esd共識(shí)意見(jiàn)解讀

會(huì)計(jì)學(xué)1esd共識(shí)意見(jiàn)解讀胃癌的預(yù)警癥狀與篩查報(bào)警癥狀：消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部不適、上腹部腫塊等篩查對(duì)象：年齡＞40歲且符合以下任一條件者來(lái)自胃癌高發(fā)區(qū)HP感染既往有胃癌前病史：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等家族史：胃癌患者一級(jí)親屬有胃癌高危因素：高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.第1頁(yè)/共53頁(yè)常用的篩查方法血清胃蛋白酶原(PG)PGI濃度和(或)PGI／PGⅡ比值下降對(duì)于萎縮性胃炎具有提示作用PG和HP抗體檢測(cè)結(jié)果可有效對(duì)患者的胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層胃泌素17(G-17)高胃酸及胃竇部萎縮患者空腹血清G-17濃度較低上消化道鋇餐發(fā)現(xiàn)可疑病變進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查少用，基本被內(nèi)鏡檢測(cè)取代內(nèi)鏡最常用的胃癌檢查手段內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.第2頁(yè)/共53頁(yè)主要內(nèi)容胃癌篩查及早期診斷ESD的療效、適應(yīng)癥及操作過(guò)程ESD常見(jiàn)并發(fā)癥及相關(guān)處理ESD圍手術(shù)期處理及用藥探討第3頁(yè)/共53頁(yè)ESD被公認(rèn)為一種療效確切且廣泛應(yīng)用的

早癌治療方式定義ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，根據(jù)不同部位、大小、浸潤(rùn)深度的病變，選擇使用的特殊電切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法84.6%~100%整塊切除率完全切除率93.8%~100%國(guó)內(nèi)ESD對(duì)于在適應(yīng)證范圍內(nèi)的早期癌的療效數(shù)據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.第4頁(yè)/共53頁(yè)ESD治療早期胃癌較EMR更有效相比EMR，ESD治療早期胃癌的整塊切除率和完全切除率更高、局部復(fù)發(fā)率更低，但穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高LianJ,etal.GastrointestEndosc.2012Oct;76(4):763-70.復(fù)發(fā)率OR(95%CI)一項(xiàng)meta分析納入9篇回顧性研究，共3548例早期胃癌患者，通過(guò)分析接受EMR或ESD治療的患者的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)，評(píng)估ESD與EMR治療早期胃癌的療效差異第5頁(yè)/共53頁(yè)在年齡≥70歲的早期胃癌患者中，

ESD與手術(shù)治療總生存率相似ESD較手術(shù)治療顯著降低住院時(shí)間、ICU需求雖然ESD較手術(shù)治療顯著增加異時(shí)性病變風(fēng)險(xiǎn)，但二者總生存率無(wú)差異一項(xiàng)前瞻性傾向匹配分析納入518例年齡≥70歲早期胃癌患者，匹配為132對(duì)，旨在評(píng)估ESD和手術(shù)治療早期胃癌老年患者的臨床療效和腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)歸ParkCH,etal.GastrointestEndosc2014;80(4):599-609.臨床指標(biāo)ESD組手術(shù)組P值住院時(shí)間(天)4[3-4]9[7-11]＜0.001需要轉(zhuǎn)入ICU(%)05.3＜0.05異時(shí)性病變

(n)122＜0.0041008060402000 24 48 72Time(months)P=0.280Surgerygroup5-yearoverallsurvival96.1%(95%CI,91.6-100.%)ESDgroup5-yearoverallsurvival97.4%(95%CI,92.6-100%)Overallsurvival(%)第6頁(yè)/共53頁(yè)2015日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)早期胃癌ESD和EMR指南

適應(yīng)證目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證，多以參考日本胃癌指南為主診斷為早期癌癥時(shí)，推薦進(jìn)行內(nèi)鏡下治療或外科治療（證據(jù)級(jí)別IVa，推薦等級(jí)B）對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低，病灶可全部切除的部位，原則上行內(nèi)鏡治療（證據(jù)級(jí)別V，推薦等級(jí)C1）DigEndosc.2015Aug1.doi:10.1111肉眼可見(jiàn)分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)病灶最大徑在2cm以下且無(wú)潰瘍(瘢痕)性病灶；UL(-)絕對(duì)適應(yīng)證(有充分證據(jù)支持)UL(-)，病灶最大徑超過(guò)2cm的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)UL(+)，病灶最大徑在3cm以下分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)UL(-)，病灶最大徑在2cm以下的未分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)只有在無(wú)脈管(ly、v)侵襲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低的情況下，才能按照相對(duì)適應(yīng)證處理。相對(duì)適應(yīng)證(僅有初步證據(jù)支持)第7頁(yè)/共53頁(yè)2015日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)早期胃癌ESD和EMR指南

