DIP與DRG相同與差異

DIP與DRG：相同與差異DRG和DIP,是醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，也是現(xiàn)今熱議焦點。到底兩者有哪些相同點？哪些不同點？本文對DRG和DIP兩種支付方式進行權(quán)威解讀，全面梳理兩者的相同與差異。按照醫(yī)保支付制度改革目標要求，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱國家醫(yī)保局）先后啟動了按疾病診斷相關(guān)分組付費（CHS-DRG，以下簡稱DRG）和按病種分值付費（DIP）試點，形成了相應(yīng)的試點工作方案、技術(shù)規(guī)范、試點城市名單、技術(shù)指導組等組織實施機制。2018年底，國家醫(yī)保局正式啟動DRG）付費準備工作，并于2019年5月公布30個國家試點城市名單，明確試點工作按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”的總體部署。2020年10月，國家醫(yī)保局頒發(fā)了《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費試點工作方案》，試點覆蓋了71個城市，要求2021年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以DIP為主的多元復合支付方式（詳見表1）。表1DRG和DIP國家試點工作安排公布時間2019年5月2020年11月試點城市30個71個覆蓋省份29個27個實際付費前準備時間2年1年覆蓋醫(yī)療機構(gòu)每地至少3家以上（具備試點條件的）對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機拘全裝蓋實施步驟2019年頂層設(shè)計；2020年模擬運行；2021年啟動實際付費口2020年10-11月報送所史數(shù)據(jù);2020年12月預(yù)分組.技術(shù)準備;2021年3月可啟動實際付費；2021年年底前全部實際付費.先就兩者的相同處與不同點分析如下：一、相同點（一）制度設(shè)計層面一是改革試點目標相同。DIP和DRG付費改革均以實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏為目標。即以提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，不斷提升醫(yī)?？茖W化、精細化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，保證醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)；發(fā)揮“經(jīng)濟杠杠”的作用，調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源配置總規(guī)模、結(jié)構(gòu)，引導醫(yī)療機構(gòu)管控成本，推進醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”；讓患者享受適宜的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟負擔。二是適用范圍相同。目前的試點覆蓋，都是定點醫(yī)療機構(gòu)的住院付費結(jié)算。三是都屬于付費端（醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)的付費結(jié)算）改革，未涉及收費端（定點醫(yī)療機構(gòu)對病人的收費）的改革，收費端仍實行按項目收費結(jié)算。（二）技術(shù)實施層面一是實施條件和數(shù)據(jù)要求基本相同。均要求基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一，以醫(yī)保結(jié)算統(tǒng)一、規(guī)范使用的《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10醫(yī)保V1.0版）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版）》為基礎(chǔ)，歷史數(shù)據(jù)中采用的國標版、臨床版代碼，要完成與醫(yī)保版疾病分類與代碼、手術(shù)編碼的映射與轉(zhuǎn)換，以保證標準一致和結(jié)果可比。