XXXX潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療歐洲循證識

潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療

歐洲循證共識（第二版2012）

定義與診斷定義與診斷目前主要治療措施特殊情況下的治療措施主要內(nèi)容定義潰瘍性結(jié)腸炎炎癥性腸病未分類型未定型結(jié)腸炎病變分布類型類型分布具體情況描述E1直腸僅限于直腸（直腸乙狀結(jié)腸交界處遠端）E2左半結(jié)腸僅限于結(jié)腸脾曲遠端E3廣泛型累計結(jié)腸脾曲近端（包括全結(jié)腸炎）起病A1：<16歲A2：16-40歲A3：>40歲疾病活動性緩解輕度中度重度“重癥結(jié)腸炎”優(yōu)于“爆發(fā)性結(jié)腸炎”Truelove和Witts標準輕度中度重度血便次數(shù)/天<4<=4并符合下列條件>=6且脈搏<90bpm<=90bpm>90bpm或體溫<37.5℃

<=37.8℃>37.8℃或血紅蛋白>11.5g/dl>=10.5g/dl<10.5g/dl或ESR<20mm/h<=30mm/h>30mm/h或CRP正常<=30mg/l>30mg/l蒙特利爾評分標準S0緩解S1輕度S2中度S3重度排便/天無癥狀<=4>4>=6和出血可能有有有脈搏完全正常輕度或無全身毒性反應征象>90bpm或體溫正常>37.5℃或血紅蛋白<10.5g/dl或ESR>30mm/hMayo評分Mayo指標0123排便次數(shù)正常1-2次/天3-4次/天5次/天直腸出血無血絲明顯血便以血為主粘膜正常輕度脆性中度脆性自發(fā)性出血臨床醫(yī)師綜合評價正常輕度中度重度潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡評分評分0123Baron正常：粘膜色澤正常，血管網(wǎng)清晰，無自發(fā)性程序U額，無接觸性出血異常，無出血：表現(xiàn)為0-2分之間中度出血：表現(xiàn)為接觸性出血，無自發(fā)性出血重度出血：首次檢查時鏡端前自發(fā)性出血以及輕度接觸后出血Schroeder正?；驘o活動性病變輕度（紅斑，分離的血管網(wǎng)，輕度脆性增加）中度（明顯充血紅斑，血管網(wǎng)消失，脆性明顯增加，糜爛）重度（自發(fā)性出血，潰瘍）Feagan正常，年蘑菇和，血管網(wǎng)清晰，無脆性改變粘膜粗糙呈顆粒狀，血管網(wǎng)消失，充血，無脆性增加除了1分表現(xiàn)外，還有脆性增加，無自發(fā)性出血除了2分表現(xiàn)外，還有自發(fā)性出血緩解：癥癥狀完全全消失及及內(nèi)鏡下下粘膜愈愈合。臨床：排排便<=3次/天，且不不伴有出出血，無排排便窘迫迫感應答：臨臨床狀況況與內(nèi)鏡鏡檢查結(jié)結(jié)果均有有改善。。指活動性性指標較較前減少少30%以上，同同時直腸出出血減少少，且內(nèi)內(nèi)鏡評分分下降。。復發(fā)：達達到臨床床緩解后后出現(xiàn)臨臨床癥狀狀再發(fā)。。直腸出血血、排便便次數(shù)增增多及內(nèi)內(nèi)鏡下粘粘膜異常。。早期復發(fā)發(fā)：3月內(nèi)。復發(fā)類型型偶發(fā)：<=1次/年頻發(fā)：>=2次/年持續(xù)：活活動性UC癥狀持續(xù)續(xù)存在，，無緩解解期概念激素難治治性結(jié)腸腸炎潑尼松龍龍0.75mg/Kg/d*4周，病情情仍處活活動期激素依賴賴性結(jié)腸腸炎（以以下之一一）雖緩解，，但激素素治療3月后仍不不能減量量至10mg/d以下在停用激激素3月內(nèi)復發(fā)發(fā)概念免疫抑制制劑難治治性結(jié)腸腸炎硫唑嘌呤呤2-2.5mg/Kg/d或巰基嘌嘌呤1-1.5mg/Kg/d*3月，無法法控制疾疾病活動動或出現(xiàn)現(xiàn)復發(fā)難治性遠遠端結(jié)腸腸炎直腸炎或或左半結(jié)結(jié)腸炎，，口服加加局部激激素及5-ASA*4-8周，癥狀狀仍無法法緩解臨床特點點血性腹瀉瀉直腸出血血和或直直腸緊迫迫感夜間排便便全身癥狀狀：乏力力、食欲欲減退或或發(fā)熱等等風險因素素年輕時真真正的闌闌尾炎：：切除后后能抑制制隨后UC的發(fā)生并并減輕其其嚴重程程度。