CRRT的嚴(yán)重并發(fā)癥及處理幻燈片

CRRT的嚴(yán)重并發(fā)癥及處理

定義連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，是1995年第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)議將連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurificationCBP)更名而來，是指所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù).優(yōu)點(diǎn)①穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；②持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；③能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)；④按需要提供營養(yǎng)補(bǔ)充并發(fā)癥

技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管道連接不良；氣栓；水、電解質(zhì)平衡障礙；濾器功能喪失臨床并發(fā)癥出血；血栓；感染；生物相容性和過敏反應(yīng)；低溫；營養(yǎng)丟失。1.出血建立血管通路對危重患者的搶救具有至關(guān)重要的作用，但在血管通路建立和拔除時(shí)容易發(fā)生出血；深靜脈留置導(dǎo)管脫落；抗凝劑過量可能導(dǎo)致出血，引起患者低血壓、低血容量，甚至死亡。CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率;理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時(shí)間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時(shí)間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血者高危活動(dòng)性出血停止時(shí)間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間<3天者中危活動(dòng)性出血停止時(shí)間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間<3－7天者低危活動(dòng)性出血停止時(shí)間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間>7天者

出血傾向危險(xiǎn)度分級抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn)：治療初始：首量20U/kg,維持量500u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時(shí)監(jiān)測一次APTT，維持APTT40-45秒;

如果APTT>45秒；每小時(shí)減少肝素用量100單位；如果APTT<45秒；增加肝素100u/h;

肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（ATIII）結(jié)合，ATIII是凝血酶及因子XIIa、XIa、IXa、Xa含絲氨酸殘基蛋白酶的抑制劑。肝素抗凝效果的評價(jià)指標(biāo)全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時(shí)間(ACT):簡單常用試管凝血時(shí)間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點(diǎn)：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗缺點(diǎn)：易出血，易致血小板減少局部肝素化法:

于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時(shí)在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間(APTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。局部肝素化法:

魚精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系，總體而言，0.8-1.2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；出血危險(xiǎn)性小，使用方便，生物利用度較高；首次負(fù)荷量15－20U/kg，維持量5-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復(fù)雜；無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000U／L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器10－15分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；沖洗間期：30分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時(shí)，關(guān)閉血路；無肝素抗凝法:置換液：以前稀釋法為宜；輸血：CRRT治療過程中，血路內(nèi)盡管避免輸血，以免凝血；前列環(huán)素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點(diǎn)：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點(diǎn)：停藥24小時(shí)后抗血小板活性仍然存在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗(yàn)，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRRT患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用前列腺素抗凝。前列環(huán)素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：10－20ng/(kg.min)局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動(dòng)脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在2－5mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低鹼基、無鈣（含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣）；局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較高；濾器的開放時(shí)間較長；缺點(diǎn)：代謝性鹼中毒可高達(dá)26％，需要監(jiān)測血清游離鈣與血?dú)?；適應(yīng)模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF；枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用：重組水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)綜合目前的研究結(jié)果：水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規(guī)血透或CRRT抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過程中必須密切監(jiān)測患者的凝血指標(biāo)。如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素：凝血酶原時(shí)間輕度延長具有潛在出血患者。枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。無肝素：高度危險(xiǎn)或外科手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的患者。水蛭素：肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。藥物優(yōu)點(diǎn)不足效果監(jiān)測肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好APTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板減少輕良好抗Xa活性體外肝素化出血、血小板減少輕尚好APTT/ACT無抗凝劑無出血等濾器凝血多前列環(huán)素高血壓者出血少血栓彈力圖枸椽酸出血最少，代謝失調(diào)，需特殊液體最好APTT/ACT與鈣離子

抗凝方法的比較：出血對策合理使用抗凝劑，無出血風(fēng)險(xiǎn)患者可采用普通肝素全身抗凝，有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用枸椽酸鈉局部抗凝較為安全，使用抗凝劑過程中加強(qiáng)巡視，密切觀察有無出血情況，定期檢查凝血功能。在建立血管通路時(shí)操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，爭取一次穿刺成功；對于無需留置導(dǎo)管的患者，治療結(jié)束后應(yīng)在無菌操作下拔出治療導(dǎo)管，局部加壓按壓1~2h，確定無出血方可停止；留置導(dǎo)管期間首先應(yīng)臥床休息，留置導(dǎo)管需用無菌紗布包扎、寬膠布牢固固定，必要時(shí)縫合以免導(dǎo)管脫落引起大出血；2.凝血當(dāng)抗凝劑量使用不足，且患者處于血流量小、高凝狀態(tài)時(shí)；還有長時(shí)間持續(xù)CRRT，CRRT機(jī)技術(shù)故障；血泵中斷過久，沒有及時(shí)更換置換液等易導(dǎo)致凝血.血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：