相比之下，略有差異的是，DRG的實施條件和數(shù)據(jù)要求較高。比如DRG實施的基礎(chǔ)條件包括信息系統(tǒng)、病案質(zhì)量及人員管理等多方面。要求試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準確性。DIP實施的基礎(chǔ)條件相對簡單。主要是醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量、組織管理等方面。要求試點城市具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件，并在此基礎(chǔ)上開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等質(zhì)控?；趪褼IP分組標準，醫(yī)保信息系統(tǒng)可在少量改造的情況下實現(xiàn)與DIP系統(tǒng)的兼容，主要改造軟件系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。二是相對權(quán)重（RW）與分值測算的原理相同。都是基于歷史費用數(shù)據(jù)，按照病組或病種相對于全口徑病組或病種費用水平，計算病組費率或病種分值。三是都要建立結(jié)算、監(jiān)管與考核機制。都要確定月度預(yù)付、年終結(jié)算清算等辦法。四是都要針對醫(yī)療服務(wù)供給方可能采取的不當應(yīng)對，采取監(jiān)管、考核等辦法。如在支付標準測算中，若支付系數(shù)與醫(yī)療機構(gòu)級別強關(guān)聯(lián)，則易導致醫(yī)療機構(gòu)級別越高，分值（權(quán)重）越高，支付額度越多，存在進一步固化大醫(yī)院虹吸患者就診現(xiàn)狀的風險。另一方面，均存在醫(yī)療機構(gòu)分解住院、高靠分值、推諉病人、低標入院、擇機出院、住院成本向門診轉(zhuǎn)移的風險。二、差異點（一）付費設(shè)計的立足點不同DRG付費側(cè)重于以病例組合為單位，體現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范“同病同操作”病例診療路徑的導向作用，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)控制成本的內(nèi)生動力，在保證治療質(zhì)量的前提下，選擇資源消耗低的治療方法，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。DIP利用大數(shù)據(jù)對不同地區(qū)、不同時期、不同醫(yī)療機構(gòu)的行為進行分析和引導，側(cè)重于以病種組合為單位，根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，通過對不同病種賦予分值的大小差異，體現(xiàn)對治療方式的導向作用。同時，尊重醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，通過真實反映疾病治療的資源消耗，體現(xiàn)對合理成本的導向作用。（二）分組原理不同DRG分組由粗到細，強調(diào)以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷，從疾病診斷大類出發(fā)，結(jié)合手術(shù)操作將其不斷細化，按診斷和治療方式的共性特征主觀區(qū)隔成不同病例組合，具有“多病一組”或“多操作一組”及組內(nèi)差異較大等特點，一般不超過1000組（除金華外）。要求試點城市嚴格執(zhí)行國家版分組方案，確保26個主要診斷分類（MDC）和376個核心DRG分組（ADRG）全國一致，以此為前提自行制定本地的細分DRG分組（DRGs）。DIP分組由細到粗，強調(diào)對臨床客觀真實數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，通過對歷史數(shù)據(jù)中病例的疾病診斷和手術(shù)操作進行窮舉聚類， 按疾病與治療方式的共性特征客觀形成自然分組，具有“一病一操作一組”及組內(nèi)差異較小等特點，目前國家版主目錄有核心病種11553組，綜合病種2499組。統(tǒng)一由醫(yī)保研究院根據(jù)各試點城市報送的歷史數(shù)據(jù)，形成各試點城市版本的DIP目錄庫，要求分組規(guī)則須與國家版一致，每個城市的病種數(shù)量可以不相同（詳見表2）。