霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識(最全版)

霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識（最全版）盡管工業(yè)化進程推動了中國經濟的飛速發(fā)展，但隨之而來的環(huán)境惡化尤其是空氣污染以及吸煙率居高不下等因素，使得呼吸系統(tǒng)疾病的防控工作面臨嚴峻考驗。呼吸系統(tǒng)疾病在我國城鄉(xiāng)居民中最常見、病死率最高，經濟負擔也最重。霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關疾病的重要治療手段。與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢，被國內外廣泛應用。在我國，由于缺乏藥物、設備和臨床經驗等原因，許多基層醫(yī)院甚至高級別醫(yī)院在霧化吸入治療中存在許多不規(guī)范之內兒科、耳鼻喉科、胸外科和藥理學相關領域知名專家制定本共識，以期更好地指導各級醫(yī)務人員開展規(guī)范的霧化吸入治療工作。第一部分霧化吸入裝置．噴射霧化器：也稱射流霧化器、壓縮氣體霧化器。主要由壓縮氣源和霧化器兩部分通過狹小開口后突然減壓，在局部產生負壓，將氣流出口旁另一小管因負微粒則隨氣流輸出。加了集聚脈沖壓力裝置，脈沖波可直接作用于藥物氣霧，使藥物的霧粒具有振蕩特征，易于穿過竇口進入鼻竇，在鼻竇內達到很好的沉積效果。22其原理是霧化器底部晶體換能器將電能轉換為超聲波聲能，產生振動出。33結合了超聲霧化的特點，其原理是采用超聲振動薄膜使之劇烈振動，出。臨床常用霧化器的特點見1。1臨床常用霧化器的特點[2,3]二、影響霧化器霧化效能的主要因素0.～10.0m，以3.～5.0m(2時間離開霧化器開口端能被吸入的氣溶膠量。釋霧量大則在相同時間內被吸入的量大，藥物劑量也增大，能更有效地發(fā)揮治療效用。但也應注意藥物短時間內進入體內增多帶來的不良反應也可能增大，需要綜合評估。此外，如果短時間內大量液體經霧化吸入到體內，也有可能導致肺積液過多11其產生的氣溶膠顆粒的直徑和釋霧量取決于壓縮氣體的壓力和流量，和可比性更好，易于進行質量控制和霧化吸入臨床效果的比較。．超聲霧化器：其釋出顆粒直徑大小與超聲頻率呈負相關，頻率越高顆粒越小。釋霧由于超聲的劇烈振蕩可使霧化容器內的液體加溫，這對某些藥物如含釋出比例和效果也不一樣，因此超聲霧化時可能導致溶液的濃縮。33產生的顆粒大小取決于篩孔的直徑。該裝置減少了超聲振動液體產熱以在霧化過程中隨時增加藥物劑量。11何種霧化器，只要患者正確使用裝置，則所達到的臨床效果相似。2影響氣溶膠沉積的呼吸形式，包括吸氣流量、氣流形式、呼吸頻率、吸氣容積、吸呼時間比和吸氣保持。慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積。呼吸頻率快且吸氣容積小時，肺內沉積較少。吸氣流量過快，局部易產生湍流，促使氣溶膠因互相撞擊沉積于大氣道，導致肺深而慢的呼吸更有利于氣溶膠的沉積。33患者的呼吸系統(tǒng)特征可影響氣溶膠在呼吸道的輸送，如氣管黏膜的炎癥、腫脹、痙攣，分泌物的潴留等病變導致氣道阻力增加時，吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)的分布不均一，狹窄部位藥物濃度可能會增加，阻塞部位遠清除痰液和肺不張等因素，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內沉積。]在進行有創(chuàng)通氣霧化吸入治療時，持續(xù)產生氣溶膠的霧化器直接連接在Y機吸氣管路遠離人工氣道處，前后的管路可起到儲霧罐的作用，從而減少在呼氣相連續(xù)霧化時造成的氣溶膠浪費，進一步增加氣溶膠的輸出量。氣管切開患者霧化吸入時氣溶膠輸送率較氣管插管高[TT(T3T第二部分常用霧化吸入藥物的藥理學特性和安全性一、常用霧化吸入藥物的藥理學特性一、常用霧化吸入藥物的藥理學特性(ICS)ICSICS效；高劑量的ICSICS(BUD)(BDP)1．BUD1．BUD：BUD16α17α2116α17α位的親脂性乙?；鶊F增強糖皮質激素受體親和力，增加了在氣道的攝取和滯留，且全身消除作用比。獨特的酯化作用可延長藥物在氣道的滯留時間，具有高氣道選擇BUD適度的脂溶性和水溶性，能更容易通過氣道上皮表面的黏液層和細胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用，尤其適合急性期時與短效受體激動劑(SABA)BUD的口服絕對生物利用度為11%90%[15BUD混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為2.～3.0m2．BDP2．BDP：BDPBDP為前體藥物，17-BDP(BMP)而發(fā)揮其21-BDPBDP在體內裂解所需的酯酶在肝臟、結腸、胃、乳房和大腦及血漿組織等部位也有表達，在肺外組織中BDP與全身不良反應發(fā)生密切相關[BDP的水溶性較低，導致其在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，因此其肺部吸收過程受限于黏液溶解速率。BDP和BMP13%26%，而首70%混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約10.0mICS2。2目前國內常用的吸入性糖皮質激素的藥理學特性[目前國內常用的吸入性糖皮質激素的藥理學特性[．