人工氣道管理及新進(jìn)展

人工氣道管理及新進(jìn)展第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

人工氣道管理及新進(jìn)展

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外科二片區(qū)馬青華

第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

馬青華簡(jiǎn)介從事臨床護(hù)理工作27年重癥監(jiān)護(hù)工作23年，護(hù)理管理17年副主任護(hù)師、本科學(xué)歷、MBA結(jié)業(yè)四川省人民醫(yī)院外科二片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)四川省人民醫(yī)院ICU專科護(hù)士培訓(xùn)基地主任四川省護(hù)理學(xué)會(huì)重癥專委會(huì)副主任委員四川省護(hù)理學(xué)會(huì)第八屆理事第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道的概念指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，用以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道的分類復(fù)合管氣管插管氣管切開(kāi)（下呼吸道氣道或高級(jí)氣道）口咽通氣管（OPA）鼻咽通氣管(NPA)喉罩（上呼吸道氣道或低級(jí)氣道）第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日OPA的作用：特別適用于半清醒的因舌根后墜而導(dǎo)致有呼吸道梗阻的患者保持機(jī)械通氣患者的氣道開(kāi)放氣道分泌物增多時(shí)便于吸引癲癇發(fā)作或抽搐時(shí)保護(hù)舌齒免受損傷第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日OPA的使用方法：選擇合適的OPA（門齒至下頜角）插入通氣管（使其彎曲面面向舌面）OPA插入2／3后旋轉(zhuǎn)OPA180°

進(jìn)入合適的位置第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日使用OPA的注意事項(xiàng)保持通暢，適時(shí)清潔加強(qiáng)口腔護(hù)理留置時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)觀察病人的呼吸狀況及癥狀第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日NPA的作用：多用于躁狂及半昏迷狀態(tài)的病人適用于以下原因?qū)е碌牟迦隣PA困難者強(qiáng)烈的嘔吐反射牙關(guān)緊閉癥大面積口腔損傷插管長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂鼻咽通氣管禁忌用于凝血機(jī)制異常、顱底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日喉罩用于插管困難,CPR急救短時(shí)間的小手術(shù)返流、誤吸、易脫位漏氣、胃擴(kuò)張氣管食道聯(lián)合導(dǎo)管（復(fù)合管）防返流，用于急救第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

氣管插管經(jīng)口氣管插管

經(jīng)鼻氣管插管

氣管切開(kāi)常用人工氣道第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管與氣管切開(kāi)的比較

氣管插管

氣管切開(kāi)

經(jīng)口

經(jīng)鼻

操作 簡(jiǎn)單易操作較復(fù)雜復(fù)雜管徑 大，利于吸痰較小，不利于吸痰 大，便于吸痰固定 困難 容易 容易口腔護(hù)理困難 容易 容易進(jìn)食 完全受限 部分受限 輕度受限耐受性 差 好 最好溝通 不容易 容易 容易并發(fā)癥 粘膜、牙齒損傷鼻腔損傷，鼻竇炎 出血，喉神經(jīng)損傷，氣胸，縱膈氣腫第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管導(dǎo)管第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管切開(kāi)導(dǎo)管第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

確保在位氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2～3cm，相當(dāng)于第3至第4后肋水平成人氣管插管尖端距門齒約22±2cm

小兒經(jīng)口：12+（年齡÷2）cm

小兒經(jīng)鼻：12+（年齡÷2）+2cm防止誤入食道第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管位置管理插管后拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2-3㎝。記錄插管外露長(zhǎng)度，經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測(cè)量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測(cè)量。固定好插管位置，外露長(zhǎng)度應(yīng)每班測(cè)量一次并交班，防止插管脫出第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管切開(kāi)導(dǎo)管位置管理切口不宜過(guò)大過(guò)低，否則易脫出固定帶以能伸入一小指為宜其松緊度應(yīng)定時(shí)檢查并隨時(shí)調(diào)整第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日妥善固定，每天檢查導(dǎo)管位置，交班并記錄對(duì)神志不清、躁動(dòng)等患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)纳现s束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)、注意觀察頭部、四肢活動(dòng)等給患者變換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，并加強(qiáng)交流與溝通

防止意外脫管的措施第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管脫管患者的處理

若確定已經(jīng)出現(xiàn)意外脫管，同時(shí)立即通知醫(yī)生立即做好插管用物準(zhǔn)備若脫出距離≤6－8㎝

吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體，將導(dǎo)管插回原深度。聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，必要時(shí)拍胸片以確定其位置，查血?dú)庠u(píng)估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管脫管患者的處理

