者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為危重傷國際承認，廣泛采用，但就預測存活概率（PS）而言，并不完善，有待改進第十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日TRISS與ASCOT法存活概率（PS）是創(chuàng)傷評分和預測傷情的研究方向；既能評估傷員生存可能性，也可作為衡量搶救水平、檢查救治時醫(yī)護質(zhì)量的方法—評分方法設計的要求第十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日TRISS法

用一個數(shù)學模型將某個傷員的RTS、ISS、損傷類型權重值、年齡權重值進行計算，得出Ps值

第二十頁，共九十四頁，2022年，8月28日TRISS法計算公式：Ps=1/(1+e-b)b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)Age≤54為0，≥55為1e=2.718282(自然對數(shù)之底)第二十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日TRISS法鈍傷：

b0=－1.2470b1=0.9544b2=－0.0768b3=－1.9052穿通傷：

b0=－0.6029b1=1.1430b2=－0.1516b3=－2.6676

第二十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日ASCOT法ASeverityCharacterizationofTrauma,ASCOT以AP法（anatomicprofile）代替ISS法，將55歲以下細分為四個年齡段，RTS和傷型不變綜合生理指標、解剖指標、年齡及損傷類型來預測傷情第二十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日ASCOT法計算公式

Ps=1/(1+e-K)e=2.718282k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8Age

第二十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日急性生理和慢性健康狀態(tài)評價

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHEⅡ用于評價ICU病人病情，并據(jù)以預測預后近年來用于評估創(chuàng)傷傷情比ISS能更準確地反映創(chuàng)傷嚴重程度第二十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日格拉斯哥昏迷分級

GlasgowComaScale,GCS對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分；以總分表示意識狀態(tài)的級別；最高15分，最低3分；分數(shù)越低表示意識障礙越嚴重；8分以下為昏迷。第二十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)傷還是嚴重多發(fā)傷？目前建議：損傷部位以AIS規(guī)定的九個解剖部位為準；嚴重程度以當前通用的ISS法評估；凡ISS＞16者為嚴重多發(fā)傷第二十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日急診科救治多發(fā)傷的應對策略首診分流？一期治療？損傷控制？第二十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日急診創(chuàng)傷院內(nèi)救治三種模式模式一：首診負責，各科會診模式二：成立創(chuàng)傷中心，建立一支專職的創(chuàng)傷救治隊伍模式三：急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強治療第二十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日模式一之優(yōu)點

(首診負責，各科會診)

能充分發(fā)揮各科室的專業(yè)水平第三十頁，共九十四頁，2022年，8月28日模式一之缺點1.容易注重局部傷情而忽略全身危及生命的體征2.容易漏診3.會診過程冗長4.在收住何科室及手術程序安排中會相互推委5.容易釀成醫(yī)療糾紛第三十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日模式二之優(yōu)點

(成立創(chuàng)傷中心)注重整體，突出重點有效地貫徹多發(fā)傷的搶救原則有計劃地施行各種檢查，制定有序的救治方案，使創(chuàng)傷的救治分秒必爭、有條不紊地進行第三十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日模式二之缺點某些專業(yè)水平可能有限在局部治療上不一定能達到該院?？频淖罡咚綍\解決？特聘顧問？第三十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日模式三之優(yōu)點

(急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強治療)在急診科領導下將ICU醫(yī)生在搶救多發(fā)傷中“救命”的特長與各專科醫(yī)生“治傷”的特長緊密結合起來，可在較短的時間內(nèi)達到優(yōu)化組合第三十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日模式三之缺點友情合作？成本核算？獎懲分配？第三十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷基本要求：簡捷不耽誤；全面不遺漏第三十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷迅速判斷傷員有無威脅生命的征象第三十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷進一步檢查：建議急診醫(yī)師牢記“CRASHPLAN”以指導檢查第三十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日“CRASHPLAN”指導原則C:CardiacR:RespiratoryA:AbdomenS:SpineH:HeadP:PelvisL:LimbA:ArteriesN:Nerves第三十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷多發(fā)傷的動態(tài)評估第四十頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的急救現(xiàn)場急救的時效性（EMSS）：

1.通訊聯(lián)絡系統(tǒng)的暢通；

2.反應時間的縮短；

3.院前急救人員的規(guī)范化培訓第四十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的急救國內(nèi)較典型的院前急救模式；

1.獨立型（北京急救中心）

2.背靠一所綜合性醫(yī)院

3.院前-院內(nèi)緊密結合的創(chuàng)傷急救網(wǎng)點（浙二急診中心）第四十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的治療生命支持：VIPCO程序

