藥物治療ACS的風(fēng)險(xiǎn)

藥物治療ACS的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)

重慶醫(yī)科大學(xué)附一院覃數(shù)

20022030疾病%總死亡率排序%總死亡率排序缺血性心臟病12.6113.11腦血管疾病9.7210.32下呼吸道感染6.933.55HIV/AIDS4.848.73COPD4.857.94Reference:ColinD.Mathers,Dejan

Lonar,updatedprojectsofglobalmortalityandburdenofdisease,2002-2030:datasoures,methodsandresults.Evidenceandinformationforpolicyworkingpaper,WHO,2005Oct2002-2030，全球死亡原因排序變化缺血性心臟?。何磥?lái)10年內(nèi)第一位致死病因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：影響預(yù)期壽命數(shù)據(jù)摘自Framingham心臟研究–5070患者入選時(shí)無(wú)CVD病史健康者有心血管疾史有急性心梗病史有卒中病史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–6660歲時(shí)平均預(yù)期剩余壽命(男性)048121620年-9.2years-7.4years-12yearsACS患者治療的現(xiàn)狀是什么？中國(guó)的現(xiàn)狀:多數(shù)ACS患者仍需接受藥物治療僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施每年新發(fā)冠心病75萬(wàn)例，現(xiàn)有心肌梗死患者296萬(wàn)。2008年，也僅有18萬(wàn)ACS患者接受介入治療1、慢性病的流行形勢(shì)和防治對(duì)策.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2、呂樹(shù)錚等.中華心血管病雜志2010;38(7):629-632PCI76%ACS患者仍需要藥物治療76%2005年中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究

63%ACS患者接受了單純藥物治療63%PCI或CABG63%的ACS患者接受單純藥物治療52%PCI或CABG單純藥物治療3級(jí)醫(yī)院?jiǎn)渭兯幬镏委?0%PCI或CABG2級(jí)醫(yī)院入組2,823ACS患者入組1731ACS患者入組1092ACS患者RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750單純藥物治療37%

低危中危

高危PCI比例(%)高危患者一定會(huì)接受PCI治療嗎？GRACE顯示：高危患者接受介入治療的比例低可能的原因:

醫(yī)院的資源有限ACS的治療決策患者的臨床特征部分高?；颊叽嬖诮槿胫委熃砂YKAAFox,etal.Heart2007;93;177-182GRACE危險(xiǎn)評(píng)分

即使在造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，也有10%-20%的人因各種原因未行PCI在造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，有25%的人因各種原因未行PCIGRACE危險(xiǎn)評(píng)分RunlinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750在中國(guó)，誰(shuí)在接受PCI治療？CPACS研究：僅有不到1/3的ACS高危患者接受PCI治療2004-2005年，在中國(guó)18個(gè)省51家醫(yī)院的2,973例ACS患者哪些患者在接受單純藥物治療？藥物治療ACS患者概述定義：因各種原因未行血運(yùn)重建而采取藥物治療的ACS患者包括的人群：無(wú)需血運(yùn)重建的低?；颊邲](méi)有正確進(jìn)行危險(xiǎn)分層，未及時(shí)識(shí)別出的中高?；颊咭蜥t(yī)院條件或患者意愿而未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，包括接受溶栓治療的STEMI患者冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變不嚴(yán)重的患者冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變嚴(yán)重，但是拒絕或不能進(jìn)行血運(yùn)重建治療的患者人群特征：多為高危ACS患者，年齡較大、合并腎功能異常和多系統(tǒng)疾病，預(yù)后差大規(guī)模臨床研究通常不包括這些患者，而這些患者往往未得到充分的藥物治療UA/NSTEMI更多接受藥物治療UA/NSTEMI更少接受PCI或CABG治療KAAFox,etal.Heart2007;93;177-1822007年GRACE研究：接受PCI或者CABG的ACS患者類(lèi)型比例,NSTEMI患者比例高80％以上入選患者診斷為不穩(wěn)定心絞痛中國(guó)接受藥物治療ACS的患者：UA比例偏高Internaldataonfile:TREADregistryinterimanalysis數(shù)據(jù)取自TREAD：UA/NSTEMI患者院內(nèi)接受藥物治療的登記研究，2006vs.2007UA/NSTEMI院外預(yù)后差UA/NSTEMI患者累積死亡率，再梗幾率高UA/NSTEMI的4年累計(jì)年死亡率高達(dá)22.6%UA/NSTEMI4年內(nèi)死亡的原因50%的死亡病因?yàn)樵侔l(fā)心梗161519再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率50%TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-18未行PCI的ACS住院期間發(fā)生MACEs風(fēng)險(xiǎn)更高P=0.306P=0.001P=0.001