非選擇性性NSAID可增加UC惡化風險險。短期COX-2抑制劑治治療可能能是安全全的。有克羅恩恩或UC家族史患患者UC風險增加加。病史細節(jié)：始始發(fā)癥狀狀最近旅行行情況食物不耐耐受與腸道感感染性疾疾病患者者接觸用藥史：：抗生素素、NSAID吸煙、性性生活I(lǐng)BD、結(jié)直腸腸癌家族族史及闌闌尾切除除史查體一般情況況、生命命征、身身高、體體重腹部緊張張度和壓壓痛肛周檢查查、直腸腸指檢口腔及眼眼睛檢查查皮膚和關(guān)關(guān)節(jié)檢查查診斷無金標準準，綜合合判斷病史臨床評價價典型的內(nèi)內(nèi)鏡和組組織學表表現(xiàn)排除感染染因素有懷疑時時，隔段段時間復復查內(nèi)鏡鏡及組織織學。診斷程序序集相關(guān)關(guān)檢查初步檢查查：血常常規(guī)、肝肝腎功能能、電解解質(zhì)、鐵鐵相關(guān)檢檢查、CRP、鈣衛(wèi)蛋蛋白、ESR微生物檢檢測：艱艱難梭菌菌毒素、、巨細胞胞病毒、、結(jié)核生物標志志物：pANCA、ASCA確立診斷斷流程疑診UC者，首選選結(jié)腸鏡鏡檢查（（回腸））及包括括直腸的的分段活活檢。重度發(fā)作作者：第第一步腹腹部X線檢查，，乙狀結(jié)結(jié)腸鏡檢檢查病變范圍圍UC不連續(xù)炎炎癥征象象：直腸腸赦免和和盲腸紅紅斑、闌闌尾的跳跳躍性病病變、倒倒灌性回回腸炎建議回結(jié)結(jié)腸鏡檢檢查基礎(chǔ)礎(chǔ)上加做做小腸檢檢查活動性指指數(shù)所有符合合Truelove和Witts標準的重重度結(jié)腸腸炎患者者要及時時入院。。急性重度度UC入院后檢檢查血常規(guī)、、CRP、ESR、電解質(zhì)質(zhì)、肝功功能、糞糞便培養(yǎng)養(yǎng)及艱難難梭菌毒毒素測定定腹部平片片軟式乙狀狀結(jié)腸鏡鏡：磷酸酸鹽灌腸腸，結(jié)腸腸擴張者者最好不不用不推薦全全結(jié)腸鏡鏡檢查內(nèi)鏡：粘粘膜出血血斑深潰潰瘍、潰潰瘍邊緣緣出現(xiàn)粘粘膜分離離及井樣樣潰瘍UC內(nèi)鏡下嚴嚴重程度度指數(shù)評估指標利克特量表評分定義血管形態(tài)正常（0）正常血管形態(tài)，伴毛細血管網(wǎng)清晰或毛細血管邊緣稍模糊或部分消失部分消失（1）血管紋理部分消失完全消失（2）血管紋理完全消失出血無（0）無肉眼可見出血粘膜出血（1）在鏡端前見散在點狀或條狀凝血分布于粘膜表面、可被沖脫輕度腸腔出血（2）少量游離的腸腔積血中-重度腸腔出血（3）在鏡端前見明顯的腸腔積血，或沖洗腸腔積血后見粘膜滲血或見粘膜持續(xù)滲血糜爛，潰瘍無（0）正常，未見糜爛、潰瘍糜爛（1）小的粘膜缺損<=5mm，邊緣扁平，黃白色淺表潰瘍（2）大的粘膜缺損>5mm，表面覆纖維苔的散在潰瘍，雖表淺但不同于糜爛深潰瘍（3）深挖樣的粘膜缺損，邊緣隆起組織病理理學結(jié)腸5個部位（（包括直直腸）進進行多處處（至少少2個位置））活檢回腸必須須活檢活檢標本本需附有有：患者者年齡、、病程、、治療方方法及療療程間隔一段段時間重重復活檢檢基底部漿漿細胞增增多：確確診UC的良好特特征性診診斷指標標之一。。病理學報報告應指指出疾病病活動性性。未定型結(jié)結(jié)腸炎：：僅限于于切除標標本。