ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測2009-12-8

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU

馬燕誰還能忍受疼痛？疼痛一詞源于希臘語algos，原意為懲罰。凡是有人做了不道德的事，就要受到古希臘山神奧林帕希的懲罰，被懲罰者不僅在肉體上，而且在精神上也要經(jīng)受折磨。

疼痛美國疼痛醫(yī)學會將疼痛定義——

一種令人討厭的感覺和對這種感覺做出的情緒反應

疼痛—心理應激—能量消耗增加、影響臟器功能、治療不配合、創(chuàng)傷性記憶鎮(zhèn)靜客觀評價指標合理鎮(zhèn)靜ICU病人鎮(zhèn)靜調(diào)查結(jié)果

KaplanL.andBaileyH.CriticalCare.2000;4(1):S110.15.4%30.6%54%undersedatedoversedatedOntargetICU病人鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀*抑制心血管的功能*降低氣道保護能力*影響胃腸道功能*延長呼吸機撤離*增加病人死亡率54.0%*焦慮、煩燥、恐懼*與呼吸機對抗*循環(huán)系統(tǒng)波動*意外事件發(fā)生*過度應激反應

15.4%Under-sedationOver-sedation國內(nèi)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀ICU中約有70％的病人存在焦慮，50％病人經(jīng)歷煩躁不安。我們希望……鎮(zhèn)靜不合理病人自身原因長時間的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜患者復雜的病情變化多種治療手段和藥物主觀評估標準對疼痛和焦慮估計不足，重視不夠擔心藥物成癮、呼吸抑制等不良反應,藥物劑量應用不足或僅使用單一藥物止痛工作強度大，缺乏與患者之間的溝通ICU病人鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀—投訴索賠

目標理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應使患者既可入睡又易被喚醒—清醒鎮(zhèn)靜ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標誘發(fā)電位監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位，視覺誘發(fā)電位數(shù)量化腦電圖腦電雙頻譜指數(shù)，大腦狀態(tài)頻數(shù)ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標聽覺誘發(fā)電位(AEP)auditoryevokedpotentialindex腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectrialindex,BIS)

12510201002005001000msICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標聽覺誘發(fā)電位指數(shù)

AEPI：0-100or0-60簡便、瞬時、快捷監(jiān)測專一神經(jīng)通路與病人意識相關好ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標AAIrange10080 60 Awake

Lightanaesthesia25Deephypnoticstate0100%BurstSuppression

ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標

數(shù)量化腦電圖腦電雙頻指數(shù)（BIS)

大腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)

麻醉熵（entropy）ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標MonitorDigitalSignalConverter(DSC)PIC(PatientInterfaceCable)SensorICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標腦電雙頻譜指數(shù)ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標1009080706050403020100清醒對正常聲音的反應對大聲命令或輕度刺激/搖動的反應較少出現(xiàn)確切的回憶對言語刺激無反應

爆發(fā)抑制平直線腦電圖BIS范圍指導原則焦慮中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標更加平穩(wěn)降低費用縮短ICU停留時間ICU鎮(zhèn)靜BIS維持60-70UnpredictablesedationToohighToodeepDepth？監(jiān)測ICU鎮(zhèn)靜狀態(tài)ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標

BIS變化與患者大腦皮層細胞

氧耗程度變化具有一定關系BIS可評估大腦皮層功能進而

評價顱腦損傷預后ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標Paul，etal.Jclin

clonitcomput.2006,20(6):399-404腦損傷患者BIS與GCS相關性29例輕度（GCS13～15）、中度（GCS9～12）腦損傷患者行BIS監(jiān)測BIS與GCS呈直線相關

r=0.67，p<0.001ICU病人鎮(zhèn)靜客觀評價指標

BIS用于嚴重昏迷腦死亡診斷

56例嚴重昏迷患者（GCS<5）腦出血32例，腦損傷15例，腦缺氧9例

12例臨床診斷腦死亡，BIS=044例BIS值為20～29

27例演變成腦死亡（25h～29d）,BIS=0

17例BIS>35，臨床未進展為腦死亡

ICU鎮(zhèn)靜客觀指標監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥，不安靜首要治療鎮(zhèn)痛其次治療鎮(zhèn)靜不良刺激？疼痛記憶？ICU鎮(zhèn)靜客觀指標監(jiān)測在ICU中聯(lián)合使用BIS監(jiān)護可幫助提高在侵襲性的事件中的鎮(zhèn)痛效果ElsaBrocas，etal.IntensiveCareMed2002，28:211-213ICU病人合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜客觀準確意識評估是鎮(zhèn)靜前提創(chuàng)傷疼痛和MV充分鎮(zhèn)痛為基礎目標鎮(zhèn)靜和病人安全是關鍵

順行性遺忘，每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物臨床應用史

鎮(zhèn)靜藥物異丙酚(propofol)有遺忘效應對腦外傷患者有腦保護作用抗惡心嘔吐作用可控性好，睡-醒轉(zhuǎn)瞬間外周靜脈注射痛影響循環(huán)功能——血壓下降、心率減慢氟哌啶醇：

強神經(jīng)安定藥，主要用于精神極度興奮、狂亂、錯亂及譫妄。排除疼痛焦慮無呼吸抑制可產(chǎn)生椎體外系綜合癥可延長QT間期苯二氮卓類：

抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥地西潘（diapezam)：起效時間3-5min，半衰期20-36hrs。咪達唑侖（midazolam)：起效快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，靜脈注射不痛。但易引起低血壓。

鎮(zhèn)痛藥物