第十五節(jié)意識障礙

診斷學(xué)重慶醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院周梅

第十五節(jié)

意識障礙目的要求1、掌握不同程度意識障礙的臨床表現(xiàn)2、熟悉意識障礙的病因主要內(nèi)容1、意識障礙的定義2、意識障礙的病因與發(fā)生機(jī)制意識:是大腦高級功能活動的綜合表現(xiàn)意識:包括覺醒狀態(tài)與精神活動兩個方面正常人意識清晰，思維活動正常，語言準(zhǔn)確，對周圍刺激反應(yīng)敏銳。高級神經(jīng)活動功能受損時，則可發(fā)生意識障礙。病因與發(fā)生機(jī)制

病因:意識障礙可由腦的原發(fā)性損害引起，也可由全身性疾病引起。臨床常見病因1．全身性疾病:(1)重度急性感染：如傷寒、中毒性痢疾、中毒性肺炎、腦型瘧疾、敗血癥等。(2)內(nèi)分泌與代謝障礙：如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、甲狀腺危象、糖尿病引起的昏迷、低血糖昏迷及嚴(yán)重水及電解質(zhì)紊亂等。(3)循環(huán)障礙：如急性心肌梗塞、心律失常引起的阿-斯綜合征、嚴(yán)重休克等。(4)藥物與化學(xué)毒品中毒：如安眠藥、麻醉藥、有機(jī)磷、氰化物等中毒。(5)物理因素：如中暑、觸電、溺水等。(6)水、電解質(zhì)平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。

2．顱腦疾病(1)感染性疾?。喝绺鞣N腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。(2)非感染性疾?、亠B內(nèi)占位性疾病：腦腫瘤；②腦血管性疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞等③顱腦損傷：腦震蕩、外傷性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱骨骨折等④癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病機(jī)理各種病因→引起腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足或酶及輔酶代謝障礙→腦細(xì)胞代謝紊亂、大腦高級神經(jīng)活動功能受損→意識障礙臨床表現(xiàn)

意識障礙可有下列不同程度的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)常呈波動性、移行性。1．嗜睡

為最輕的意識障礙，病人在安靜環(huán)境中經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，呈一種病理性倦睡輕刺激(包括語言刺激)可喚醒，醒后能正確回答問題，配合檢查，但反應(yīng)遲鈍停止刺激后即又入睡2．意識模糊

為較嗜睡程度深的意識障礙病人表現(xiàn)思維活動困難、言語不連貫，對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙可有幻覺、錯覺、思維紊亂、語言不連貫、記憶模糊等3．昏睡