表2DRG和DIP分組的區(qū)別DRG DIP分組俵據(jù)臨床路徑（經(jīng)騙）臨床數(shù)據(jù)分組目標覆蓋所有編碼（疾病編碼和手術(shù)操作代碼）覆蓋所有住院病例分組思路人為主觀篩選、歸并窮舉匹配、客現(xiàn)聚類分組指南固定分組框架確定分組標準（公式、指標及目錄體系）分組層級三層Cndg.ADF?G.DRCs)四層（三級、二級、一級、主索引）最細組別的變異系數(shù)（CV）<0.7即可平均值＜0.6國家版分組病例費用數(shù)據(jù)耒源30個城市近三年6600萬份東、中,西部10個省市近6000萬份修改完善根據(jù)臨床論證，人為修改根據(jù)真實數(shù)據(jù)拓展，動態(tài)調(diào)整本地化分組MDC、ADRG須與國家版一致分組標準須與國家規(guī)范一致（三）費率與點值的差別DRG付費支付標準的計算分為相對權(quán)重與費率的測算。首先是測算每個病例組合的權(quán)重，反映該病例組合的技術(shù)難度、資源消耗相對于其它病例組合的差異。其次是根據(jù)試點地區(qū)計劃用于支付參與DRG付費改革醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金預(yù)算總費用，來測算每個相對權(quán)重值對應(yīng)支付的基金額度，即當年DGR費率=當年預(yù)測住院總費用/預(yù)測DGR總權(quán)重。DIP支付標準的測算分為病種分值與點值的測算。首先是測算每個病種組合的病種分值，反映該病種組合的疾病嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度相對于其它病種組合的差異。其次是根據(jù)前幾年（通常為三年）的住院總費用核算加權(quán)平均年度住院總費用來測算每個相對權(quán)重值對應(yīng)支付標準，即DIP預(yù)算點值均值二加權(quán)年度平均住院總費用/預(yù)測DIP總分值；根據(jù)試點地區(qū)的地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標與醫(yī)保支付比例核定當年住院總費用，來測算每個相對權(quán)重值對應(yīng)支付的基金額度，即當年DIP結(jié)算點值均值二當年住院總費用/當年DIP總分值，而后分別采用優(yōu)質(zhì)區(qū)間模型計算的方式最終確定預(yù)算點值和結(jié)算點值。（四）監(jiān)管難點有差異DRG付費實施過程中，存在的監(jiān)管難點有：一是需要按疾病大類進行案例式的臨床論證，分組過程中對分組器和專家的依賴程度很高，地方醫(yī)保部門難以發(fā)揮主導作用。二是編碼未完全統(tǒng)一的地區(qū)難以達到分組要求，且受限于醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的發(fā)展實際，目前暫時無法實現(xiàn)住院病例全覆蓋，大部分地區(qū)試點醫(yī)療機構(gòu)的DRG付費病例占比僅為50%左右。三是國家DRG分組主框架固定，根據(jù)各試點城市臨床反饋的問題，需通過碎片化、案例式的臨床論證才可對MDC和ADRG組別進行修改。四是各級醫(yī)療機構(gòu)的診療方式、路徑存在較大差異，對分組和入組都提出較大的挑戰(zhàn)。五是要求醫(yī)生對同一個病例組合的診療行為標準化，一定程度上會限制醫(yī)療技術(shù)進步，且推諉重癥患者等風險較大。六是根據(jù)指標主觀確定同等級醫(yī)療機構(gòu)的總額，對于基金年度決算具有未知性，醫(yī)?；痫L險較大。DIP實施過程中，存在的監(jiān)管難點有：一是依賴歷史病案數(shù)據(jù)，而歷史數(shù)據(jù)中存在的問題暫時不能完全排除，需隨著支付方式改革不斷推進，及時基于逐步規(guī)范的臨床診療數(shù)據(jù)和編碼動態(tài)更新病種目錄庫。二是使用疾病診斷與治療方式進行分組，并據(jù)此制訂病種分值進行付費，可能存在著誘導醫(yī)療機構(gòu)采用復雜技術(shù)、高分值治療方式的風險。三是分組細，醫(yī)保監(jiān)管難度較大，部分病種分值差距較小，難以判斷治療方式選擇的合理性，高套分組的風險大。四是采用累計的病種分值進行結(jié)算，年終計算每分值點值進行清算，以嚴格控制醫(yī)保預(yù)算，存在醫(yī)療機構(gòu)爭相“沖工分”，導致分值貶值的風險。三、各自的突出優(yōu)勢（一）DRG的突出優(yōu)勢.制度優(yōu)勢。DRG國內(nèi)外典型經(jīng)驗多，起源于國外，名字的知曉度比較高。