適應(yīng)證根據(jù)腫瘤特征對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行分類。DigEndosc.2015Aug1.doi:10.1111潰瘍侵襲深度分化型未分化型cT1a(M)UL(-)≤2cm>2cm≤2cm>2cmUL(+)≤3cm>3cmcT1b(SM)絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥第8頁(yè)/共53頁(yè)國(guó)內(nèi)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除禁忌證中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌癌癥侵犯固有肌層患者存在凝血功能障礙絕對(duì)禁忌癥(有充分證據(jù)支持)抬舉征陰性*但隨著ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可安全進(jìn)行*抬舉征陰性：在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連相對(duì)適應(yīng)證(僅有初步證據(jù)支持)第9頁(yè)/共53頁(yè)最新指南明確ESD規(guī)范化操作過(guò)程1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.2.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.中華胃腸外科雜志2012;15(10):1083-1086.常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡確定病變范圍后．距病灶邊緣3-5mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記注射液體有甘油果糖和透明質(zhì)酸鈉；于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶抬起沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開(kāi)病變周圍部分黏膜．再深入切開(kāi)處黏膜下層切開(kāi)周圍全部黏膜術(shù)中反復(fù)黏膜下注射可以維持病灶的充分抬舉病變剝離后，創(chuàng)面上所有可見(jiàn)血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理注意術(shù)中并發(fā)癥如出血和穿孔的處理確定病變范圍和深度電凝標(biāo)記黏膜下注射切開(kāi)黏膜下剝離創(chuàng)面處理第10頁(yè)/共53頁(yè)ESD操作過(guò)程展示

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.白光內(nèi)鏡觀察靛胭脂染色標(biāo)記黏膜切開(kāi)及剝離標(biāo)本內(nèi)鏡隨訪第11頁(yè)/共53頁(yè)ESD治療內(nèi)鏡切除相對(duì)適應(yīng)癥的療效評(píng)估：

未分化早期胃癌受到更多研究關(guān)注未分化癌組織成熟度差、惡性度高、進(jìn)展快且預(yù)后差，3-4年前仍是ESD治療的禁忌證近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化癌也可納入內(nèi)鏡治療范疇ESD治療的整塊切除和治愈性切除率分別為99.0%和82.5%中位隨訪40個(gè)月和36個(gè)月后，3年和5年總死亡率分別為1.9%和3.9%；3年和5年總無(wú)疾病生存率均為96.7%單中心回顧性分析提示，ESD治療未分化早期胃癌患者可獲得良好預(yù)后1與EMR相比，ESD更有效用于完全切除，可獲得整體切除的活檢樣本ESD是符合相對(duì)適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)的未分化型早期胃癌患者的一種徹底治愈方法ESD較EMR更有效用于未分化早期胃癌的完全切除21.OkadaK,etal.Endoscopy2012;44(2):122-127.2.OkaS,etal.SurgEndosc2014;28(2):639-647.第12頁(yè)/共53頁(yè)ESD在具有相對(duì)適應(yīng)癥的早期胃癌患者中，

