臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程整合的探索與思考

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程整合的探索與思考趙麗微;辛程遠(yuǎn);蔡建輝【期刊名稱】《重慶醫(yī)學(xué)》【年(卷)，期】2016(045)026【總頁數(shù)】2頁(P3732-3733)【作者】趙麗微;辛程遠(yuǎn);蔡建輝【作者單位】吉林醫(yī)藥學(xué)院，吉林吉林132013潔林醫(yī)藥學(xué)院，吉林吉林132013潔林醫(yī)藥學(xué)院，吉林吉林132013【正文語種】中文【中圖分類】G424.1傳統(tǒng)〃以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式過于強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識的獨立性與完整性，在一定程度上造成學(xué)科間內(nèi)容相互割裂，理論與實踐、基礎(chǔ)與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，從格式塔認(rèn)知主義學(xué)習(xí)理論看來，不利于臨床醫(yī)學(xué)生建立系統(tǒng)、整體的知識體系；而學(xué)科內(nèi)容過分精細(xì)則造成知識點重復(fù)、學(xué)時過多，學(xué)生負(fù)擔(dān)過重，更難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及社會對醫(yī)療服務(wù)的需求［1］。因此，臨床醫(yī)學(xué)課程整合勢在必行，并已成為全球醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)起源于20世紀(jì)中葉的北美醫(yī)學(xué)教育，經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展完善，目前已成為歐美及國內(nèi)部分院校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的主要課程教學(xué)模式［2］。1952年美國西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出以器官/系統(tǒng)為中心的課程(organ/systembasedlearningQBL)模式，將課程按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合，加強(qiáng)學(xué)科間交叉融合，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合［3］。1969年加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早提出圍繞臨床問題組織相關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)容為課程，實施以問題為基礎(chǔ)的課程模式［2］。1985年美國哈佛醫(yī)學(xué)院實施“新途徑”課程計劃，不僅在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間進(jìn)行了整合，更是將醫(yī)學(xué)與人文進(jìn)行融合，〃以問題為基礎(chǔ)”將不同學(xué)科內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容整合重組［3］。這種綜合性的系統(tǒng)整合課程促進(jìn)了多學(xué)科融合，避免了教學(xué)內(nèi)容重復(fù)，而且有利于醫(yī)學(xué)生整體臨床思維方式的構(gòu)建和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力等優(yōu)點。此外，注重早期臨床訓(xùn)練和自主學(xué)習(xí)能力的提高因其對畢業(yè)后教育的重要性也受到了國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界的關(guān)注。中國醫(yī)科大學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)部整合了9門課程；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)與機(jī)能課程分別整合，臨床課程內(nèi)部整合，并將學(xué)術(shù)研究與基礎(chǔ)、臨床課程緊密交織；浙大醫(yī)學(xué)院將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合為導(dǎo)論和各論兩部分［4］。雖然各所院校具體整合模式、理念不同，但實踐證明整合課程對于醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的培養(yǎng)有巨大的促進(jìn)作用。醫(yī)學(xué)課程整合方式多樣，包括基礎(chǔ)課程之間或臨床課程之間的橫向整合、基礎(chǔ)課程與臨床課程之間的縱向整合、兩者皆有的綜合性整合［5］?；谄鞴傧到y(tǒng)模式的縱向整合在醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用，但其課程體系的構(gòu)建耗時長，需要大量的計劃、組織和實施工作，教師須有極大的熱情深度參與，并且需要跨院系合作?？缭合岛献麟m然在教學(xué)、科研上能產(chǎn)生積極作用，但也必須解決由此而引發(fā)的各種矛盾。橫向整合主要應(yīng)用于臨床前期的基礎(chǔ)教學(xué)階段，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師和臨床醫(yī)生代表共同設(shè)計基于器官系統(tǒng)的整合課程。Sobral等［6］指出橫向整合策略應(yīng)從對畢業(yè)生能力的預(yù)期結(jié)果、跨學(xué)科整合的各項參數(shù)、跨學(xué)科發(fā)展的限制因素三方面進(jìn)行檢驗。此外，部分學(xué)校對一門或多門課程進(jìn)行了局部整合［7-8］。究竟哪種整合方式更具優(yōu)勢？有學(xué)者對橫向、縱向和綜合性整合進(jìn)行考察和評估，認(rèn)為綜合性整合方式在組織形式上相對避免了部門對資源競爭的約束，更能夠適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育不斷變化的需求［9］。最適合一所學(xué)校的整合方式取決于多方面因素，包括現(xiàn)有的課程體系、教師的經(jīng)驗和觀點、學(xué)校組織結(jié)構(gòu)和課程總體目標(biāo)［10］。英國醫(yī)學(xué)教育中心Harden教授將課程整合從〃以學(xué)科為基礎(chǔ)”到〃全面整合”分為11個階梯［10］（圖1）。階梯越往上，學(xué)科間界限越淡化，對核心課程與組織架構(gòu)的要求越高，越需要課程組成員更多的參與課程討論與設(shè)計。綜合性課程整合更接近階梯頂端，但在我國真正做到全面推行綜合性整合教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校可謂鳳毛麟角。本校從2012年開始分階段實施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革，以提高醫(yī)學(xué)生崗位勝任力為導(dǎo)向，貫穿以〃學(xué)生為中心”的教育理念，突出學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。以橫向整合為主，適當(dāng)滲透縱向整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)學(xué)課程的全面整合。基礎(chