腹部消化器影像診斷

2023/1/141腹部消化器病變的影像診斷主講教師廖大偉

瀘州醫(yī)學(xué)院影像診斷與技術(shù)學(xué)教研室2023/1/142病例分析：思考患者，女，41歲。B超體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變，CT增強(qiáng)三期掃描如下圖所示。請思考：病變位于肝臟哪個葉、段？病變的CT強(qiáng)化有何特點(diǎn)？診斷何病？需與哪些疾病鑒別？2023/1/143內(nèi)容提要了解腹部實質(zhì)臟器的影像檢查技術(shù)掌握腹部實質(zhì)臟器正常影像學(xué)表現(xiàn)熟悉腹部實質(zhì)臟器基本病變影像學(xué)表現(xiàn)掌握腹部實質(zhì)臟器常見病變的影像診斷2023/1/144檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）常規(guī)X線（CommonX-ray）檢查超聲（Ultrasonography）檢查CT（ComputedTomography）檢查MRI（MagneticResonanceImaging）檢查血管造影（Angiography）檢查2023/1/145腹部CT檢查技術(shù)掃描前準(zhǔn)備：禁食，口服對比劑CT平掃（plainscan）:層厚、層間距增強(qiáng)掃描（enhancementscanning）：螺旋掃描（HelicalScanning，HCT，SCT）延遲掃描（delayedscan）：2023/1/146腹部正常影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)血管造影表現(xiàn)超聲表現(xiàn)MRI表現(xiàn)CT表現(xiàn)肝臟胰腺脾臟膽囊腎臟及腎上腺2023/1/147腹部正常CT表現(xiàn)肝臟胰腺脾臟膽囊腎臟及腎上腺2023/1/148肝臟解剖2023/1/149肝臟解剖2023/1/1410胰腺和膽道解剖2023/1/1411腎臟解剖2023/1/1412正常腹部CT2023/1/1413正常腹部CT2023/1/1414正常腹部CT2023/1/1415肝臟的分葉分段2023/1/1416肝臟的分葉分段2023/1/1417腹部正常CT表現(xiàn)2023/1/14182023/1/14192023/1/1420基本病變影像學(xué)表現(xiàn)大小與形態(tài)異常邊緣與輪廓異常密度/信號/回聲異常血管異常周邊結(jié)構(gòu)改變空腔器官的狹窄或擴(kuò)張2023/1/1421肝臟常見病的CT診斷肝膿腫（abscessofliver）肝囊腫（livercyst）肝臟海綿狀血管瘤（angiocavernomaofliver）原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaofliver）轉(zhuǎn)移性肝癌（secondarytumorsofliver）脂肪肝（fattyliver）肝硬化（hepatocirrhosis）2023/1/1422肝膿腫（abscessofliver）感染途徑：膽源性、血源性、直接感染分類細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫霉菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、疼痛、血象升高2023/1/1423肝膿腫的CT表現(xiàn)平掃（PlainScan）圓形低密度區(qū)，CT值20~40Hu膿腫壁呈環(huán)形，密度高于膿腔但低于正常肝實質(zhì)外周可見低密度水腫帶如腔內(nèi)出現(xiàn)氣體或液平可明確診斷增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）膿腔不強(qiáng)化，膿腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，輪廓清楚，厚度均勻鑒別診斷：肝囊腫、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝癌2023/1/1424肝膿腫的CT表現(xiàn)典型肝膿腫：環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁與其外側(cè)低密度水腫帶構(gòu)成雙環(huán)征。2023/1/1425肝膿腫的CT表現(xiàn)2023/1/1426肝膿腫MRI表現(xiàn)

平掃（PlainScan）T1WI：圓形、邊界清楚的低信號，周圍有一圈稍低信號環(huán)T2WI：明顯高信號，周圍仍有一圈低信號環(huán)圍繞增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）膿腫壁明顯強(qiáng)化，厚薄均勻，輪廓清楚光滑，膿腔不強(qiáng)化女，32歲，高熱，MRI平掃提示肝右葉膿腫T1WIT2WI-CORSPAIRDWI2023/1/1428病理與臨床是在胚胎期膽管發(fā)育異常形成小膽管叢，以后逐漸擴(kuò)大融合而形成的囊性病變。分單純性肝囊腫和多囊肝，前者包括單發(fā)、多發(fā)肝囊腫，后者為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊腎。囊腫內(nèi)襯上皮細(xì)胞，囊內(nèi)充滿澄清液體。常無臨床癥狀。CT表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)大小和數(shù)量不等的圓形低密度區(qū)，邊緣銳利光滑。肝囊腫（livercyst）2023/1/1429左上、左下：肝囊腫右下：多囊肝伴多囊腎2023/1/1430肝臟腫瘤分類原發(fā)腫瘤良性：肝臟海綿狀血管瘤惡性：原發(fā)性肝癌繼發(fā)性：肝臟轉(zhuǎn)移瘤2023/1/1431肝海綿狀血管瘤