是一種可行的疾病管理方式ESD術(shù)后臨床療效和長(zhǎng)期腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)歸預(yù)后顯示，二者除完全切除率存在顯著性差異外，其他療效指標(biāo)均無(wú)差別ParkCH,etal.DigLiverDis2013;45(8):651-656.一項(xiàng)回顧性分析納入2005年-2011年間韓國(guó)高等教育醫(yī)院的1152例ESD手術(shù)患者共計(jì)1175處病變，其中365例和565例分別歸為絕對(duì)適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥患者，旨在評(píng)估基于不同適應(yīng)癥ESD治療早期胃癌的臨床療效和長(zhǎng)期腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)歸患者比例(%)P=0.119P=0.008P=0.524KM生存曲線顯示，二者無(wú)病生存率無(wú)顯著性差異(P=0.634)絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥第13頁(yè)/共53頁(yè)2014一項(xiàng)更新研究再次驗(yàn)證，ESD在絕對(duì)適應(yīng)癥與相對(duì)適應(yīng)癥患者中療效無(wú)差異絕對(duì)適應(yīng)癥與相對(duì)適應(yīng)癥患者中，ESD治療的治愈性切除率、整塊切除率和完全切除率相似ESD治療早期胃癌患者術(shù)后，累積無(wú)疾病生存率和總生存無(wú)顯著性差異(P=0.778；P=0.654)ShinKY,etal.GutLiver.2015Mar;9(2):181-7.doi:10.5009/gnl13417.[Epubaheadofprint]一項(xiàng)研究納入6個(gè)醫(yī)學(xué)中心的1105例需行ESD患者，基于病變大小、有無(wú)潰瘍出現(xiàn)和病理報(bào)告分為絕對(duì)適應(yīng)癥組(n=517)和相對(duì)適應(yīng)癥組(即擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)組，n=588)，旨在評(píng)估基于不同適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)ESD治療后的短期和長(zhǎng)期療效患者比例(%)P=0.896P=0.488P=0.357絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥第14頁(yè)/共53頁(yè)2014更新研究評(píng)估了一種新型ESD技術(shù)背景和目的最近研制出一種混合刀可以在高速噴射水流輔助下進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，可以加快和簡(jiǎn)化該手術(shù)方式。這項(xiàng)技術(shù)在治療早期胃癌時(shí)已經(jīng)顯示其安全性和有效性，但尚未與傳統(tǒng)內(nèi)鏡黏膜下剝離進(jìn)行比較ZhouPH,etal.Endoscopy2014;46(10):836-843.共117例患者被隨機(jī)分為傳統(tǒng)ESD組(n=59；對(duì)照組)或高速噴射水流輔助ESD組(n=58)高速噴射水流輔助ESD組的操作時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組(27.5±30.6vs.35.0±22.5min；P=?0.0008)，配件的需求也少于傳統(tǒng)組(平均變化1.4±2.0vs.23.0±15.4；P<0.0001)兩組之間的切除的腫瘤大小、根治率、穿孔數(shù)量、主要延遲出血、術(shù)后三個(gè)月腫瘤完全緩解率沒(méi)有顯著差別研究結(jié)果高速噴射水流輔助ESD組和傳統(tǒng)ESD組在局部治療EGC中的效果和安全性相似高速噴射水流輔助ESD組與傳統(tǒng)ESD相比，可以簡(jiǎn)化和加快操作過(guò)程，所需的配件更少研究結(jié)論第15頁(yè)/共53頁(yè)主要內(nèi)容胃癌篩查及早期診斷ESD的療效、適應(yīng)癥及操作過(guò)程ESD常見(jiàn)并發(fā)癥及相關(guān)處理ESD圍手術(shù)期處理及用藥探討第16頁(yè)/共53頁(yè)主要并發(fā)癥中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.出血穿孔狹窄其他第17頁(yè)/共53頁(yè)出血內(nèi)鏡治療并發(fā)出血可分為術(shù)中急性出血和術(shù)后遲發(fā)性出血胃ESD相關(guān)大量出血發(fā)生率各研究報(bào)道不一，術(shù)中急性大量出血發(fā)生率為0.6％～22.1％，遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.5％一15.6％中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第18頁(yè)/共53頁(yè)出血的發(fā)生即刻出血的原因機(jī)械切割電流類型或功率不當(dāng)

過(guò)多使用電切電流因凝固不夠遲發(fā)性出血原因（76%出現(xiàn)于24小時(shí)內(nèi)，剩余發(fā)生于2-15天）電流功率小，電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成電凝過(guò)度，殘端潰瘍過(guò)大過(guò)深。

全身性疾病，如動(dòng)脈硬化或凝血功能障礙者，焦痂脫落后血管內(nèi)血栓形成不全。術(shù)后體力活動(dòng)過(guò)多，大便干結(jié)，進(jìn)食粗糙食物使焦痂過(guò)早脫落，損傷創(chuàng)面而出血。中華消化內(nèi)鏡雜志2014,31:361-377.DigEndosc2005;17:54-8.第19頁(yè)/共53頁(yè)ESD并發(fā)出血包括術(shù)中急性出血及