STEMIP=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMIP=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA死亡（%）死亡（%）從出院至6個(gè)月的死亡率STEMI患者院內(nèi)(0-10天)死亡率高于NSTEMI患者，

而NSTEMI患者出院后（30-180天)的死亡率高于STEMI患者KeithAAFox，etal.BMJ.2006November25;333(7578):1091.院內(nèi)死亡（天）ST段抬高性MI非ST段抬高性MIST段抬高性MI非ST段抬高性MI患者病情穩(wěn)定，就遠(yuǎn)離危險(xiǎn)了嗎？REACH注冊(cè)臨床試驗(yàn)4年結(jié)果REACH試驗(yàn)4年結(jié)果JAMA.

2010;304(12):1350-1357.doi:10.1001/jama.2010.1322，publishedonlineAug30,2010

在有動(dòng)脈硬化血栓形成危險(xiǎn)或有動(dòng)脈硬化血栓形成，病情穩(wěn)定的門(mén)診患者中，比較4年心血管事件發(fā)生率的決定因素入選標(biāo)準(zhǔn)：45歲以上具有3個(gè)或以上動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者或確診冠心病、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病的患者

入組人數(shù)：2003年12月-2004年12月總?cè)虢M69,055人45,227人完成4年隨訪(fǎng)REACH登記研究4年隨訪(fǎng)結(jié)果患者特征再發(fā)缺血事件發(fā)生率(%)基線(xiàn)時(shí)有過(guò)缺血事件發(fā)作：心?；蜃渲?n=21,890)18.3病情穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成患者，既往無(wú)缺血事件史(n=15264)12.2沒(méi)有明確的動(dòng)脈硬化血栓形成性疾病，只有危險(xiǎn)因素者(n=8073)9.1既往有過(guò)缺血事件發(fā)生者，再發(fā)缺血事件的發(fā)生率高達(dá)18.3%JAMA.

2010;304(12):1350-1357.doi:10.1001/jama.2010.1322，publishedonlineAug30,2010

以前有缺血事件發(fā)生者中再發(fā)心腦血管事件發(fā)生率：多血管床病變最高其次是糖尿病按基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分組的患者發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)4年發(fā)生心血管死亡、心梗、卒中的風(fēng)險(xiǎn)（%）302520151050全部糖尿病多血管床疾病是否 是否 是否是否 是否以前發(fā)生缺血事件

穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化 僅有風(fēng)險(xiǎn)而以前無(wú)缺血事件全部糖尿病多血管床疾病全部糖尿病REACH試驗(yàn)4年結(jié)果JAMA.

2010;304(12):1350-1357.doi:10.1001/jama.2010.1322，publishedonlineAug30,2010

患者1年內(nèi)發(fā)生缺血事件，再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)高于1年以上患者JAMA.

2010;304(12):1350-1357.doi:10.1001/jama.2010.1322，publishedonlineAug30,2010

REACH試驗(yàn)4年結(jié)果門(mén)診患者長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因子RFO：riskfactoronly,僅有危險(xiǎn)因素者JAMA.