它根據(jù)臨床解剖部位和治療類別進行“粗分組”，在一個組內(nèi)可能有不同的治療方式，一是便于醫(yī)療機構(gòu)比較院內(nèi)同一個病例組合中不同治療方式的成本差異,在保證質(zhì)量前提下，激勵醫(yī)療機構(gòu)采取低資源消耗的治療方式。二是與臨床按科室管理、按疾病和治療分類的思路一致，臨床易理解，有利于將精力集中到異常病組的管理中。.技術(shù)優(yōu)勢。一是DRG分組使用ICD-10編碼前6位，更細致，對疾病的標識更為精準，對醫(yī)療機構(gòu)編碼行為的調(diào)整更加明顯。二是DRG側(cè)重于使用病例組合的成本數(shù)據(jù)計算權(quán)重。在目前成本數(shù)據(jù)不完善的情況下，除了使用歷史費用外，還使用作業(yè)成本法、病種費用分類構(gòu)成等方法對病例組合的權(quán)重進行調(diào)整，能夠消除一部分不合理診療對病組費用的影響，以保證病例組合的權(quán)重更趨合理。三是事先確定的細分組可引導醫(yī)療機構(gòu)在診療患者時，規(guī)范相似診斷或操作病例的臨床路徑，提高組內(nèi)病例診療的同質(zhì)化程度，進而實現(xiàn)“同病同操作”的診療規(guī)范化目標。（二）DIP的突出優(yōu)勢.制度優(yōu)勢。DIP屬于中國原創(chuàng)的支付方式。在一些地方先行先試，適應(yīng)中國國情，基于信息化、大數(shù)據(jù)的廣泛認知和應(yīng)用的現(xiàn)實條件，具有中國特色、時代特征。DIP在統(tǒng)籌區(qū)范圍實施，便于比較同一病種組合在不同醫(yī)療機構(gòu)間的治療費用差異，將有效促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間的專業(yè)分工、良性競爭，有利于業(yè)務(wù)主管部門考核與監(jiān)管。.技術(shù)優(yōu)勢。一是基于大數(shù)據(jù)理念，以病種為付費單位和監(jiān)管、分析對象，對促進醫(yī)保精細化、科學化管理，購買價值醫(yī)療，奠定了極為科學和堅實的基礎(chǔ)。二是起步階段，來自基礎(chǔ)條件和分組技術(shù)方面的障礙少。如DIP分組使用ICD-10編碼的前4位，對編碼的適應(yīng)性強，便于動態(tài)調(diào)整和拓展，適用于編碼未完全統(tǒng)一、歷史病案數(shù)據(jù)質(zhì)量不高的地區(qū)，且留有逐步完善數(shù)據(jù)質(zhì)量的補短期，能有效平衡臨床應(yīng)用與醫(yī)保支付間的關(guān)系。三是跨區(qū)域推廣及其在考核管理上的借鑒意義更高。尤其是因為基于大數(shù)據(jù)進行分組，以公式與指標作為分組的主要依據(jù)，對分組器無特殊依賴，便于監(jiān)管部門發(fā)揮主導作用，進行質(zhì)量和費用的控制。四是DIP更具包容性，承認醫(yī)院過往的臨床診療行為習慣，更易于接受，落地阻力較小，醫(yī)院發(fā)展優(yōu)勢學科、運用新技術(shù)的積極性也更高。四、DRG和DIP：未來融合的可能性（一）數(shù)據(jù)池的融合應(yīng)用DIP或DRG付費最重要的效果是提高數(shù)據(jù)治理能力，兩種支付方式使用的數(shù)據(jù)來源都是醫(yī)保結(jié)算清單和收費明細，數(shù)據(jù)標準都是醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼?；跇藴驶?、規(guī)范化數(shù)據(jù)采集體系和數(shù)據(jù)庫的建立，將能實現(xiàn)不同支付方式的無縫切換，進而避免“重復建設(shè)”、“翻燒餅”等問題。一是DIP和DRG采集最小數(shù)據(jù)集將進一步明確，使用同一個接口標準，方便數(shù)據(jù)的導入和導出。二是形成醫(yī)療機構(gòu)-統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門-省級醫(yī)保部門-國家醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)傳輸通道，實時或每天報送，避免修改數(shù)據(jù)等情況。三是制定數(shù)據(jù)的治理機制，加強病案、財務(wù)等部門的數(shù)據(jù)規(guī)范化培訓工作，完善數(shù)據(jù)的邏輯校驗和智能審核，確保數(shù)據(jù)使用的準確性。（二）分組的融合DRG分組要求醫(yī)院之間采取標準化的診療路徑，由于目前不同地區(qū)、不同醫(yī)院診療規(guī)范、治療方法、醫(yī)院管理、病案首頁質(zhì)量等存在不同程