若脫出距離≥6－8㎝立即放開(kāi)氣囊并拔出氣管導(dǎo)管。根據(jù)病情，選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。密切觀察病情，若其呼吸生理指標(biāo)SaO2、PaO2等）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如HR、BP等）持續(xù)惡化，則需重新插管行呼吸機(jī)輔助呼吸。查血?dú)庠u(píng)估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)。第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管切開(kāi)脫管患者的處理

出現(xiàn)意外拔管的可疑情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生若切口還未形成竇道(48小時(shí)內(nèi))給予面罩吸氧或簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，并立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診密切觀察病情變化，同時(shí)作好用物準(zhǔn)備。

氣管切開(kāi)包、10ml空針、導(dǎo)管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器等第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣管切開(kāi)脫管患者的處理

若竇道形成給予充分吸痰（先導(dǎo)管內(nèi)、后口腔、再鼻腔），放氣囊，插回導(dǎo)管，并重新固定處理后密切觀察病情變化，隨時(shí)通知醫(yī)生。第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日清除氣囊上滯留物方法

需2人配合，患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口鼻腔分泌物將簡(jiǎn)易呼吸器與人工氣道連接。在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，以充分換氣。第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日清除氣囊上滯留物方法在患者開(kāi)始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹。同時(shí)助手放氣囊并在呼氣末迅速?zèng)_氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

妥善固定膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日膠布固定法第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日繩帶固定法第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日彈力固定帶固定法第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日支架固定法第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

保持通暢吸痰第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日吸痰的原則

是一種損傷性操作不應(yīng)作為一個(gè)常規(guī)吸引的臨床指征盡量鼓勵(lì)咳出第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日吸痰的臨床指征頻繁咳嗽及嗆咳時(shí)，聽(tīng)診有痰鳴音觀察到氣管導(dǎo)管內(nèi)有痰液帶機(jī)患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，氣道壓力增高呼吸增快、困難，出現(xiàn)紫紺SPO2進(jìn)行性下降，心率、血壓增高第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日吸痰方法聽(tīng)診呼吸音→評(píng)估痰液積聚部位→體位排痰→扣背排痰→口鼻腔吸痰→氣管內(nèi)吸痰，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，避免低氧血癥防止氣道損傷，（吸痰管選擇、吸引負(fù)壓、插管深度、吸痰時(shí)間、吸痰次序等）更換吸痰管頻率，嚴(yán)格無(wú)菌操作第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日吸痰管的選擇

7mm(10FR)7.5mm(12FR)8mm(12FR)8.5mm(14FR)9mm(16FR)

吸痰管太粗會(huì)使肺泡塌陷，缺氧增加第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日選擇合適的吸引負(fù)壓我國(guó)衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸引壓力為150-200mmHg(20kpa*7.5=150mmhg)護(hù)士在吸痰前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者病情及痰液性狀，根據(jù)患者具體情況選擇適宜的吸引負(fù)壓吸痰壓力應(yīng)該盡可能設(shè)定到能有效清除分泌物的最低值美國(guó)呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)（AARC）推薦新生兒80-100mmHg與成人<150mmHg的負(fù)壓吸引壓力

第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日吸痰前按壓一下吸引管的末端開(kāi)口，以檢查負(fù)壓，不需用生理鹽水試吸吸痰管傳統(tǒng)法吸痰在插入吸痰管時(shí)容易將痰液或痰栓人為推入下呼吸道而引起氣道阻塞第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日有研究示，采用吸痰一開(kāi)始就帶有負(fù)壓，無(wú)一例黏膜損傷發(fā)生帶有負(fù)壓的吸痰管開(kāi)始吸痰，可將已潴留在導(dǎo)管內(nèi)的痰液先吸盡，以免隨著吸痰管將其帶入氣道深部，但在預(yù)計(jì)已插入到氣管導(dǎo)管的尖端時(shí)要暫停負(fù)壓，以免損傷黏膜第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日合適的插管深度

深部吸痰插入吸痰管直到遇到阻力，退出1cm再開(kāi)啟負(fù)壓

淺部吸痰根據(jù)預(yù)先設(shè)定的深度插入吸痰管，一般是人工氣道加上連接頭的長(zhǎng)度推薦淺部吸痰，以避免損傷氣道粘膜有文獻(xiàn)報(bào)道，深部吸痰相對(duì)于淺部吸痰無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，可能帶來(lái)更多的不良事件第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日合適的吸痰次序