潰瘍性結(jié)結(jié)腸炎診診斷與治治療歐洲循證證共識（（第二版版2012）目前的治治療治療方案案活動性UC藥物治療療根據(jù)病變變部位及及活動程程度根據(jù)病程程或疾病病行為對治療的的具體建建議活動性疾疾病治療療后的準準備緩解的維維持手術(shù)根據(jù)病變變部位及及活動程程度治療療直腸炎輕或中度度活動性性直腸炎炎起始治治療：美美沙拉秦秦栓1.0g/d，也可灌灌腸。升級治療療：局部部美沙拉拉秦+口服美沙沙拉秦或或者局部部激素治治療，，較單用用更有效效。難治性直直腸炎：：免疫抑抑制劑和和或生物物制劑左半結(jié)腸腸炎輕或中度度活動性性左半結(jié)結(jié)腸炎起起始治療療：1.0g/d的氨基水水楊酸灌灌腸+>2.0g/d的口服美美沙拉秦秦，單獨獨口服或或局部療療效劣于于聯(lián)合。。每日1次和分次次使用5-ASA療效相當當。如美沙拉拉秦無效效可使用用全身激激素。重度左半半結(jié)腸炎炎是住院院系統(tǒng)強強化治療療指征。。廣泛性結(jié)結(jié)腸炎輕或中度度廣泛性性結(jié)腸炎炎起始治治療：>2.0g/d口服5-ASA?；颊吣褪苁芟拢煽?局部使用用美沙拉拉秦。5-ASA每日1次和分次次服用等等效。美沙拉秦秦無效，，可使用用全身皮皮質(zhì)激素素。重度廣泛泛性結(jié)腸腸炎是住住院系統(tǒng)統(tǒng)強化治治療指征征。任何范范圍的的重度度UC靜脈使使用皮皮質(zhì)激激素仍仍是常常規(guī)治治療的的支柱柱。及早（（激素素治療療第3天前后后）考考慮對對激素素抵抗抗型進進行挽挽救治治療（（環(huán)孢孢素、、他克克莫司司、英英夫利利西））任何范范圍的的重度度UC激素靜靜脈給給藥：：甲潑潑尼龍龍60mg/24h或氫化化可的的松100mg/次q6h，推注注和持持續(xù)滴滴注等等效延長治治療超超過7-10天無額額外收收益。。對不宜宜接受受激素素者（（精神神病、、骨質(zhì)質(zhì)疏松松、糖糖尿病病控制制不佳佳），，環(huán)孢孢素單單藥2mg/Kg/d有效任何范范圍的的重度度UC激素治治療的的補充充措施施水電解解質(zhì)排除巨巨細胞胞病毒毒感染染，與與激素素抵抗抗有關(guān)關(guān)合并艱艱難梭梭菌毒毒素：：合理理抗生生素低分子子肝素素營養(yǎng)支支持停用抗抗膽堿堿藥、、止瀉瀉藥、、NSAID及阿片片類藥藥物只在考考慮合合并感感染時時或手手術(shù)前前使用用抗生生素Hb維持在在8-10g/dl以上多學科科合作作任何范范圍的的靜脈脈激素素難治治性UC激素治治療3天使客客觀評評價療療效重度活活動性性UC對靜脈脈激素素無應應答，，需與與患者者討論論包括括結(jié)腸腸切除除術(shù)在在內(nèi)的的治療療選擇擇環(huán)孢素素、英英夫利利西或或他克克莫司司進行行二線線治療療可能能是合合理的的如挽救救治療療4-7天病情情無改改善，，推薦薦結(jié)腸腸切除除術(shù)專科中中心可可考慮慮三線線治療療預測是是否需需結(jié)腸腸切除除的因因素臨床：：靜脈脈激素素第2天排便便>12次/d，55%需切除除；治治療第第3天排便便>8次/d，85%；第3天排便便*0.14CRP>8次/d，75%生化：：CRP、ALB（<30g/l）、pH放射學學/內(nèi)鏡：：結(jié)腸腸擴張張>5.5cm，腹部部平片片見粘粘膜島島，75%根據(jù)病病程或或疾病病行為為進行行治療療早期復復發(fā)接受進進一步步誘導導治療療應開始始使用用AZA或巰基基嘌呤呤一般無無需再再評估估疾病病的分分布范范圍不推薦薦繼續(xù)續(xù)使用用未能能獲得得無激激素緩緩解的的藥物物治療療方案案激素依依賴性性活動動性UCAZA/MP，比美美沙拉拉嗪更更有效效。激素減減藥過過程中中復發(fā)發(fā)者，，首選選AZA/MP。