傳承平脈辨證汗法治療心血管病

傳承平脈辨證汗法治療心血管病第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日目錄現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對汗的認識汗法治療心血管疾病驗案汗法的應(yīng)用方法和脈證標準祖國醫(yī)學(xué)對汗的認識李士懋老師平脈辨證思想如何平脈應(yīng)用中成藥治療冠心病第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日脈診是中醫(yī)望、聞、問、切中，重要的診斷方法之一恩師李士懋教授，診療疾病注重從脈診得來的信息，總結(jié)出——平脈辨證的特色經(jīng)驗“平”同“憑”，憑借之意?！懊}沉取有力為實，無力為虛”，是統(tǒng)領(lǐng)脈診的脈綱脈綱并非玄奧，反而使初學(xué)者、甚至西醫(yī)更容易入門李士懋老師平脈辨證思想第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日沒有有完美的診斷方法，只有更加豐富的臨床經(jīng)驗色診、舌診、腹診、手診、耳診……眾多前輩，不同的辨證特色對典型脈證，李老師總結(jié)出經(jīng)驗，單獨平脈，就能達到較高的診斷符合率火熱證，火郁證，寒凝證，痰熱證，肝風(fēng)內(nèi)動證……都有典型的脈象但“平脈辨證”不是“獨脈辨證”只有四診合參，互相補正，診斷符合率才更高李士懋老師平脈辨證思想第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日傳承李士懋老師經(jīng)驗

平脈辨證，汗法治療“寒凝證”心血管疾病寒凝證的脈象和指法取汗的方法今天主要內(nèi)容第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日“汗液分泌(出汗)是身體散熱的主要方式，也可排泄廢物?！薄昂瓜偈菃吻軤钕伲置诓繛檩^粗的管，位于真皮深層和皮下組織中，盤曲成團,管腔小。導(dǎo)管較細而直,開口于皮膚表面。腺細胞分泌的汗液除含大量水分外，還含鈉、鉀、氯、乳酸鹽和尿素?！薄锻夥置谏韺W(xué)基礎(chǔ)與臨床》【作者】陳小章編著提示：汗腺和腎小管的結(jié)構(gòu)及排泄功能十分相似。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對汗的認識第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日

“大量出汗往往伴有血管舒張”“顯性出汗的汗液中所含鈉鹽亦相當(dāng)多”

《水與電解質(zhì)平衡》，文士域主編北京：人民衛(wèi)生出版社

1965第338頁

揭示了：出汗治療高血壓、和其他循環(huán)疾病的基本原理——汗法是在常規(guī)擴血管、降心率、抑制RASS系統(tǒng)、利尿方法之外，又一個治療高血壓、和其他循環(huán)疾病的新方法現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對汗的認識第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日非甾體類抗炎藥激素但都明確會導(dǎo)致血壓升高，或影響降壓藥效果，且無發(fā)熱狀態(tài)不會明顯發(fā)汗中醫(yī)中藥里發(fā)汗劑很多——銀翹散、麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、白虎湯等等西藥常用發(fā)汗藥第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日劉完素《素問玄機原病式》所述，“玄府”與汗孔相類似；書中言“謂氣液出行之腠道紋理也”?！半淼馈?，亦作“隧道”，更為形象。玄府不只是孔竅，而是是包括各個孔竅及之間縱橫交錯的聯(lián)系渠道。祖國醫(yī)學(xué)對汗腺的認識第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日一是形態(tài)微細，分布廣泛。中醫(yī)認為玄府是構(gòu)成氣機通道的基本結(jié)構(gòu)單位。所謂“玄府”，即言其形態(tài)之玄冥幽微，非肉眼所能窺見，故又稱“鬼神門”。玄府?dāng)?shù)量眾多，分布于皮毛、肌肉、筋膜，而且存在于臟腑、骨髓、爪牙中，遍布人體內(nèi)外各處。包括了微血管、淋巴、細胞膜離子通道在內(nèi)的微循環(huán)路徑玄府的兩大特性第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日二是功能強大，功貴開闔。玄府不僅是氣機運動和氣化活動的基本場所，而且是精血津液與神機運行通達的共同結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

玄府以通為用，具有“門戶”的開闔屬性及“隧道”的通塞屬性，貴在開張通暢，最忌郁結(jié)閉塞。

基于上述功能，中醫(yī)認為發(fā)汗對全身微循環(huán)的改善都有幫助，而不只限于汗腺玄府的兩大特性第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日常汗：我們正常生活狀態(tài)的出汗病汗：因病出汗，陰陽氣血失調(diào)所致，有虛、實之分