(hemangiomaofliver)病理與臨床血管瘤由含血液的擴(kuò)張血管腔隙構(gòu)成，依據(jù)血管腔壁厚薄不同，又分為厚壁型和薄壁型。組織學(xué)上根據(jù)纖維組織多少分為海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤和硬化性血管瘤。肝血管瘤是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，尸解發(fā)現(xiàn)率為4%~7%。臨床上女性稍多于男性。絕大多數(shù)無癥狀，極少數(shù)因腫瘤較大而出現(xiàn)肝區(qū)不適。2023/1/1432肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn)平掃（PlainScan）類圓形均勻低密度區(qū)，邊界清楚較大血管瘤中心部位密度可更低——瘢痕增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）增強(qiáng)早期血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與肝內(nèi)血管相近隨之增強(qiáng)范圍由周邊向中心逐漸擴(kuò)展，密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被對比劑填充，密度與正常肝組織相同對比劑在瘤內(nèi)呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)2023/1/1433肝臟海綿狀血管瘤2023/1/1434肝臟小血管瘤，病理證實2023/1/1435肝左葉巨大海綿狀血管瘤肝右葉近膈面海綿狀血管瘤MRI平掃+增強(qiáng)T1WIT2WI-CORSPAIRDWIMRI增強(qiáng)掃描2023/1/14372023/1/1438原發(fā)性肝癌

（primarycarcinomaofliver）概述肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，多見于中青年男性（30~50歲）。納差、消瘦、乏力，甚至腹部包塊、黃膽和腹水，多屬中、晚期。早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，多靠AFP普查和US、CT、MRI檢查而發(fā)現(xiàn)。2023/1/1439按生長方式分型：膨脹性浸潤性彌漫性外生性按腫塊大小分型：巨塊型（＞5CM）結(jié)節(jié)型（＜5CM）單發(fā)結(jié)節(jié)型多發(fā)結(jié)節(jié)型巨塊結(jié)節(jié)型彌漫型小肝癌（＜3CM）微小肝癌（＜1CM）原發(fā)性肝癌大體病理分型2023/1/1440原發(fā)性肝癌大體病理分型巨塊型癌灶大，由單個或多個腫塊融合而成，直徑>5cm，邊界可清楚或模糊，大多有完整或不完整包膜，為本瘤特征。結(jié)節(jié)型瘤灶小而呈結(jié)節(jié)狀，直徑<5cm?？煞譃閱谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)或彌漫結(jié)節(jié)。彌漫型癌結(jié)節(jié)彌漫分布于整個肝臟，標(biāo)本肉眼難以與單純肝硬化區(qū)別，腫瘤無邊界和包膜。2023/1/1441肝癌的組織類型肝細(xì)胞型肝癌（HepatocellularCarcinoma）膽管細(xì)胞型纖維板層型混合型2023/1/1442肝癌的CT表現(xiàn)平掃（PlainScan）形態(tài)不規(guī)則低密度腫塊，瘤內(nèi)可見壞死和囊變，也可出血。病灶邊界不清占位效應(yīng)門靜脈瘤栓形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝硬化表現(xiàn)增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）

動脈期腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化并高于周圍正常肝組織，門靜脈期病灶密度迅速下降直至低于周圍正常肝組織延遲期低于正常肝組織對比劑表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特點(diǎn)2023/1/1443巨塊型肝癌2023/1/1444結(jié)節(jié)型肝癌2023/1/1445彌漫型肝癌伴門脈癌栓2023/1/1446彌漫型肝癌伴門脈癌栓2023/1/1447小肝癌2023/1/1448肝硬化伴小肝癌2023/1/1449肝右葉巨塊結(jié)節(jié)型肝癌，包膜完整2023/1/1450巨塊型肝癌，包膜不完整處腫瘤外侵2023/1/1451浸潤型肝癌伴門脈癌栓2023/1/1452肝癌伴下腔靜脈

及右心房、室癌栓2023/1/1453HCC伴門靜脈癌栓及側(cè)枝循環(huán)2023/1/1454肝方葉外生性肝癌2023/1/1455肝方葉外生性肝癌（啞鈴型）2023/1/1456肝尾葉外生性肝癌外生性肝癌2023/1/1457肝癌自發(fā)破裂出血2023/1/1458肝血管造影

（HepaticAngiography）供血動脈增粗出現(xiàn)腫瘤血管局部占位征象血管浸潤征象腫瘤染色和充盈缺損靜脈早顯門靜脈血管改變2023/1/1459MRI表現(xiàn)平掃（PlainScan）T1WI稍低信號改變，邊界不清T2WI病灶信號稍高于正常肝組織較大腫瘤出現(xiàn)出血、壞死、囊變、脂肪變性時，可出現(xiàn)不均勻混雜信號可清楚顯示門靜脈瘤栓形成情況增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）腫瘤實質(zhì)部分信號增強(qiáng)，壞死區(qū)無強(qiáng)化2023/1/1460小結(jié):原發(fā)性肝癌CT表現(xiàn)平掃：單發(fā)/多發(fā)，類圓形或分葉狀，低/等密度腫塊，密度多不均勻（壞死），邊界清楚（假包膜）/不清（浸潤生長）。增強(qiáng)：造影劑“快進(jìn)快出”。動脈期（20~30秒）：均勻/不均勻輕中度強(qiáng)化，邊界較清，病灶密度高于正常肝臟。門靜脈期（50~70秒）：病灶密度迅速降低，等于或低于正常肝臟密度。延遲掃描（2分鐘）：病灶呈低密度改變。94%彌漫型肝癌伴有門靜脈癌栓。2023/1/1461轉(zhuǎn)移性肝癌