術(shù)后遲發(fā)性出血國(guó)內(nèi)報(bào)道術(shù)中急性出血發(fā)生率為7.1%1術(shù)后延遲出血多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)21.侯曉佳等.中華消化內(nèi)鏡雜志2012;29(10):549-553.2.OdaI,etal.DigEndosc.2013Mar;25Suppl1:71-8.一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的前瞻性研究納入了154例行ESD治療消化道淺表病變的患者，通過(guò)觀測(cè)治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)后者相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，旨在評(píng)估ESD治療的有效性及并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素1患者(%)第20頁(yè)/共53頁(yè)ESD并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素包括賁門——

胃底部位及病變總面積1.侯曉佳等.中華消化內(nèi)鏡雜志2012;29(10):549-553.2.JeonSW,etal.SurgEndosc.2009Sep;23(9):1974-9.一項(xiàng)研究納入167例行ESD治療的早期胃癌患者，多因素logistic回歸分析ESD并發(fā)出血的相關(guān)因素2OR(95%CI)并發(fā)出血危險(xiǎn)因素1老年病變部位(胃竇部)并發(fā)出血保護(hù)因素2一項(xiàng)研究納入了154例行ESD治療消化道淺表病變的患者，多因素logistic回歸分析ESD并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素1第21頁(yè)/共53頁(yè)ESD術(shù)中急性出血重在預(yù)防1.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.中華胃腸外科雜志2012;15(10):1083-1086.2.ParkCH,etal.ClinEndosc.2013Sep;46(5):456-62.黏膜剝離過(guò)程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水(含去甲腎上腺素)沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后止血術(shù)中出血預(yù)防性止血?jiǎng)冸x過(guò)程中對(duì)發(fā)現(xiàn)裸露的血管進(jìn)行預(yù)防性電凝止血A-C：分離粘膜下層時(shí)，發(fā)現(xiàn)大血管暴露，立即停止分離；D-E：使用止血鉗電凝止血

第22頁(yè)/共53頁(yè)ESD術(shù)后延遲出血

需再次內(nèi)鏡止血聯(lián)合藥物治療1.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.中華胃腸外科雜志2012;15(10):1083-1086.2.KimJS,etal.GutLiver.2014Sep;8(5):480-6.潰瘍面尚松軟，可用止血夾或電止血鉗止血1早期遲發(fā)性出血晚期遲發(fā)性止血潰瘍面基底已纖維化，推薦使用黏膜下注射藥物止血1藥物止血術(shù)后使用止血藥物和足量的PPI1一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究納入了441例行ESD治療早期胃癌的患者，除去術(shù)后第一天發(fā)生遲發(fā)性出血的4例患者，將余下437例患者隨機(jī)分為二次內(nèi)鏡檢查組及非二次內(nèi)鏡檢查組，分析兩組患者預(yù)后，旨在評(píng)估二次內(nèi)鏡檢查對(duì)預(yù)防ESD術(shù)后延遲出血的作用2p=0.787術(shù)后延遲出血率(%)二次內(nèi)鏡檢查對(duì)預(yù)防ESD術(shù)后延遲出血幾乎沒(méi)有作用第23頁(yè)/共53頁(yè)胃內(nèi)PH＞6是治療出血的關(guān)鍵升高胃內(nèi)pH水平降低胃蛋白酶活性4-6抑制纖維蛋白血栓溶解4-6增加血小板凝集率4-7穩(wěn)定已形成的血栓，鞏固內(nèi)鏡治療療效1有效止血、預(yù)防再出血、愈合潰瘍6止血過(guò)程呈高度pH依賴性，酸性環(huán)境不利于止血1-41.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.第24頁(yè)/共53頁(yè)抑制胃酸使胃內(nèi)pH持續(xù)>6的意義部分恢復(fù)血小板聚集功能；使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行；胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓；持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效。*止血依賴于正常的自身凝血功能李兆申.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南，中華內(nèi)科雜志2009;48(10)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015(10).第25頁(yè)/共53頁(yè)對(duì)抑酸藥物的要求起效更快，抑酸更迅速抑酸能力更強(qiáng)、更持久，高效止血有利于ESD術(shù)后巨大潰瘍的愈合李兆申.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南，中華內(nèi)科雜志2009;48(10)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015(10).第26頁(yè)/共53頁(yè)穿孔術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔、術(shù)后腹部x線平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、CT提示腹腔游離氣體、術(shù)中造影見(jiàn)造影劑外溢或臨床上可見(jiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮為穿孔。胃ESD的穿孔發(fā)生率為1.2％一4.1％，多為術(shù)中穿孔。病灶>2cm、病變位于胃上部、伴有潰瘍瘢痕等為胃ESD穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第27頁(yè)/共53頁(yè)ESD并發(fā)穿孔發(fā)生率為1.2~4.1%，

