保健院合作醫(yī)療課件

保健院合作醫(yī)療課件第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日一、基本原則（一）堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面。財政補助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當用于小額醫(yī)療費用補助。（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日（三）堅持方案相對統(tǒng)一。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況和醫(yī)療消費水平，各地可根據(jù)實際適當浮動鄉(xiāng)級和縣級定點醫(yī)療機構住院起付線和補償比例，但省、市級定點醫(yī)療機構要執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補償比例。（四）堅持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現(xiàn)第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日（五）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當拉開不同級別醫(yī)療機構的起付線和補償比例，合理分流病人，引導病人到基層醫(yī)療機構就診。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日二、具體內(nèi)容（一）基金分配新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金)和風險基金，不再單獨設立其他基金。統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結余）的25%（含風險基金）。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日1、家庭帳戶基金。年人均60元，建立家庭帳戶基金。

2、統(tǒng)籌補助基金。鄉(xiāng)門診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村一般診療費年人均30元，住院大病統(tǒng)籌（含慢性病及特殊病種大額門診）年人均246元。

3、儲備基金（風險基金）。年人均4元。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日（二）明確基金補償范圍新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:1、應當由公共衛(wèi)生負擔的；2、應當從工傷保險基金中支付的；3、應當由第三人負擔的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日5、在境外就醫(yī)的；

6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務設施目錄范圍的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權向第三人追償。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日（三）完善住院補償規(guī)定1、為合理引導病人到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，切實減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，對住院醫(yī)療費用實行分級分段補償。具體比例如下：第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日醫(yī)療機構級別起付線（元）納入補償范圍的住院醫(yī)療費用

補償比例（%）

鄉(xiāng)級200200元＜醫(yī)療費用≤1000部分80醫(yī)療費用＞1000元部分90縣級500500元＜醫(yī)療費用≤2000部分70醫(yī)療費用＞2000部分80市級Ⅰ類10001000元＜醫(yī)療費用≤4500部分50醫(yī)療費用＞4500部分70Ⅱ類15001500元＜醫(yī)療費用≤4500部分50醫(yī)療費用＞4500部分70省級Ⅰ類20002000元＜醫(yī)療費用≤8000部分45醫(yī)療費用＞8000部分65Ⅱ類30003000元＜醫(yī)療費用≤8000部分45醫(yī)療費用＞8000部分65省外30003000元＜醫(yī)療費用≤8000部分45醫(yī)療費用＞8000部分65第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日各級醫(yī)院包含的范圍：鄉(xiāng)級指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；縣級指縣級二級（含二級）以下醫(yī)院；市級Ⅰ類指市級二級（含二級）以下醫(yī)院；市級Ⅱ類指市級三級醫(yī)院；省級Ⅰ類指省級二級（含二級）以下醫(yī)院；省級Ⅱ類指省級三級醫(yī)院。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機構第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應級別醫(yī)療機構起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構補償起付線基礎上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構補償起付線基礎上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠政策。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日參合人員轉診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構住院治療的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構規(guī)定的補償標準。統(tǒng)籌地區(qū)外設農(nóng)民工定點醫(yī)療機構的，執(zhí)行新農(nóng)合服務協(xié)議規(guī)定的補償標準。2、統(tǒng)一住院補償封頂線。住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，全省統(tǒng)一為15萬元。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日3、提高重大疾病保障水平。對一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用超過5萬元的參合患者，新農(nóng)合實行分段補償，5萬元以內(nèi)（含5萬元）部分按相應級別醫(yī)療機構規(guī)定比例補償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補償，8萬元以上部分按90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)藥費用負擔。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，在鞏固提高兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、血友病、精神病、結核病、艾滋病抗機會感染保障水平工作的基礎上，逐步擴大重大疾病保障病種。已實施新農(nóng)合按病種付費試點的病種，要按照同級醫(yī)療機構新農(nóng)合補償政策執(zhí)行。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日4、鼓勵和引導參合人員利用中醫(yī)藥服務。參合人員利用中醫(yī)藥服務的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高5%。中醫(yī)藥服務項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號）明確的中醫(yī)診療項目。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日5、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償。為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當補償。結合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院的，實行限價內(nèi)定額補助300元，在縣級及以上定點醫(yī)療機構住院的，新農(nóng)合定額補助450元。對病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補償標準給予補償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)一扣除農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項目補償后，按相應級別醫(yī)療機構補償標準給予補償。對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日6、實行母嬰共享補償?；I資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，與參合母親統(tǒng)一補償標準第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日7、規(guī)范跨年度住院補償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日8、實行省外住院保底補償。參合人員經(jīng)轉診至省外各級醫(yī)療機構住院治療，實際補償比例過低的，可將住院醫(yī)療總費用去除起付線后，按不低于30%的比例給予保底補償。9.精神病人在南陽市精神病院住院治療，結核病人在市結核病防治機構住院治療，補助的起付線和報銷比例按照縣級定點醫(yī)療機構的補償標準執(zhí)行。10、縣婦幼保健院、縣漢城、漢華社區(qū)衛(wèi)生服務中心，報銷起付線降低100元?？h漢城、漢華社區(qū)衛(wèi)生服務中心補償比提高5%。11、漢城、漢華社區(qū)病人在漢城、漢華社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院按鄉(xiāng)級標準執(zhí)行。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日12、參合農(nóng)民在門（急）診檢查后隨即住院的，其費用可納入本次在該院的住院費用一并補償。13、使用血液、蛋白類制品的補助。獻血法規(guī)定：獻血者的家庭成員臨床用血，按獻血量等量免費用血。使用血液制品時扣除一個血液制品的費用。特殊疾病，如格林巴利綜合癥等必須使用蛋白治療的，其丙球等可納入補助范圍。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日（四）推行門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展門診統(tǒng)籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費補償，實行總額預付，超支不補。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診費用按照不低于60%的比例進行補償?shù)诙豁?，共二十三頁?022年，8月28日（五）實行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療、血管內(nèi)放支架后抗凝藥物治療等特殊病種的大額門診治療費用（項目由縣新農(nóng)合辦公室根據(jù)實際情況確定），不設起付線，按70％的比例補償。結核?。赓M項目除外）按75%補償。對終末期腎病透析治療、血友病等按豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2012]5號執(zhí)行。第二十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日（六）全面推行支付制度改革推進新農(nóng)合支付制度改革，不斷完善新農(nóng)合支付制度改革措施和方法，根據(jù)統(tǒng)籌基金增長，科學測算2013年各醫(yī)療機構預付總額，逐步建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測評價制度，準確掌握住院病人流向、醫(yī)療機構補償資金流向、基金支出等變化情況，切實加強對新農(nóng)合運行情況的分析監(jiān)測。認真總結支付制度改