邪氣阻隔、汗孔失用

正氣虛弱汗液不攝火熱蒸騰、汗出流離……中醫(yī)對汗的認識第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥汗：服用藥物、應(yīng)用藥物熏蒸、應(yīng)用艾灸治療等的發(fā)汗正汗：李士懋老師提出的新概念：”藥汗”時，能夠達到療效的出汗標準藥汗是我們今天主要探討的內(nèi)容中醫(yī)對汗的認識第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日《內(nèi)經(jīng)》："陽加之與陰謂之汗"。藥汗，需要三個重要條件1、陽氣充足2、陰津充足3、道路通暢想取藥汗——溫陽、育陰、祛邪、通絡(luò)中醫(yī)如何發(fā)汗第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日對汗法進行了詳盡的論述善于應(yīng)用汗法治療寒凝證指出了汗法應(yīng)用的標準和方法李士懋教授《汗法臨證發(fā)微》第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日寒凝證之——中醫(yī)的證與癥證（證候）是指具有同類特性的一系列癥狀群

（胃冷痛、腹瀉清水、腰膝冷痛、遺精、咳嗽清痰、休克暈厥）——寒性證候

（咽紅腫疼痛、癤腫紅腫熱痛、便秘口臭、發(fā)熱黃痰、譫語昏迷）——熱性證候癥（癥狀）是病人不舒服的表現(xiàn)?。膊。┲嗅t(yī)多同于癥狀——不寐癥、咳嗽癥、胸痹癥……

西醫(yī)多按照生理解剖、病理情況進行分類第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日病理機制方面：中醫(yī)認為疾病的發(fā)展過程是不斷變化的同病和癥——不同發(fā)展時期——證候不同同病和癥——藥物治療后——證發(fā)生變化中醫(yī)的證與癥第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日診斷方面：

中醫(yī)的辨證的本質(zhì)是因人、因時、因地制宜。因人——稟賦不同——同病不同證

因時——時令、病程不同——同病不同證

因地——環(huán)境陰冷潮干——同病不同證

中醫(yī)的證與癥第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日治療方面：證不同——即使病同——治療方法不同證同——即使病不同——治療方法亦同同樣是冠心病、肺部感染……，不同發(fā)展時期證候是不同的，證候診斷是不一樣的、治療也不一樣同一人身上，即使有多種疾病冠心病、糖尿病、腦梗塞……都可以用一個組方來全面解決中醫(yī)的證與癥第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日中醫(yī)認為疾病發(fā)生道理簡單：陰陽不和、邪氣侵襲就會導(dǎo)致疾病中醫(yī)治療疾病法則簡單：就是調(diào)和陰陽、祛除邪氣。中醫(yī)診斷疾病癥候多樣：任何一個證候，都可涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心、腦、眼、腎、消化、風(fēng)濕免疫、血液、傳染病等等，諸多系統(tǒng)疾病的范疇寒凝證：就是寒邪凝閉，陽氣不達與表，導(dǎo)致的一系列疾病、甚至不明疾病的一系列癥狀群。什么是寒凝證第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日冠心病寒凝證候標準：

a疼痛

b畏寒肢冷c脈痙（沉弦或拘緊）

同時具備c和a，c和b方可診斷。其他可觀察的臨床癥狀：眩暈、頭痛、耳鳴、心悸、氣短、腰酸、膝軟、夜尿頻、舌淡苔白等。李士懋教授《冠心病中醫(yī)辯證求真》一書）

汗法的應(yīng)用標準第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日指法：食指、中指、無名指在一個水平線上一起下按對應(yīng)：寸、關(guān)、尺三個部位何為脈痙？第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日弦脈圖解弦脈第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日圖解拘脈第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日圖解緊脈第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日有上述脈象者，多伴有怕冷、疼痛等寒象癥狀大都可直接判定為寒凝證但必以“沉取有力為實，沉取無力為虛”為綱實者，可直接辛溫發(fā)汗，虛者當(dāng)溫陽益氣、填精取汗第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥效標準（服發(fā)汗中藥后更容易達到正汗的方法）：

a啜熱粥300mL，或多飲熱水;b蓋被溫覆；c連續(xù)服藥,隔二小時服一煎，正汗出者，為最佳標準。服至第二煎后，仍未達正汗出者，來日再服；如法達到正汗者不再取汗