V:VentlationI:InjectionP:PulseC:ControlO:Opration第四十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的治療各部位的確定性治療第四十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)傷研究的若干進展基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐第四十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日血漿DNA預測創(chuàng)傷預后？機制？檢測方法與指標？臨床意義？第四十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)傷研究的若干進展基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐第四十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日損傷控制與救命手術損傷控制（damagecontrol,DC）與損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)理念應用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療，是近年來提高嚴重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一第四十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC與DCS概念的形成及拓展Stone,Strom與Mullins于1983年率先提出DC的初步概念臨床探索：具有嚴重出血潛質(zhì)的14例創(chuàng)傷病人，采用常規(guī)血液置換、詳盡手術、關閉腹腔并行引流，僅存活1例；隨后的17例類似病人采用簡潔的剖腹手術，著重糾正凝血障礙，12例存活病人在15~69h再次打開腹腔，完成確定性手術。第四十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC與DCS概念的形成及拓展初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術進行損傷控制，可以挽救原來認為不可挽救的危重病人。第五十頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC與DCS概念的形成及拓展多發(fā)傷病人的手術顧慮：多發(fā)傷病人初始手術時，經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，如果不是立即控制活動性出血并糾正上述異常，手術期內(nèi)的死亡率是很高的。第五十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC與DCS概念的形成及拓展

結合DC理念，通過策略性剖腹手術成功處置多發(fā)傷病人第五十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC與DCS概念的形成及拓展致死性三聯(lián)征：體溫不升酸中毒凝血障礙第五十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC與DCS概念的形成及拓展目前認為：

DC或DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷病人進行階段性修復的外科策略，旨在避免由于體溫不升、凝血障礙、酸中毒互相促進而引起的不可逆的生理損傷。第五十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC與DCS概念的形成及拓展包括三個不同的階段：首先采用快速臨時的措施控制出血與污染，隨后快速關閉腹腔；其次在ICU進行致死性三聯(lián)征的進一步糾正；最后進行有計劃的再次手術予損傷臟器以確定性的修復。

第五十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC與DCS概念的形成及拓展伴發(fā)股骨骨折的多發(fā)傷病人行外固定（externalfixation,EF）作為髓內(nèi)釘(intramedullarynail,IMN)的過渡橋梁——損傷控制骨科學

第五十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日與DCS相關的基礎及臨床研究的若干進展創(chuàng)傷復蘇“新的黃金一小時”(newgoldenhour)

認為“黃金一小時”的概念應該被理解成進行創(chuàng)傷復蘇的最快速度及有效性，其最終目的是縮短損傷至作手術切口時間，更恰當?shù)氖侵冈谑中g室里的創(chuàng)傷病人出現(xiàn)生理極限即致死性三聯(lián)征之前的一段時間。第五十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日與DCS相關的基礎及臨床研究的若干進展DC剖腹術期間發(fā)生低溫的計算機模擬：暴露的腹腔是導致體熱丟失的主要因素，出血速度對之影響不大，提升周圍空間溫度與盡快關閉腹腔是糾正體熱丟失的有效干預手段。第五十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日DC剖腹術期間發(fā)生低溫的計算機模擬模擬研究結論：在對活動性出血的創(chuàng)傷病人行DC剖腹期間從有機會獲救到不可逆生理損傷發(fā)生之前的窗口時間是不超過60~90min第五十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日選擇傳統(tǒng)的修復手術還是選擇DCS？重度體溫不升（＜33℃）或重度酸中毒（BD＞12mEq/L）,或中心體溫低于35.5℃合并BD＞5mEq/L時；臨床上為防止嚴重體溫不升和凝血障礙需迅速終止手術時；直接止血較為困難，被迫應用填塞等間接方法止血時；因嚴重的內(nèi)臟水腫不能正常關閉胸腹腔時。第六十頁，共九十四頁，2022年，8月28日實施的關鍵

概念上：把外科手術看作是復蘇過程中整體中的一個部分，而不是本身的一個終結，并認為嚴重創(chuàng)傷的預后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)生進行解剖關系的恢復這種努力換來的第六十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日實施的關鍵策略上：所有針對創(chuàng)傷病人治療的措施都應符合DC概念及外科邏輯第六十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日實施的關鍵組織紀律上：成功的DC治療需要一個協(xié)調(diào)的、多重紀律約束的團隊的努力。該治療組在行DC手術、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗豐富，并對這種創(chuàng)新性外科方法要有獨特的見解。第六十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)傷研究的若干進展基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐第六十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性休克的液體復蘇目的：恢復有效的循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為生命器官及組織充分供氧創(chuàng)造必要的條件。第六十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性休克的液體復蘇原則：三階段方案第六十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日三階段方案第一階段：活動性出血期（從受傷到手術止血，約8小時）主要特點：急性失血/失液治療原則：主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇，比例2~3：1，不主張用高滲鹽溶液、全血及過多的膠體溶液復蘇

