醫(yī)院授權(quán)委托書（通用7篇）

第頁(yè)醫(yī)院授權(quán)委托書（通用7篇）醫(yī)院授權(quán)托付書篇1

托付人（患者本人）：性別年齡有效證件號(hào)碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□摯友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中須要簽署的一切知情同意書，本人慎重托付由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被托付人的簽字視同本人的簽字。

托付人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人擔(dān)當(dāng)。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手印）年月日

醫(yī)院授權(quán)托付書篇2

茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)，的確無(wú)法親自____________，特托付：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫(yī)院

戶籍地：__________________

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由托付人享有和擔(dān)當(dāng)。

受托付人：____________身份證號(hào)：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

醫(yī)院授權(quán)托付書篇3

茲患者_(dá)_____因__________________的確無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特托付______代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：____________

身份證號(hào)：______________________

電話：___________________________

托付人：_________________________

身份證號(hào)：______________________

電話：___________________________

______年______月______日

醫(yī)院授權(quán)托付書篇4

依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急狀況，不能取得患者或者其近親屬看法的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以馬上實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法剛好簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)托付書如下：

托付人：xxx;

性別：女;

民族：漢族

職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

受托人：

1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng)：

在搶救生命垂?；颊叩染o急狀況下，如不能取得患者或者其近親屬看法的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者馬上實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

托付人：

____年____月____日

醫(yī)院授權(quán)托付書篇5

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。

的確無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特托付：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供之用。

此致醫(yī)院

托付人：（簽章）身份證號(hào)：

戶籍地：

受托付人：身份證號(hào)：

戶籍地：

電話：

年月日

托付人證件影印本

受托人證件影印本

醫(yī)院授權(quán)托付書篇6

榕江縣中醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)托付（系我的）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的全部后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

托付人身份證號(hào)：

醫(yī)院授權(quán)托付書篇7

科室____床號(hào)____住院號(hào):____患者姓名:____性別:____年齡____歲，

因____來(lái)醫(yī)院診治，依據(jù)我本人的診療狀況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

住院期間我托付____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、照實(shí)向醫(yī)院供應(yīng)有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，幫助協(xié)作診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)確定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者丟失行為實(shí)力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕運(yùn)用自費(fèi)、珍貴藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人擔(dān)當(dāng)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

同時(shí)，我和我的托付人承諾如下：

住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、丟失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

本托付授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的狀況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____

聯(lián)系電話：____

簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分

代理人簽名(手印)：_