激素治治療仍仍處活活動期期者，，需接接受適適當誘誘導治治療，，包括括抗TNF（阿達達木單單抗或或英夫夫利西西）口服激激素難難治性性UC門診的的中度度活動動期患患者，，口服服激素素抵抗抗時，，使用用抗TNF（阿達達木單單抗或或英夫夫利西西）或或他克克莫司司同時考考慮手手術(shù)或或靜脈脈激素素治療療免疫調(diào)調(diào)節(jié)劑劑難治治性UC巰嘌呤呤類難難治性性中度度活動動UC，使用用抗TNF（阿達達木單單抗或或英夫夫利西西）或或他克克莫司司同時考考慮結(jié)結(jié)腸切切除術(shù)術(shù)不推薦薦繼續(xù)續(xù)使用用未顯顯示明明確臨臨床獲獲益的的藥物物治療療。對治療療的具具體建建議活動性性UC的氨基基水楊楊酸治治療美沙拉拉秦誘誘導應應答或或緩解解的療療效與與柳氮氮磺吡吡啶相相當，，耐受受性更更好。。美沙拉拉秦副副作用用：腹腹瀉、、頭痛痛、惡惡心、、皮疹疹、血血小板板減少少。監(jiān)測腎腎功能能，每每3-6月復測測肌酐酐和血血常規(guī)規(guī)?？筎NF治療在7個月和和12個月后后，英英夫利利西和和阿達達木單單抗分分別僅僅有21%、26%可達到到無激激素緩緩解。。不良反反應：：嚴重重感染染、脫脫髓鞘鞘疾病病等其他生生物治治療其他尚尚待確確立的的替代代治療療抗生素素：艱艱難梭梭菌蠕蟲療療法：：豬鞭鞭蟲卵卵肝素：：抗凝凝、促促進上上皮修修復白細胞胞凈化化治療療：益生菌菌：其他補補充治治療：：針灸灸、樹樹膠、、蘆薈薈凝膠膠、中中草藥藥活動性性疾病病治療療后的的準備備緩解的的維持持維持治治療目目的：：維持持臨床床和內(nèi)內(nèi)鏡的的無激激素緩緩解推薦所所有患患者接接受維維持治治療。。對少少數(shù)病病變范范圍有有限的的患者者進行行間歇歇治療療是可可接受受的。。維持治治療的的選擇擇取決決于病病變范范圍、、病程程（復復發(fā)頻頻率））、以以前維維持治治療的的失敗敗情況況、最最近復復發(fā)的的嚴重重程度度、最最近復復發(fā)時時用于于誘導導緩解解額方方法、、維持持治療療的安安全性性及癌癌癥的的預防防。維持緩緩解的的藥物物對5-ASA或激素素（口口服或或塞肛肛）有有應答答者，，口服服5-ASA為一線線維持持治療療方案案。5-ASA栓劑是是直腸腸炎維維持治治療一一線療療法，，也是是左半半結(jié)腸腸炎可可選療療法。。5-ASA口服制制劑和和栓劑劑聯(lián)合合使用用可作作為二二線維維持治治療方方案。。口服5-ASA最小有有效劑劑量1.2g/d。直腸局局部治治療，，3.0g/w分次使使用足足以維維持緩緩解頓服和和分次次服用用療效效相當當，不不增加加副作作用維持緩緩解的的藥物物AZA/MP用于在在最佳佳劑量量5-ASA治療過過程中中早期期或頻頻繁復復發(fā)或或?qū)?-ASA不耐受受的中中重度度活動動性UC患者、、激素素依賴賴性患患者及及對環(huán)環(huán)孢素素或他他克莫莫司誘誘導緩緩解有有應答答者。。對抗TNF有應答答患者者，采采用AZA/MP維持治治療或或繼續(xù)續(xù)使用用抗TNF（聯(lián)合合或不不適用用巰嘌嘌呤類類）治治療都都是合合理的的對英夫夫利西西有應應答的的繼續(xù)續(xù)使用用英夫夫利西西可行行對既往往使用用巰嘌嘌呤類類治療療失敗敗，傾傾向用用抗TNF維持治治療維持緩緩解的的藥物物大腸桿桿菌Nissle株可替替代5-ASA作為維維持緩緩解治治療藥藥物沒有證證據(jù)表表明其其他益益生菌菌有助助于維維持緩緩解推薦使使用5-ASA作為長長期維維持治治療，，減少少結(jié)腸腸癌風風險。。在有必必要時時可考考慮延延長AZA或英夫夫利西西治療療時間間，但但證據(jù)據(jù)有限限，無無法就就這2種藥物物治療療時間間提出出建議議。