選擇性2受體激動劑是臨床最常用的支氣管舒張劑，根據(jù)其起效時間和持續(xù)時間的不同可分為SABA與長效2受體激動劑(LABA)SABA。SABA制劑的共同特點是起效迅速、維持時間短，代表藥物有特布他2．膽堿受體拮抗劑：根據(jù)起效時間和持續(xù)時間的不同可分為短效膽堿受體拮抗劑(SAMA)與長效膽堿受體拮抗劑(LAMA)SAMA。異丙托溴銨為常用的SAMA吸入制劑，該藥為非選擇性膽堿M受體拮抗劑，由于其阻斷突觸前膜上M2受體可促使神經末梢釋放乙酰膽堿，因而部分削弱了阻斷M3受體所帶來的支氣管舒張作用。SABA及SAMA作用時間見3。3SABA、SAMA]2.5ml0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg(2.5mg)注意：復方異丙托溴銨不能與其他藥品混在同一霧化器中使用[妥布霉素，素等。霧化吸入抗菌藥物的特點是吸入后肺部濃度高，全身不良反應少?？咕幬镬F化吸入多應用于長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴張癥和(VAP)由于目前我國尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物1N-可降低痰的黏滯性，并使之液化而易于排出。近年來，多項研究結果提示，霧化吸入N-22可降低痰液黏稠度，增強支氣管上皮纖毛運動，增加肺泡表面活性物國內尚未上市。常用霧化吸入藥物及推薦劑量見4。4常用霧化吸入藥物及推薦劑量4常用霧化吸入藥物及推薦劑量二、常見霧化吸入藥物的安全性及藥物的相互作用1ICS：ICSICSICSBUD)ICS1528BUD是美國食品藥品管理局(FDA)4BICS5。55常用吸入性糖皮質激素的常見不良反應發(fā)生情況2吸入2當使用可能導致嚴重不良反應。不良反應主要有：骨骼肌震顫、頭痛、外周血管舒張及輕微的代償性心率加速。罕見過敏反應包括血管神經性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等。吸入2起口部和咽喉疼痛及支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重現(xiàn)象[膽堿M受體拮抗劑不良反應主要有：頭痛、惡心、口干、心動過速、心悸、眼部調節(jié)障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等。和其他吸入性支氣管舒張劑一樣，有時可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現(xiàn)吸入刺激產生的支氣管痙攣。偶有變態(tài)反應如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻666幾種吸入性支氣管舒張劑的常見不良反應醫(yī)務人員充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定溶液說明書注明不能與其他藥物混同在同一霧化器中使用[第三部分霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用一、哮喘哮喘是一種特異性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，有喘息、氣短、胸悶等呼吸癥狀且逐漸加重，存在可逆的呼氣氣流受限[需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼哮喘急性發(fā)作的初始治療包括重復吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全(二)哮喘常用霧化吸入藥物推薦(二)哮喘常用霧化吸入藥物推薦11是哮喘患者預防或緩解癥狀所必需。對于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重SABA120后根據(jù)需要間斷給藥(1/4SAMASABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率[2．ICS：ICS(2～4ICSICS，可降低未接受全身糖皮質激素治療AICSICSBUD混懸液為臨床應用最早和最廣泛的BUD可作為全身糖皮質激素治療哮喘急性發(fā)作的替代或部分替代治療。二、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)慢阻肺是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預后ICSICS、抗菌藥物治療。病情較重需住院的患者，采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營養(yǎng)對癥支持、機械通氣、霧化吸入支氣管舒張劑、口服及靜脈使用糖皮質激素或霧化ICS11反復給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方SABASAMA[342．ICS：ICSBUD6～8mg的BUD(3mg，/d2mg/6(40mg)10～14d[34性加重嚴重程度，調整劑量和療程。33SABA與祛痰藥(GOLD)2016三、支氣管擴張癥導致反復發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復性咳由于支氣管結構破壞，痰液引流不暢，加上反復急性加重、經常使用抗菌藥物等因素，使得氣道內以銅綠假單胞菌為常見的多重耐藥細菌長期存(二)支氣管擴張癥常用霧化吸入藥物推薦．