計(jì)算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；

體外循環(huán)部分的血液顏色變暗；

靜脈回路的血液變冷；

體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。監(jiān)測跨膜壓力變化；凝血對策①采用5000～10000IU／L肝素生理鹽水對血液管路、濾器和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗；②保持血泵不間斷工作，有故障及時(shí)排除；③置換液用完及時(shí)更換；④疑有凝血時(shí)立即阻斷血液，利用置換液或生理鹽水沖洗管路，并及時(shí)調(diào)整肝素用量。3血栓

深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)殘存血液如果沒有正確處理會(huì)形成血栓，可能堵塞導(dǎo)管，也可能進(jìn)入患者體內(nèi)引起嚴(yán)重后果；出現(xiàn)凝血時(shí)也可導(dǎo)致血栓.血栓對策①正確封管：透析結(jié)束后用無菌生理鹽水以”脈沖式”沖洗方式?jīng)_洗頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈端，將導(dǎo)管殘余血液沖凈后，取無菌生理鹽水2mL加肝素鈉射液1．25萬單位(2m1)，充分混合后，以”模擬彈丸發(fā)射”的推注方式注入，快速夾閉，避免血液逆流，防止血栓形成；②導(dǎo)管維護(hù)：每月1次，無菌生理鹽水2mL加尿激酶l0萬單位，肝素1．25萬單位(2m1)封管，預(yù)防血栓形成；③當(dāng)導(dǎo)管回抽無血，血栓形成時(shí)溶栓方法：5～15萬u尿激酶加生理鹽水3～5mL分別注入動(dòng)靜脈端，保留15～20min，然后回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，可重復(fù)進(jìn)行2～3次，反復(fù)血流不暢，可使用尿激酶25萬單位加生理鹽水250ml，由動(dòng)、靜脈端緩慢滴注6～8h以上，連續(xù)3～5d。仍無法緩解予以拔管。4

感染CRRT治療用置換液被污染；未加強(qiáng)深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理；環(huán)境因素；危重患者本身抵抗力下降等因素導(dǎo)致容易發(fā)生感染，甚至敗血癥.感染對策1.液體的使用需要現(xiàn)用現(xiàn)配，并且要求在配液及換液時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，2.所有接口用0．5％碘伏嚴(yán)格消毒，盡量避免從導(dǎo)管處留取血標(biāo)本和輸注其它液體；3.深靜脈留置導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作進(jìn)行，每次透析前嚴(yán)格清潔消毒穿刺部位(插管處的皮膚及導(dǎo)管的接口)，使用無菌貼膜嚴(yán)密覆蓋管周；4.患者盡量置于單間，持續(xù)空氣凈化，進(jìn)行保護(hù)性隔離，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)減少走動(dòng)；嚴(yán)格檢測體溫。5

營養(yǎng)丟失血液凈化過程中，不但患者的有害物質(zhì)被清除體外，而且機(jī)體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸等也可被清除體外。CRRT時(shí)可增加除脂肪以外的營養(yǎng)素如氨基酸、糖及微量元素的丟失.營養(yǎng)丟失對策：1.注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸、糖及微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，2.營養(yǎng)途徑可首選腸道，若達(dá)不到營養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用，可給與靜脈營養(yǎng)。6低體溫連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)，危重患者治療時(shí)間長，每天輸入大量的液體末梢循環(huán)差，大量血液通過體外循環(huán)管路可發(fā)生熱量丟失，置換液和超濾量使患者熱能丟失較多，導(dǎo)致患者低體溫。低溫對策1.加溫前置換液2.加溫回血，保證回血速度3.進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣的患者，可以利用呼吸機(jī)濕化罐加溫，有效預(yù)防呼吸道的散熱4.對于心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者，我們嚴(yán)密監(jiān)測肛溫、末梢循環(huán)情況及生命體征。5.提高室溫7護(hù)理操作并發(fā)癥護(hù)理操作并發(fā)癥如血管通路不暢、管路連接不良、氣栓等.護(hù)理對策1.治療過程中防止管路擠壓、扭曲、脫落、斷開；檢查各管路的接頭，防止管路脫落或連接不緊，2.及時(shí)更換從體外循環(huán)動(dòng)脈管路輸入的碳酸氫