手術(shù)術(shù)合理手手術(shù)的的延誤誤與手手術(shù)并并發(fā)癥癥風險險增加加相關(guān)關(guān)內(nèi)科治治療無無效的的急性性患者者或者者每天天服用用20mg或者以以上潑潑尼松松龍長長達6周以上上是，，推薦薦分階階段手手術(shù)治治療（（首選選結(jié)腸腸切除除術(shù)））如有良良好腹腹腔鏡鏡技術(shù)術(shù)，微微創(chuàng)途途徑可可行，，且更更有優(yōu)優(yōu)勢急診情情況下下，行行結(jié)腸腸切除除術(shù)必必須保保留整整段直直腸和和腸系系膜下下動脈脈，以以利于于隨后后的貯貯袋手手術(shù)是否保保留額額外的的直腸腸-乙狀結(jié)結(jié)腸和和如何何處理理閉合合端，，由外外科醫(yī)醫(yī)生決決定手術(shù)術(shù)行貯袋袋手術(shù)術(shù)時，，齒狀狀線和和吻合合口間間的肛肛管直直腸粘粘膜最最大長長度不不應超超過2cm實施IPAA要求外外科醫(yī)醫(yī)師必必須掌掌握粘粘膜切切除術(shù)術(shù)，實實施吻吻合釘釘技術(shù)術(shù)失敗敗時需需手工工縫合合吻合合術(shù)因腫瘤或不不典型增生生需行恢復復性直腸結(jié)結(jié)腸切除術(shù)術(shù)者，使用用吻合釘技技術(shù)的后續(xù)續(xù)癌癥發(fā)病病率與手工工吻合技術(shù)術(shù)同樣低對UC行重建結(jié)腸腸切除術(shù)，，一般建議議性覆蓋性性回腸袢造造口。貯袋手術(shù)需需在?？漆t(yī)醫(yī)院進行手術(shù)后隨訪訪一般貯袋隨隨訪應個體體化，重點點是有粘膜膜慢性炎征征象的患者者無足足夠夠資資料料支支持持監(jiān)監(jiān)測測貯貯袋袋惡惡變變對于于高高危?；蓟颊哒撸?，如如PSC或既既往往有有惡惡性性腫腫瘤瘤或或不不典典型型增增生生，，應應長長期期監(jiān)監(jiān)測測貯貯袋袋、、肛肛管管的的不不典典型型增增生生手術(shù)術(shù)對生生育育期期女女性性，，應應與與其其討討論論替替代代性性手手術(shù)術(shù)選選擇擇，，如如結(jié)結(jié)腸腸次次全全切切和和終終止止回回腸腸造造口口術(shù)術(shù)，，或或回回腸腸直直腸腸吻吻合合術(shù)術(shù)。。因因IPAA影響響生生育育能能力力無足足夠夠證證據(jù)據(jù)為為貯貯袋袋術(shù)術(shù)后后女女性性妊妊娠娠患患者者推推薦薦分分娩娩方方式式，，具具體體應應個個體體化化年齡齡越越大大預預后后越越差差，，無無關(guān)關(guān)于于接接受受IPAA的年年齡齡限限制制僅對對特特定定病病例例（（保保留留生生育育能能力力））考考慮慮回回腸腸結(jié)結(jié)腸腸吻吻合合術(shù)術(shù)，，建建議議對對剩剩余余直直腸腸進進行行長長期期監(jiān)監(jiān)測測手術(shù)術(shù)自制制性性回回腸腸造造口口術(shù)術(shù)在在患患者者不不能能行行回回腸腸貯貯袋袋直直腸腸吻吻合合術(shù)術(shù)、、IPAA因貯貯袋袋炎炎以以外外的的原原因因失失敗敗或或患患者者提提出出特特別別要要求求時時，，仍仍是是一一種種可可行行選選擇擇對結(jié)結(jié)腸腸切切除除術(shù)術(shù)和和回回腸腸造造口口術(shù)術(shù)后后患患者者，，應應監(jiān)監(jiān)測測剩剩余余直直腸腸，，如如患患者者有有意意愿愿，，可可保保留留在在原原位位對于于貯貯袋袋失失敗敗且且不不可可能能重重建建肛肛門門排排便便路路徑徑者者，，無無足足夠夠資資料料建建議議是是否否切切除除貯貯袋袋。。手術(shù)術(shù)腹腔腔鏡鏡下下重重建建性性結(jié)結(jié)腸腸切切除除術(shù)術(shù)聯(lián)聯(lián)合合IPAA手術(shù)術(shù)是是一一項項技技術(shù)術(shù)要要求求高高但但可可行行的的手手術(shù)術(shù)，，但但無無證證據(jù)據(jù)顯顯示示對對患患者者有有美美觀觀以以外外的的益益處處對于于未未定定型型結(jié)結(jié)腸腸炎炎和和IBDU，可可在在告告知知患患者者并并發(fā)發(fā)癥癥和和貯貯袋袋風風險險增增加加相相關(guān)關(guān)信信息息情情況況下下提提供供IPAA手術(shù)術(shù)圍手手術(shù)術(shù)期期術(shù)前前超超過過6周每每天天使使用用20mg潑尼尼松松龍龍或或等等效效劑劑量量的的皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素，，是是手手術(shù)術(shù)并并發(fā)發(fā)癥癥風風險險因因素素。。