多為術(shù)中穿孔11.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.中華胃腸外科雜志2012;15(10):1083-1086.2.MaedaY,etal.Endoscopy.2013;45(5):335-41.金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變ESD過(guò)程中必須時(shí)刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體術(shù)中穿孔處理與預(yù)防1P<0.001消化道殘留氣體(mL)一項(xiàng)研究納入102例行ESD治療的早期胃癌患者，隨機(jī)分為CO2注氣組及空氣注氣組，通過(guò)計(jì)算機(jī)成像技術(shù)測(cè)量消化道殘余氣體，并分析兩組患者預(yù)后結(jié)果，旨在評(píng)估ESD術(shù)中使用CO2或空氣注氣的出血的療效差異2安全性方面，CO2注氣與空氣注氣相當(dāng)CO2注氣可預(yù)防氣腹引起的呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，并減輕術(shù)后嘔吐、腹脹等癥狀，還可預(yù)防空氣栓塞發(fā)生第28頁(yè)/共53頁(yè)ESD術(shù)后其他并發(fā)癥應(yīng)同樣引起重視狹窄ESD術(shù)后幽門狹窄發(fā)生率為1.9％1內(nèi)鏡柱狀氣囊擴(kuò)張是一種有效的治療方式，但存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)2黏膜環(huán)周缺損>3／4和切除縱向長(zhǎng)度>5cm，均是ESD術(shù)后發(fā)生狹窄危險(xiǎn)因素3短暫菌血癥ESD治療后可出現(xiàn)短暫菌血癥，但一般無(wú)感染相關(guān)癥狀和體征，無(wú)需特殊處理4氣胸年齡＞75歲的患者需要考慮術(shù)后發(fā)生氣胸的可能性，發(fā)生率達(dá)1.6%51.IizukaH,etal.DigEndosc2010;22(4):282-288.2.TsunadaS,etal.GastrointestEndosc2008;67(6):979-983.3.CodaS,etal.Endoscopy2009;41(5):421-426.4.LeeTH,eta1．GastrointestEndose2000;52(2):223-225.5.AkasakaT,etal.DigEndosc2011;23(1):73-77.第29頁(yè)/共53頁(yè)主要內(nèi)容胃癌篩查及早期診斷ESD的療效、適應(yīng)癥及操作過(guò)程ESD常見(jiàn)并發(fā)癥及相關(guān)處理ESD圍手術(shù)期處理及用藥第30頁(yè)/共53頁(yè)ESD圍手術(shù)期用藥胃ESD圍手術(shù)期用藥的目的是為術(shù)者提供最佳的手術(shù)操作環(huán)境、保障操作安全、防治并發(fā)癥、促進(jìn)人工潰瘍愈合。用藥種類主要包括祛泡劑、黏液祛除劑、解痙藥、抑酸藥、黏膜保護(hù)劑、抗菌藥物等。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第31頁(yè)/共53頁(yè)ESD圍手術(shù)期用藥優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥用藥術(shù)后遲發(fā)性出血輔助用藥圍手術(shù)期根除HP治療中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第32頁(yè)/共53頁(yè)優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥?kù)钆輨┖宛ひ红畛齽╈钆輨┖宛ひ红畛齽┛筛纳莆窫SD手術(shù)視野，推薦常規(guī)使用。解痙藥建議使用解痙藥維持相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)鏡操作環(huán)境。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第33頁(yè)/共53頁(yè)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥用藥中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.1抑酸藥2抗酸藥及胃黏膜保護(hù)劑3止血藥物4圍手術(shù)期抗菌藥物第34頁(yè)/共53頁(yè)中華消化內(nèi)鏡雜志2014,31:361-377中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)