2010;304(12):1350-1357.doi:10.1001/jama.2010.1322,publishedonlineAug30,2010

多個(gè)血管床病變vs.RFO1年內(nèi)發(fā)生缺血事件vs.無(wú)缺血事件史充血性心力衰竭(y/n)糖尿病史(y/n)1年以上發(fā)生缺血事件vs.無(wú)缺血事件史單個(gè)血管床病變vs.RFO多因素逐步回歸分析結(jié)果表明，門(mén)診患者長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素有：以下4種情況再發(fā)缺血事件率高既往任何時(shí)候發(fā)生的缺血事件(再發(fā)率18.3%)多血管床疾病(HR,1.99)1年內(nèi)發(fā)生缺血事件(HR,1.71)糖尿病（HR,1.44）對(duì)于確診AT的患者，心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估有利于強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防干預(yù)措施，實(shí)施個(gè)體化治療方案；上述簡(jiǎn)單的臨床危險(xiǎn)評(píng)估因素，對(duì)于在門(mén)診評(píng)估病情相對(duì)穩(wěn)定的AT患者遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)，有一定的實(shí)用性。REACH試驗(yàn)4年結(jié)果REACH試驗(yàn)4年結(jié)果的啟示第一項(xiàng)對(duì)穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的門(mén)診患者發(fā)生心血管復(fù)合事件的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行比較的研究；穩(wěn)定的心血管疾病患者依然面臨再發(fā)缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)；

缺血事件發(fā)生率受多個(gè)危險(xiǎn)因素的影響，不同人群的存在很大差異；有必要對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層；

多血管床疾病是未來(lái)發(fā)生缺血事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素對(duì)高危患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，特別是對(duì)多血管床病變進(jìn)行二級(jí)預(yù)防——抗血小板治療。GRACE研究5年隨訪(fǎng)結(jié)果（英國(guó)和比利時(shí)聯(lián)合研究）多數(shù)死亡病例發(fā)生在院外GRACE研究5年隨訪(fǎng)結(jié)果亞組5年累計(jì)死亡率出院后死亡占比ST段抬高心梗（STEMI）19%（269/1403）55%NSTEMI22%（262/1107）81%不穩(wěn)定性心絞痛（UA）17%（148/850）94%死亡分析其中UA的院外高死亡風(fēng)險(xiǎn)不容忽視NSTE-ACS與STEMI患者面臨同樣的長(zhǎng)期高死亡風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ.2010,August,publishedonline英國(guó)和比利時(shí)GRACE研究結(jié)果提示ACS患者的院外長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)始終被低估，真實(shí)情況是：有66％的STEMI患者死亡發(fā)生在出院后而83%的NSTEMI患者死亡發(fā)生在出院后絕大多數(shù)近95％的UA患者死亡發(fā)生在出院后，UA患者的長(zhǎng)期強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防措施需重視NSTE-ACS患者的出院后長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)是最高的，超過(guò)了STEMI患者；盡管長(zhǎng)期以來(lái)堅(jiān)持遵循指南推薦、重視ACS患者的院外二級(jí)預(yù)防規(guī)范化治療，上述臨床現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀(guān)。UA/NSTEMI院外風(fēng)險(xiǎn)巨大

抗血小板治療現(xiàn)狀是否樂(lè)觀(guān)？藥物治療的ACS患者抗栓治療情況不理想REACH注冊(cè)試驗(yàn)顯示（n=40411）單純藥物治療患者抗血小板及抗栓治療比率低PCI患者抗血小板治療比例較其他患者高

86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治療抗拴治療患者比例%CABGPCI藥物治療

1種抗血小板治療抗栓治療BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215)氯吡格雷使用不足60%，顯著低于中/低危初始24h治療GRACE危險(xiǎn)分層*P值初始心臟標(biāo)記物*P值低危(n=1509)中危(n=1643)高危(n=2141)陰性(n=2409)陽(yáng)性(n=3382)氯吡格雷?73.671.556.2<0.00161.768.4<0.001GPIIb/IIIa抑制劑?10.79.45.0<0.0017.28.40.083氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑75.673.257.0<0.00163.369.8<0.001二者聯(lián)用8.77.74.2<0.0015.67.00.034*表中數(shù)據(jù)均為百分比?初始24h內(nèi)使用，無(wú)論單用或聯(lián)用AmHeartJ,2009;158:917-24GRACE評(píng)分高危者早期抗血小板治療不充分ACS高危者早期較少接受抗血小板治療院內(nèi)心導(dǎo)管是應(yīng)用抗血小板治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子高?；颊咻^少接受指南推薦的所有ACS入院后應(yīng)立即行抗血小板治療AmHeartJ,2009;158:917-24初始24小時(shí)抗血小板治療的使用情況校正OR(95%CI)0.20.61.01.41.82.22.63.03.43.84.0