第六十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日三階段方案第二階段：強制性血管外液體扣押期（歷時1~3天）主要特點：全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。

第六十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日三階段方案第二階段：強制性血管外液體扣押期治療原則：在心、肺功能耐受情況下，積極復蘇，維持機體有足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白；不主張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無尿關鍵是補充有效循環(huán)血量。第六十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日三階段方案第三階段：血管再充盈期治療原則：機體功能逐漸恢復，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護下使用利尿劑。第七十頁，共九十四頁，2022年，8月28日休克早期液體復蘇時間即刻復蘇(immediatelyresuscitation,IR)

創(chuàng)傷休克低血壓，應立即進行液體復蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓第七十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日休克早期液體復蘇時間延遲復蘇(delayedresuscitation,DR)

對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體復蘇，而主張在到達手術室進行徹底止血前，應給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術徹底處理后再進行大量復蘇。第七十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日即刻復蘇與延遲復蘇效果比較

IR組309例，到達手術室前平均輸液2478ml，DR組289例，平均輸液375ml，到達手術室時血壓基本相同，DR組各項實驗室檢查指標、手術后并發(fā)癥及患者的殘廢率較IR組為優(yōu)。第七十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷復蘇超常值復蘇超常值復蘇標準：

CI＞4.5L/(min.m2)DO2＞600ml/(min.m2)VO2＞170ml/(min.m2)第七十四頁，共九十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷復蘇超常值復蘇常用的提高DO2、VO2的方法：

1.充分擴容，提高有效循環(huán)血量；

2.使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）；

3.應用血管收縮劑；

4.改善通氣，維持動脈血氧飽和度。第七十五頁，共九十四頁，2022年，8月28日多發(fā)傷研究的若干進展基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐第七十六頁，共九十四頁，2022年，8月28日顱腦與脊髓損傷早期的激素使用理論依據(jù)：1.急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非是完全性橫斷性損害；2.盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后，隨之而來的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙；3.原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說是困難預防的。第七十七頁，共九十四頁，2022年，8月28日顱腦與脊髓損傷早期的激素使用20世紀60年代：皮質(zhì)激素應用于脊髓損傷的治療。其理論基礎是激素能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)水腫。深入研究認為，既往皮質(zhì)激素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥物劑量不夠第七十八頁，共九十四頁，2022年，8月28日顱腦與脊髓損傷早期的激素使用20世紀90年代：美國組織了3次全國性急性脊髓損傷研究(theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS)，主要為了明確甲基強的松龍（MP）的臨床療效。第七十九頁，共九十四頁，2022年，8月28日大劑量甲基強的松龍之NASCISⅠ對比了48小時內(nèi)使用100mg/d和1000mg/dMP連續(xù)10天對脊髓損傷的療效，發(fā)現(xiàn)兩組療效無明顯差異，由于免疫抑制，大劑量組感染發(fā)生率有增高的趨勢。據(jù)此認為，應用激素治療急性脊髓損傷不但毫無益處，而且可能會帶來嚴重的副作用。第八十頁，共九十四頁，2022年，8月28日大劑量甲基強的松龍之NASCISⅠ隨后的動物試驗：系統(tǒng)地觀察了MP對急性脊髓損傷后治療劑量的反應曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進神經(jīng)功能的恢復。第八十一頁，共九十四頁，2022年，8月28日大劑量甲基強的松龍之NASCISⅡ目的：在于比較大劑量MP（一次性給藥30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，連續(xù)23h）與大劑量納洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及安慰劑的療效結論：在損傷后8h內(nèi)應用大劑量MP治療的患者，其神經(jīng)功能的改善，在統(tǒng)計學上有顯著意義，且在一年后效果仍十分明顯。第八十二頁，共九十四頁，2022年，8月28日大劑量甲基強的松龍之NASCISⅡ傳統(tǒng)觀念認為嚴重脊髓損傷是不可逆的，所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改善生存率，預防骨科畸形，而沒有作真正意義上的急癥搶救，NASCISⅡ有力地改變了這一狀況！第八十三頁，共九十四頁，2022年，8月28日大劑量甲基強的松龍之NASCISⅢ進一步驗證：

1.48hMP治療療程與24h療程是否一樣有效或更有效？

2.強效細胞保護性脂質(zhì)過氧化反應抑制劑（TirilazadMesylate,TM）是否是MP治療脊髓損傷安全有效的替代品？

3.早期治療是否比晚期治療更有效？第八十四頁，共九十四頁，2022年，8