內(nèi)鏡下切除術(shù)后用藥對(duì)于ESD胃人工潰瘍，是使用PPI還是H2RA以及使用時(shí)限長(zhǎng)短，目前尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)meta分析研究表明，在預(yù)防胃ESD術(shù)后出血方面，使用PPI明顯優(yōu)于H2RA。國(guó)內(nèi)大多專家推薦使用足量、持續(xù)PPI治療，療程為2-4周，并需加用胃黏膜保護(hù)劑。第35頁(yè)/共53頁(yè)2015年蘇州中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)指南

胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期用藥專家建議質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)是胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合的首選藥物。伴有高危因素的患者，可酌情增加PPI用量，建議采用8周PPI療程或加用胃黏膜保護(hù)劑。目前術(shù)前應(yīng)用PPI，尚待多中心、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究證實(shí)。H2受體拮抗劑預(yù)防胃ESD術(shù)后遲發(fā)出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合的效果不及PPI。中華內(nèi)科雜志，2015,54(10):905-908第36頁(yè)/共53頁(yè)DigEndosc.2015Aug1.doi:10.1111日本2015年早期胃癌EMR/ESD指南

內(nèi)鏡下切除術(shù)后用藥ESD/EMR術(shù)后，應(yīng)按照治療消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)，給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療（證據(jù)級(jí)別V，推薦等級(jí)C1）。第37頁(yè)/共53頁(yè)中華消化內(nèi)鏡雜志2014,31:361-377日本2015年早期胃癌EMR/ESD指南

內(nèi)鏡下切除術(shù)后用藥術(shù)后出血的預(yù)防ESD/EMR術(shù)后，應(yīng)按照治療消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)，給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療（證據(jù)級(jí)別V，推薦等級(jí)C1）。第38頁(yè)/共53頁(yè)Digestion2011;84:315–320術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

PPI相比H2RA明顯降低出血率2011年Meta分析1996-2006年六組ESD術(shù)后PPI與H2RA臨床療效比較的文獻(xiàn)：共522名患者，分為PPI、H2RA兩組。DetailsofeligibletrialsStudy(firstauthor)CountryStudydurationEndoscopictherapyMedicationdurationdaysFollowuptimedaysArmsoftreatment,nDosagemg/dayAgeyearsGender%(M/F)HP

positivity,%LesionsizemmTumorlocation,%(upper/middle/lower)Esaki2002Japan1996-1998EMR2828Omeprazole(8)Famotidine(8)204062970888/1263/378863183*206*0/12/880/37/63Yamaguchi2005Japan2003-2004EMR+ESD5660Omeprazole(29)Famotidine(28)204072973969/3182/18838128142283/62/350/71/29Ye2006Korea2004-2005EMR+ESD2828Omeprazole(41)Famotidine(41)204061959968/3259/4161561151152/32/662/27/71Uedo2007Japan2005-2006ESD5656Rabeprazole(73)Cimetidine(70)2080068966878/2279/2181864116*4119*0/47/530/38/62Jeong2007Korea2005-2006ESD5690Pantoprazole(85)Famotidine(79)404063964865/3567/3362641871990/31/690/28/72Ohya2010Japan2005-2006ESD2828Rabeprazole(31)Lafutidine(29)102065965874/2672/2877793511*339*12/59/294/53/43*Specimensize.第39頁(yè)/共53頁(yè)Digestion2011;84:315–320術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

PPI相比H2RA明顯降低出血率Meta分析表示藥物選擇上預(yù)防術(shù)后出血方面，PPI相比H2RA明顯降低出血率緩解腹部疼痛及促進(jìn)潰瘍愈合方面無(wú)明顯差異療程及劑量選擇PPI應(yīng)用療程8周以上第40頁(yè)/共53頁(yè)WorldJGastrointestEndosc201216;4(1):1-8術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