0.44(0.26-0.75)3.47(2.45-4.92)2.30(1.76-3.02)0.76(0.64-0.90)0.53(0.41-0.69)2.04(1.66-2.51)0.91(0.72-1.15)0.55(0.44-0.68)0.39(0.18-0.86)低危（參標(biāo)=1）中危高危急診心導(dǎo)管室院內(nèi)導(dǎo)管室首個(gè)24小時(shí)內(nèi)首個(gè)24小時(shí)后心衰大出血既往PCI既往史GRACE危險(xiǎn)評(píng)分心跳驟停P值0.002<0.001<0.0010.002<0.001<0.0010.45<0.0010.019TREAD研究：中國(guó)藥物治療ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時(shí)迅速下降TREADstudyinterimreport.藥物治療ACS需早期和長(zhǎng)期抗血小板治療已發(fā)表的研究進(jìn)行中的研究CAPRIE1996CAPRIECAPRIECAPRIECLASSICSCLASSICSCLASSICSCURE

(PCI-CURE)CURE

(PCI-CURE)CREDO200020012002CAPRIECAPRIECAPRIECAPRIECAPRIECAPRIECLASSICSCLASSICSCLASSICSCLASSICSCLASSICSCLASSICSCURE

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(PCI-CURE)CREDOCREDOCREDOCREDOCREDOCREDO200420042007200620052005MATCHMATCHMATCHMATCHMATCHMATCHCLARITYCLARITYCLARITYCLARITYCLARITYCOMMIT

CCS2COMMIT

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CCS2CHARISMACHARISMACHARISMACASPARCASPARCARESS2008CARESSCARESSCARESSCARESSCARESSMATCHCREDOCURE

(PCI-CURE)CLASSICSCAPRIECAPRIECLASSICSCURE

(PCI-CURE)CREDOMATCHCLARITYCOMMIT

CCS2CHARISMACASPAR2008CARESSCURRENTCURRENTACTIVE心梗、卒中或確診PAD的適應(yīng)癥獲批準(zhǔn)UA/NSTEMI的適應(yīng)癥獲批準(zhǔn)STEMI適應(yīng)癥獲批準(zhǔn)12年

Plavix循證之路：為臨床醫(yī)生提供最有力的支持

Note:大型臨床研究涵蓋超過(guò)100,000患者其中近46000名中國(guó)患者…超過(guò)7000萬(wàn)患者接受波立維的治療…CURE研究：盡早氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，盡快獲益CURE研究，ACS患者氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量治療，24小時(shí)即可顯著減少缺血性事件發(fā)生率達(dá)34%YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345(7):494-502觀(guān)察事件：CV死亡、心梗、卒中、嚴(yán)重缺血事件波立維300mgLD/75mgMD，

藥物治療ACS患者院內(nèi)抗栓治療的必備用藥1.SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352:1179-1189.2.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345(7):494-502.LD：負(fù)荷劑量；MD：維持劑量；RRR：相對(duì)危險(xiǎn)降低12CURE研究：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林維持治療，

12個(gè)月持續(xù)改善患者預(yù)后LD：負(fù)荷劑量MD：維持劑量隨訪(fǎng)12個(gè)月主要臨床終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心梗和卒中）的累積危險(xiǎn)，PPP=相對(duì)危險(xiǎn)降低研究結(jié)果證實(shí)了氯吡格雷的持久療效獲益，藥物治療的NSTEACS患者中RRR達(dá)20%氯吡格雷組大出血率3.7%vs

安慰劑組2.7%，但氯吡格雷組危及生命或致死性出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯升高FoxK,etal.Circulation2004;110:1202-08全球ACS患者的有力數(shù)據(jù)：波立維完全性良好來(lái)自45852例中國(guó)STEMI患者的COMMIT/CCS2研究，充分證實(shí)波立維的安全性ChenZM,etal.Lancet.2005;366(9497):1607-21.CAPRIE研究：波立維完全性與ASA相當(dāng)CAPRIE研究入選19185例MI等患者Lancet.1996;348(9038):1329-39.2007年ESCNSTE