。服藥方法第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日

正汗（汗效標準）：汗出達到了治療目的的標準標準參照李士懋《汗法闡微》一書：

a遍體皆見；頭、軀干、四肢皆見汗；b持續(xù)不斷；汗出可持續(xù)半夜或整夜；c微微汗出d隨汗出而脈靜、脈由沉轉(zhuǎn)為浮起。

第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日病例一：——汗法治療高血壓王某，男，26歲，2015年10月12日體檢發(fā)現(xiàn)血壓高2個月，平時150/95mmHg，最高170/100mmHg，未用西藥治療查體：無血管及心臟雜音檢查：高血壓四項、皮質(zhì)醇、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腎功能、尿常規(guī)、腎上腺CT無異常，西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓主癥：頭暈，怕冷，腰腿酸痛、舌暗淡，苔白膩滑，脈沉弦小無力辨證：陽虛寒凝治療：溫陽發(fā)汗方宗：真武湯+桂枝葛根湯，取正汗汗法治療心血管病驗案第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日方藥：黑順片12g（先煎）桂枝12g白芍12g炙甘草9g

葛根15g茯苓15g炒白術(shù)10g生姜5片

大棗5枚3副第一次復(fù)診：未汗透，血壓130/90mmHg，頭暈減輕，腰酸痛減輕，脈稍有力，仍沉弦小，囑繼續(xù)3副取汗10月15日復(fù)診：血壓120/75mmHg,癥狀明顯好轉(zhuǎn)，脈已不沉，仍弦按之無力上方：加杜仲12g牛膝15g狗脊12g14副，不再取汗10月30日來診，血壓125/80mmHg，脈弦稍差，癥狀消失，停藥。11月25日隨訪，感覺無不適，血壓110-120/65-80mmHg第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日病例二——汗法治療心絞痛方某，女60歲，冠狀動脈CT多支病變并70-90%狹窄來診時，每天心絞痛發(fā)作5-6次，含服救心丸有效面色青黑，身重困倦，便秘，苔黑膩滑，脈弦緊而滑有力，

病機:飲食不節(jié)，恣食肥甘，或優(yōu)思傷脾，運化失司，聚濕成痰，痹阻胸陽。辨證：寒痰閉阻胸陽

治法:通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。

方藥:瓜簍薤白半夏湯加味。

瓜簍12g，薤白10g，法半夏10g，枳實12g，陳皮9g，石菖蒲9g，桂枝12g，加生姜5片，大棗5枚，

加白酒20ML，趁熱服，取正汗。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日汗后，脈弦緊勢減輕，有柔和之象，絞痛發(fā)作減少1-2次/日，但脈稍減，此為邪退而正虛顯露，改成溫陽益氣、陽虛活血化痰中藥堅持服用3個月，現(xiàn)門診服用溫陽益血中藥，脈已弦緩較前明顯柔和，1-2次/周心絞痛第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

病例三——汗法治療慢性心力衰竭

譚某，女，37歲，2011年3月12日初診，甲狀腺功能減低、冠心病、心衰，1年，冠狀動脈造影，前降支中段80%狹窄，第一對角支起始部95%狹窄，右冠狀動脈起始部狹窄95%，PCI術(shù)失敗，口服泰嘉、倍他樂克、阿司匹林、合心爽、貝那普利、優(yōu)甲樂、間斷服用利尿劑主癥：仍上1樓喘息氣短，陣發(fā)性夜間呼吸困難，夜寐易醒，醒后難眠，四末冷，手腳涼，頭暈乏力，畏寒怕冷，下肢腫脹至脛前，面黑唇紫暗，脈沉緊細無力。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日

辨證：寒凝肺閉、陽虛血瘀法宜：散寒開閉、溫陽活血、開達上焦，方宗：桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之化裁。黑附子12g、桂枝12g、白芍10g、當(dāng)歸10g、麻黃5g、細辛3g、炙甘草9g、生姜5片、大棗5枚，取正汗1劑汗出，2劑汗透，諸癥大減，能登3樓不喘，無陣發(fā)性夜間呼吸困難，仍夜寐易醒，醒后難眠，四末冷，手腳涼，頭暈乏力，畏寒怕冷，足踝腫脹，脈沉弦細無力，已無緊象繼而辨證為：寒凝除而正不足，治法：溫陽益氣、養(yǎng)血安神。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日