應應盡盡可可能能術(shù)術(shù)前前逐逐漸漸停停用用激激素素圍手手術(shù)術(shù)期期使使用用巰巰嘌嘌呤呤類類不不會會增增加加術(shù)術(shù)后后并并發(fā)發(fā)癥癥風風險險使用用環(huán)環(huán)孢孢素素后后立立即即行行結(jié)結(jié)腸腸切切除除術(shù)術(shù)或或使使用用環(huán)環(huán)孢孢素素期期間間行行結(jié)結(jié)腸腸切切除除術(shù)術(shù)，，似似乎乎都都不不會會增增加加并并發(fā)發(fā)癥癥術(shù)前前使使用用英英夫夫利利西西可可能能會會增增加加術(shù)術(shù)后后并并發(fā)發(fā)癥癥風風險險圍手手術(shù)術(shù)期期使使用用英英夫夫利利西西似似乎乎不不會會增增加加術(shù)術(shù)后后感感染染并并發(fā)發(fā)癥癥風風險險，，但但可可能能增增加加短短期期手手術(shù)術(shù)并并發(fā)發(fā)癥癥。。謝謝謝9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。00:56:2600:56:2600:561/5/202312:56:26AM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2300:56:2600:56Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。00:56:2600:56:2600:56Thursday,January5,202313、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。1月-231月-2300:56:2600:56:26January5,202314、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。05一月202312:56:26上午午00:56:261月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2312:56上上午1月-2300:56January5,202316、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2023/1/50:56:2600:56:2605January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。12:56:26上上午12:56上午00:56:261月-239、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。00:56:2600:56:2600:561/5/202312:56:26AM11、成功功就是是日復復一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。1月-2300:56:2600:56Jan-2305-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對對圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。00:56:2600:56:2600:5