主動脈夾層的診斷與處理

主動脈夾層的診斷與處理第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日主動脈夾層主動脈內膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內,導致血管壁分層年發(fā)病率為5-10/100000

Part1：關鍵概念第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日Part1：關鍵概念第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)狀及背景發(fā)病率逐年增高保守治療預后不佳手術并發(fā)癥和死亡率高手術危重復雜、合并癥多Part1：關鍵概念第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日主動脈夾層的病因學高血壓：90%伴有高血壓病史主動脈壁中層病變主動脈壁間血腫遺傳因素：75％的馬凡綜合癥患者妊娠：血流動力學變化、結締組織的變化醫(yī)源性Part1：關鍵概念第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

發(fā)病機制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動脈壁壓力增加發(fā)病Part1：關鍵概念第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)分型Part1：關鍵概念19651970第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日Part2：臨床表現(xiàn)第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日Part2：臨床表現(xiàn)疼痛—74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進展的途徑—疼痛的位置反映了主動脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ

第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日脈搏

—奇脈

—頸、肱、股動脈一側脈搏減弱或消失血壓、心率

—B型患者70%有高血壓

—因劇痛焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白

—心率增快

—外膜破裂出血血壓下降

Part2：臨床表現(xiàn)第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日主動脈瓣關閉不全—突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥—目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累,或撕裂的內膜片突入左室流出道所致—舒張期吹風樣雜音Part2：臨床表現(xiàn)第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞—冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見—這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況—急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD

Part2：臨床表現(xiàn)第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日心包填塞—積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血—心率快，叩診心界擴大Part2：臨床表現(xiàn)第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日胸腔積血雙肺濕啰音，氣管右移，左肺叩診濁音Part2：臨床表現(xiàn)第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日腹腔干及腸系膜上動脈受累壓痛，累及腹腔臟器血管可出現(xiàn)腹部膨隆、叩診鼓音、腸鳴音消失Part2：臨床表現(xiàn)第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭—常見于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄,造成急性腎衰竭—臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭Part2：臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)病變—神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等—易誤診為腦血管意外—發(fā)病機制無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動脈瘤內血腫延伸至主動脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血Part2：臨床表現(xiàn)第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日休克—多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致—易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結核和腫瘤等Part2：臨床表現(xiàn)第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等Part2：臨床表現(xiàn)第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日Part3：輔助檢查第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日胸主動脈CTA及主動脈MRA—確診

—明確是否為夾層動脈瘤（由隔膜分隔的真假腔）

—明確夾層動脈瘤破口位置

—明確夾層動脈瘤分型

—明確重要臟器供血是否受累及

—明確有無心包、胸腔或腹腔積液Part3：輔助檢查第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日心電圖：大多數(shù)正常累及冠脈者有缺血性心電圖改變心彩：主動脈根部擴大，腔徑大于40mm。夾層分離處主動脈壁由正常的單條回聲變成兩條分離回聲帶。二維超聲主動脈內可見分離的內膜片，呈擺動征，主動脈夾層形成真假雙腔征胸片：心影增大，主動脈結擴大主動脈增寬，左側胸腔積液。血液檢查：D-dimer升高明顯Part3：輔助檢查第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

Part4：自然病程第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日發(fā)病時間24小時內一周內二周內一年內死亡率1%每小時50%70%90%Part4：自然病程第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日致死原因—主動脈破裂、心包填塞主動脈夾層致死的首要原因—主動脈瓣關閉不全急性左心衰近端夾層主動脈瓣關閉不全的發(fā)生率在70%～90%—重要臟器供血障礙臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭（腦、脊髓、腹腔臟器、下肢）Part4：自然病程第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

Part5：治療第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日藥物治療

—收縮壓降低血壓100-120mmhg，或者能耐受的最低水平；心率控制在60次/分左右

—抑制心臟左室收縮，使搏動性張力下降

—常用藥物：β受體阻滯劑、CCB、硝普鈉

—輔助用藥：鎮(zhèn)靜劑、通便藥Part5：治療第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日手術治療

—StanfordA：外科手術

—StanfordB：內科治療介入治療外科手術Part5：治療第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日

根據(jù)癥狀、體征懷疑降壓、降心率（阻止夾層進一步擴展）盡快完善相關檢查心外科會診Part6：流程第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日男性，57歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時既往高血壓病史20余年，最高達190/110mmHg吸煙30余年，每日約10支Part7：Case第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日血壓142/80mmHg，心率72次/分神清，痛苦面容，雙肺呼吸音粗，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音，腹軟，下肢無浮腫Part7：Case第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日心肌損傷標志物：CK-MB5.71ng/ml

肌紅蛋白97.1ng/ml

肌鈣蛋白I0.035ng/ml心電圖：V1-V3ST段略抬高

I、aVL、V5、V6ST段壓低

Part7：Case第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日Part7：Case第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日急性前間壁心肌梗死收入CCU擬行急診PCIPart7：