抗菌藥物：FDAE2/d7～14d年國外也有一些作者報道，在支氣管擴張癥穩(wěn)定期長期霧化吸入上述抗菌41222ICS：由于支氣管擴張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應性，可以按需ICS肺急性加重部分。四、慢性支氣管炎32285%的慢阻肺由慢性支氣管進展加快、慢阻肺急性加重風險增加、呼吸疾病相關死亡風險增高以及生GOLD2016最新引用的研究發(fā)現(xiàn)，目前或既往長ICS五、激素敏感性咳嗽在慢性咳嗽常見病因中，由于咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎和變應性咳嗽均對糖皮質激素治療有效，因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽63%[45嗽診斷和治療的基礎，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當客觀條11ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS8ICSBUD混mg/抗劑。臨床上成人和兒童劑量應予以區(qū)別。．嗜酸粒細胞性支氣管炎：嗜酸粒細胞性支氣管炎對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽很快ICS8ICSBUD混懸液為2.0mg/dICS334ICSBUD混懸液2.0mg，2/d。六、感染后咳嗽當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺3～8X常，稱之為感染后咳嗽；其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為46性感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗(二)感染后咳嗽常用霧化吸入藥物推薦1．ICS：由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機制，當持續(xù)咳嗽影響生活質ICSICS如BUD混懸液的用法為mg/2～3/d。22VAPVAP48h48hdVAPdVAPVAP的抗菌藥物治療主要仍以靜脈用藥為主。多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎上可以考慮同時使用抗菌藥物霧化吸入治療。)VAP常用霧化吸入抗菌藥物推薦VAP的VAP盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有薈萃分析報道ICU面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均無統(tǒng)計學意義[VAP的霧化抗菌藥物治療還需進行進一步的臨床研究，目前尚不能作為常規(guī)治療方法予以推薦。八、耳鼻咽喉頭頸外科相關疾病八、耳鼻咽喉頭頸外科相關疾病1．咽喉部急性炎癥：出性中耳炎等。22手術、全身麻醉手術因麻醉氣管插管導致的喉水腫[3．耳鼻咽喉慢性炎癥性疾?。旱?。44ICS的方法。ICS11進展迅速，少數(shù)病情兇險者很快窒息，病死率較高。治療以全身使用抗菌藥物和糖皮質激素為主，聯(lián)合高劑量的吸入激素是非常重要的治療方法。BUD混懸液mg/12～3．急性咽炎：急性咽炎為咽部黏膜與黏膜下組織的急性炎癥，咽部的淋巴組織亦常BUD混懸液霧化吸入治療，對控制急性炎癥效果mg/1～2/d7～10d。．不耐受三聯(lián)征：BUD混懸液，推薦mg/d44主要的咽部手術有扁桃體切除術或腺樣體切除術。由于咽部神經分布密集，手術后局部的水腫和炎癥反應通常使患者非常疼痛。術后霧化吸入BUD混懸液，mg/2/d九、兒科相關呼吸系統(tǒng)疾病可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作ICSBUD混懸液是目前FDA4ICS霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。霧化吸入ICS為醫(yī)院內緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長期控制治療SABA和SAMA，而SABA是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首要選擇[兒童呼吸道常見疾病霧化吸入治療方案可參見7。7兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案十、圍手術期氣道管理(一)圍手術期氣道管理定義及治療策略十、圍手術期氣道管理(一)圍手術期氣道管理定義及治療策略5%～10%65歲；<250L/min臨界狀態(tài)或低肺功能。建議采取積極的圍手術期氣道管理治療策略，包括(二)圍手術期常用霧化吸入治療藥物推薦(二)圍手術期常用霧化吸入治療藥物推薦霧化吸入治療使用方便，對患者協(xié)同性無要求，可同時輔助供氧，并ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥。1．ICS：ICS3～7d3～7d化ICS～3ICSBUD混懸液推薦劑量為2.0mg/22ICS合ICSICS5.0mg/33圍手術期常用祛痰藥為鹽酸氨溴索，可減少手術時機械損傷造成的肺國內鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。第四部分霧化吸入療法注意事項和非霧化劑型使用原則一、霧化