在操作中都習(xí)慣先抽吸氣管內(nèi)分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物，這樣常會(huì)引起嗆咳，口鼻腔分泌物嗆入氣道，需再次吸痰，反復(fù)吸痰會(huì)加重黏膜損傷

第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日吸痰的并發(fā)癥

低氧血癥心率紊亂肺不張氣道損傷顱內(nèi)壓增高感染、出血、疼痛氣管導(dǎo)管移位或堵塞第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日吸痰的注意事項(xiàng)按需吸痰定時(shí)進(jìn)行肺部聽(tīng)診，以判斷吸痰時(shí)機(jī)吸痰前加大氧濃度需重復(fù)吸痰時(shí)，在兩次吸痰之間要充分給氧，并監(jiān)測(cè)血壓、心率持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2的變化第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日注意要吸引聲門下分泌物吸不同的部位的痰液要更換吸痰管吸引前可不試吸吸痰管吸引完后用生理鹽水或滅菌注射用水沖洗管道第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日每2h或吸痰前為患者翻身、拍背1次使用一次性吸痰管有嚴(yán)重呼吸道感染或肺結(jié)核者，最好使用密閉式吸痰管第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日吸痰效果評(píng)價(jià)

呼吸音改善氣道峰值壓力降低呼吸道的阻力降低潮氣量增加SpO2或SaO2改善血壓/心率改善病員安靜，呼吸平穩(wěn)第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)防止漏氣呼吸機(jī)管道系統(tǒng)氣管導(dǎo)管套囊第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日C(cuff)卡弗目的：保證所有氣體進(jìn)入肺部，固定插管，減少誤吸的發(fā)生推薦:氣管套囊壓力20-30CmH2O

小容量高壓氣囊：誤吸發(fā)生率56%

大容量低壓氣囊：誤吸發(fā)生率20%

當(dāng)氣囊內(nèi)壓>組織灌注壓----粘膜損傷氣管粘膜組織灌注壓30-35cmH2O第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日最小漏氣技術(shù)：氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出。方法：將聽(tīng)診器置于患者氣管處，聽(tīng)取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽(tīng)不見(jiàn)漏氣聲，然后從0.1ml開(kāi)始抽出氣體，直到吸氣時(shí)能聽(tīng)到少量漏氣聲為止。第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出。方法：將聽(tīng)診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽(tīng)漏氣聲，直到聽(tīng)不到漏氣聲，然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽(tīng)到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日氣囊的壓力專用套囊測(cè)壓計(jì)安全范圍危險(xiǎn)范圍第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日目前認(rèn)為氣囊放氣是不必要的

主要依據(jù)是氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流。對(duì)于MV條件較高的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，因此，危重患者往往不能耐受氣囊放氣。常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而容易出現(xiàn)充氣過(guò)度或壓力過(guò)高的情況。第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)合適的體位如果病情允許，抬高床頭30-45°（包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)），減少誤吸，可顯著降低VAP的發(fā)生適時(shí)變換頭位，以免頸項(xiàng)強(qiáng)直、體表壓傷及咽喉?yè)p傷第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)口腔護(hù)理當(dāng)吸氣的時(shí)候牙菌斑和口咽部的細(xì)菌易移植到下呼吸道引起VAP日常觀察和評(píng)估口腔情況口腔擦洗推薦Q2-4h必要時(shí)沖洗口腔第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)氣道濕化：常用的氣道濕化方法蒸汽加溫加濕霧化吸入器給藥濕熱交換器（人工鼻）氣管內(nèi)滴入濕化液恒溫濕化器：溫度32-370C，氣體相對(duì)濕度95%±第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日恒溫濕化器：第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水

循證證據(jù)表明：沒(méi)有確切的證據(jù)顯示吸引前氣道內(nèi)滴入生理鹽水可以增加人工氣道的排痰量確?；颊咦銐虻臋C(jī)體水分是護(hù)士促進(jìn)病人氣道分泌物排除的一種方法反復(fù)的吸引操作可導(dǎo)致成倍的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，引起呼吸道細(xì)菌定植和醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是吸引操作中常規(guī)滴入生理鹽水第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水

國(guó)內(nèi)外研究證明導(dǎo)致SpO2下降、患者刺激性咳痰、VAP的發(fā)生率升高等生理鹽水不能和分泌物混合生理鹽水對(duì)稀釋/溶解分泌物是無(wú)效的易引