術(shù)后出血方面及促進(jìn)潰瘍愈合方面PPI優(yōu)于H2RA2012年作者review了2004-2011年8組ESD術(shù)后用藥臨床療效比較的文獻(xiàn)：共564名患者HealingprocessofgastricartificialulcersafterendoscopicsubmucosaldissectionAuthorYearTotalcasesDrugsadministrationWeeksUlcerhealingrateAverageulcersize4wk8wkMaximaldiameter(mm)Resectedarea(mm2)Kakushimaetal200470PPI+sucralfate8NA10034.7NALeeetal20042634OPZ20mgOPZ20mg141215NANANANA503575Yamaguchietal20052928OPZ20mgFamotidine40mg88NANANANA27.822.4NANAUedoetal20077370RPZ20mgCimetidinde800mg88NANA83894140.5NANAAsakumaetal20092828RPZ20mg+ES3.0gRPZ20mg8840.711.596.376.9NANA13061274Katoetal20103131RPZ10mg+rebamipide300gRPZ10mg446835NANA3531NANAFujiwaraetal20113031RPZ20mg+rebamipide300gRPZ20mg88NANA86.754.84142.814531521Niimietal201155RPZ10mg2NA80.032.7NANA:Notanalyzed;PPI:Protonpumpinhibitor;OPZ:Omeprazole;RPZ:Rabeprazole;ES:Ecabetsodium.第41頁(yè)/共53頁(yè)Digestion2011;84:315–320術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

術(shù)后出血方面及促進(jìn)潰瘍愈合方面PPI優(yōu)于H2RAreview作者分析表示藥物選擇上預(yù)防術(shù)后出血方面及促進(jìn)潰瘍愈合方面PPI優(yōu)于H2RA緩解腹部疼痛及其他方面無(wú)明顯差異首選PPI相比，在無(wú)法使用PPI時(shí)其次選擇H2RA療程及劑量選擇PPI通常應(yīng)用療程8周以上第42頁(yè)/共53頁(yè)DigDisSci2012,57:429-434術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

PPI連續(xù)治療8周更佳結(jié)論對(duì)于ESD術(shù)后潰瘍療效，PPI連續(xù)治療8周明顯高于4周潰瘍>4cm者，PPI連續(xù)治療8周才能獲得滿意療效NSNSP<0.05NSP<0.05所有患者PPI連續(xù)治療8周獲得滿意療效更佳第43頁(yè)/共53頁(yè)術(shù)后抑酸藥用藥

小結(jié)藥物選擇上預(yù)防術(shù)后出血及促進(jìn)潰瘍愈合方面可能PPI優(yōu)于H2RA療程及劑量選擇PPI通常應(yīng)用療程8周以上對(duì)于潰瘍>4cm，更應(yīng)保持療程8周以上*曾用名:埃索美拉唑第44頁(yè)/共53頁(yè)抗酸藥及胃黏膜保護(hù)劑抗酸藥：包括氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，具有中和胃酸作用，若用于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，建議與抑酸藥（如PPI）聯(lián)合應(yīng)用。胃黏膜保護(hù)劑：胃黏膜保護(hù)劑與PPI聯(lián)用有一定協(xié)同作用，可改善人工潰瘍愈合質(zhì)量，提高愈合率，有條件者可以選用，尤其是伴延遲愈合危險(xiǎn)因素的患者建議使用。國(guó)內(nèi)常用的硫糖鋁混懸液也有一定療效。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第45頁(yè)/共53頁(yè)止血藥物止血藥物對(duì)胃ESD術(shù)后出血的預(yù)防和治療作用尚未證實(shí)，部分藥物有血栓風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為一線藥物使用。對(duì)無(wú)凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。對(duì)有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)或服用抗栓藥物的患者應(yīng)慎用或禁用。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第46頁(yè)/共53頁(yè)止血藥物圍手術(shù)期抗菌藥物不推薦胃ESD圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。建議對(duì)于術(shù)前評(píng)估感染高危因素時(shí)，可酌情考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。術(shù)后用藥總時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)72h。參照衛(wèi)生部抗菌藥物使用原則，圍手術(shù)期建議選用第1或2代頭孢菌素，酌情加用硝基咪唑類藥物。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第47頁(yè)/共53頁(yè)術(shù)后遲發(fā)性出血輔助用藥胃ESD術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血。另外，推薦大劑量靜脈應(yīng)用PPI，以迅速提高胃內(nèi)pH值達(dá)6以上，促進(jìn)血小板聚集和防止血凝塊溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，適用于大量出血患者。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第48頁(yè)/共53頁(yè)圍手術(shù)期根除HP治療接受ESD治療的早期胃癌患者，推薦根除HP