為較嚴(yán)重的意識障礙接近昏迷的狀態(tài)，但對言語的反映能力尚未完全喪失，經(jīng)呼喚，可被喚醒，但很快又入睡醒時答話含糊或答非所問4．昏迷

最嚴(yán)重的意識障礙，預(yù)示病情危重意識完全喪失，不能喚醒，無自主運(yùn)動按其程度可分為：(1)淺昏迷(2)中度昏迷(3)深昏迷(1)淺昏迷：對疼痛刺激(如壓迫眶上緣或針刺等)有躲避反應(yīng)或痛苦表情。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射等均存在。(2)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激尚可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(3)深昏迷：對任何外界刺激均無反應(yīng)，四肢肌肉松弛深淺生理反射(角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射)及眼球運(yùn)動等均消失生命體征常有改變5．譫妄為興奮性增高為特征的高級神經(jīng)活動急性失調(diào)狀態(tài)出現(xiàn)精神異常、定向力喪失、錯覺、幻覺、躁動不安、言語雜亂等常見于急性感染發(fā)熱期、急性酒精中毒、某些藥物(如顛茄類)中毒等。意識障礙伴隨癥狀1.伴發(fā)熱:先發(fā)熱后意識障礙:流腦、乙腦、中毒型菌痢先意識障礙后發(fā)熱：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒2.伴呼吸緩慢:嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒3.伴高血壓:多見于高血壓腦病、腦血管病、尿毒癥等意識障礙伴隨癥狀4.伴心動過緩:顱內(nèi)高壓、高度A-V-B、嗎啡中毒5.伴瞳孔改變:瞳孔變?。簡岱取捅韧?、有機(jī)磷中毒硫噴妥鈉中毒瞳孔變大：阿托品、顛茄、灑精中毒及低血糖狀態(tài)6、伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7、伴低血壓見于各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9、伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。問診要點(diǎn)1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度。2、有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜出血及感覺與運(yùn)動障礙等相關(guān)伴隨癥狀。3、有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史。4、有無服毒及毒物接觸史。意障重要的體檢及鑒別生命體征1、體溫：體溫過高常提示嚴(yán)重事故的感染性疾病；如高熱淚盈眶伴皮膚干燥要疑及中暑；體溫過低常見于酒精中毒、巴比妥類中毒、周圍循環(huán)衰竟、粘液性水腫。2、呼吸：呼吸深而快，常見于代謝性酸中毒。呼吸緩慢見于顱壓增高或鹼中毒。呼吸過慢伴嘆息樣呼吸提示嗎啡或巴比妥類中毒。3、脈搏：脈率與心率過慢提示心臟傳導(dǎo)阻滯或顱壓增高。脈率顯著加速見于氯丙嗪或顛茄類中毒。4、血壓：血壓顯著增高見于腦溢血、高血壓腦病及顱內(nèi)壓增高。血壓過低則常見于DM昏迷、酒精中毒或巴比妥類中毒等。5、皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑見于流腦、敗血癥等。6、呼吸和排泄物氣味：DM昏迷、尿毒癥、有機(jī)磷中毒等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼底變化：早期顱壓高時視網(wǎng)膜充血，視乳頭中心凹消失，繼而視神經(jīng)乳頭水腫、滲出、出血和視網(wǎng)膜動脈變化；晚期有繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。2、瞳孔變化：動眼神經(jīng)麻痹或交感神經(jīng)興奮時瞳孔擴(kuò)大反之縮小。阿托品類中毒瞳孔擴(kuò)大；巴比妥類中毒、尿毒癥、橋腦出血常見瞳孔縮小。腦血管意外（尤其是內(nèi)囊出血）、急性顱壓增高引起腦疝或炎癥、外傷累及同側(cè)動眼神經(jīng)時可出現(xiàn)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大。二側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小可能是腦疝早期征象。昏迷病人瞳孔由小逐漸擴(kuò)大說明病情垂危。3、眼球位置：一般昏迷病人二眼居中，如二眼分開提示雙側(cè)內(nèi)直肌麻痹；二眼內(nèi)聚提示雙側(cè)外直肌麻痹；二眼向同一側(cè)偏斜提示頭眼側(cè)視中樞受刺激，腦出血多見。如突然昏迷伴單側(cè)眼肌麻痹提示腦動脈瘤破裂出血；如昏迷伴高熱、一側(cè)眼球突出，局部充血，眼外肌麻痹提示海綿竇血栓性靜脈炎。4、角膜反射：淺昏迷時角膜反射存在，深昏迷時消失。5、面癱與肢體癱瘓：觀察昏迷病人的額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否對稱、呼氣時而頰鼓起幅度是否對稱，下肢是否有過于外旋可初步判斷有無而癱與肢體癱瘓。予強(qiáng)刺激如壓迫眶上神經(jīng)或?qū)⑾骂M用力向前推，觀察面肌和肢體有無反應(yīng)判斷有無面癱及肢癱。觀察患者肢體自然下落速度，如有中樞性面癱與同側(cè)肢體偏癱提示昏迷系對側(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致。6、淺反射、深反射、病理反射與腦膜刺激癥：對稱性的淺、深反射的變化有助于判斷昏迷程度