（secondarytumorsofliver)臨床與病理：惡性腫瘤病史，乏血供，易壞死液化。CT平掃：多發(fā)/單發(fā)，類圓形，低/等密度結(jié)節(jié)、腫塊，密度均勻/不均勻，邊界清楚/不清。CT增強(qiáng)：肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)、腫塊，“牛眼征”為其典型增強(qiáng)CT表現(xiàn)。2023/1/1462多發(fā)肝轉(zhuǎn)移：示“牛眼征”2023/1/1463食道－賁門癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移2023/1/1464小腸惡性自主神經(jīng)瘤多發(fā)肝轉(zhuǎn)移2023/1/1465脂肪肝（fattyliver）病理與臨床：CT表現(xiàn)：肝臟密度減低（正常者高于脾臟和肝內(nèi)血管）范圍可以是全肝或局灶性分布增強(qiáng)掃描，病變區(qū)血管走行正常注意：脂肪肝中的正常肝島與正常肝中的島狀脂肪浸潤的識別。2023/1/1466重度脂肪肝：CT平掃肝實質(zhì)密度低于肝內(nèi)血管和肝包膜。2023/1/14672023/1/1468肝硬化（hepatocirrhosis）概念肝硬化是一種慢性、進(jìn)行性肝臟疾病，多由乙肝、酒精、膽汁淤積等多種原因?qū)е赂渭?xì)胞損害后自身修復(fù)的結(jié)果。病理肝細(xì)胞變性壞死，結(jié)締組織增生和再生肥大，致肝結(jié)構(gòu)紊亂。肝細(xì)胞由再生結(jié)節(jié)和再生的結(jié)締組織所取代，使肝臟萎縮變硬。2023/1/1469肝硬化分類

①小結(jié)節(jié)性肝硬化；②大結(jié)節(jié)性肝硬化；③膽汁性肝硬化；④破血性肝硬化；⑤色素性肝硬化；⑥血吸蟲病性肝硬化；⑦少見類型肝硬化。2023/1/1470肝硬化CT表現(xiàn)肝臟大小、形態(tài)輪廓改變：肝臟體積縮小，肝裂增寬，膽囊移位和各葉比例失調(diào)，肝邊緣呈結(jié)節(jié)狀或小鋸齒狀。肝密度減低或正常：增強(qiáng)掃描再生結(jié)節(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)為與肝實質(zhì)相等的密度。間接征象：脾大、門靜脈高壓、腹水。2023/1/1471大結(jié)節(jié)性肝硬化2023/1/1472結(jié)節(jié)性肝硬化2023/1/1473結(jié)節(jié)性肝硬化、肝癌2023/1/14742023/1/1475胰腺常見病變的CT診斷急性胰腺炎(acutepancreatitis)慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)胰腺癌(pancreaticcarcinoma)2023/1/1476急性胰腺炎

(acutepancreatitis)病因：膽源性、酒精性。分類：單純性、壞死性。病理：胰腺腫脹、充血、壞死、出血、炎性細(xì)胞浸潤、胰周積液。臨床表現(xiàn)：上腹部劇疼、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹膜炎體征；血尿淀粉酶升高。CT表現(xiàn)胰腺腫大、密度減低；腎旁筋膜增厚；胰周、腹膜后和腹腔間隙積液；胰腺出現(xiàn)壞死低密度灶。2023/1/1477左上：單純水腫性胰腺炎左下：急性胰腺炎伴積液右下：急性壞死性胰腺炎2023/1/1478病因：由急性胰腺炎轉(zhuǎn)化而來、長期酗酒。病理：胰腺纖維化、萎縮、正常小葉結(jié)構(gòu)喪失。臨床表現(xiàn)：疼痛、慢性腹瀉（脂肪性）、體重減輕，糖尿病、低血鈣。CT表現(xiàn)：胰腺體積改變：可縮小、增大、或正常。胰管擴(kuò)張：串珠樣。胰管和/或胰腺實質(zhì)鈣化。假性囊腫形成。慢性胰腺炎

(chronicpancreatitis)2023/1/1479左上：慢性胰腺炎，胰腺腫 大，胰管擴(kuò)張鈣化左下：慢性胰腺炎，胰頭腫 大鈣化右下：慢性胰腺炎伴假囊腫2023/1/1480病理：絕大多數(shù)起源于胰管上皮細(xì)胞，為