黑附子12g，干姜7g，當(dāng)歸12g，黃芪12g，生曬參12g桂枝12g，白芍10g，炙甘草9g，茯苓15g，澤瀉15g，白術(shù)10g，細辛3g，丹參15g，生龍骨20g，生牡蠣20g，熟地12g，山藥12g，紫河車1g（沖），三七粉1g。14副后，頭暈減輕，有力氣，上4樓不喘，下肢稍腫，面色晦暗蒼黃，唇舌偏暗，身已不畏寒，四末仍欠溫，夜寐仍差，醒后能寐，左脈弦拘細減，上方黃芪30g，生曬參15g，生麻黃3g，再服56劑，一般活動不喘，下肢腫消，面色轉(zhuǎn)潤，唇舌稍暗，不畏寒，四末溫，夜寐佳，脈已柔和，有滑利數(shù)動之感，停中藥，連續(xù)4年未服用利尿劑。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日滑脈圖解第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日數(shù)脈圖解第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日外寒內(nèi)熱——防風(fēng)通圣散外寒內(nèi)飲——小青龍外寒內(nèi)積——五積散表實外寒——麻黃湯表虛外寒——桂枝湯、荊防敗毒散風(fēng)邪在表——九味羌活湯陽虛內(nèi)飲——真武湯陰陽兩虛——地黃飲子?？捎糜诤狗ㄖ委煹姆絼┑谌隧摚菜氖?，2022年，8月28日欲得正汗者，并非均需輔汗三法對于陽氣充足，寒邪漸輕者，單純服湯藥，不用輔汗三法，就可以使陰充陽盛，陰陽交會，“陽加之于陰”則可汗出而解。正汗出者，停后藥，避免再發(fā)汗。過用則大汗亡陽，傷陰若未見正汗而先見變證，則不可續(xù)予發(fā)汗劑，當(dāng)知犯何逆，隨證治之。汗法的注意事項第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日汗后變證：出現(xiàn)咽痛、痘瘡發(fā)作，脈數(shù)，為寒邪出、溫陽陽藥助邪生熱之象，則停后服，清熱解毒治療；火熱盛，便秘，脈數(shù)有力者：黃連解毒湯+白虎湯主之；汗出不止，則停后服；隨證給予補益或祛邪脈拘無力、怕冷虛者：附子+人參湯主之；脈細數(shù)者，為陰虛火熱：增液湯主之。

汗法的注意事項第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日1、所有西醫(yī)診斷的心臟病都可發(fā)汗，只要符合寒凝證2、所有非心臟疾病，只要符合寒凝證的，都可發(fā)汗3、不是寒凝證的，不可發(fā)汗，否則會加重疾病

所有心臟病都能發(fā)汗嗎？第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日淋家不可發(fā)汗

瘡家不可發(fā)汗

衄家不可發(fā)汗亡血家不可發(fā)汗陽熱者：脈數(shù)動燥急；陰虛者：脈沉細，原文中均是指熱盛、陰傷性的疾病，辛溫發(fā)汗可以助邪熱之氣、傷及陰血，甚至導(dǎo)致熱邪迫血外出的出血性疾病臨證時，如勞淋不止，陽虛寒凝者亦可汗

如陰疽暗瘡，陽虛寒凝者仍可汗傷寒論中的“不可發(fā)汗”第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日1、發(fā)汗是治療高血壓、心臟病寒凝證的新方法2、中醫(yī)發(fā)汗中藥和方劑很多，但都需要辨證應(yīng)用3、汗法治療需要注意汗后調(diào)養(yǎng)和變證4、從汗法的降壓、緩解心絞痛、改善心衰的療效看，汗法不僅僅體現(xiàn)汗腺的功能，它對血管痙攣狀態(tài)、微循環(huán)狀態(tài)、改善心功能等方面，均有良好的作用，期待有更深入的科研研究和臨床驗證小結(jié)第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者女，72歲，冠心病、勞力性心絞痛、高血壓病初診時，服用西藥很全（阿司匹林、倍他樂克、氯吡格雷、地爾硫卓、阿托伐他汀、步長腦心通膠囊）頻繁心絞痛發(fā)作，3-4次/周，不愿意做冠脈動脈CT和冠造,BP:115/65mmHg,HR:58次/分，雙肺清，雙下肢不腫兼有癥狀：怕熱、煩躁、寐差、便秘、口臭、小便黃舌象：舌質(zhì)暗紅，苔黃膩脈象：弦滑有力辨證：痰熱痹阻兼有瘀血方法：停步長腦心通膠囊改為冠心舒通膠囊3粒POTID3周后復(fù)診：心絞痛1周來未發(fā)作，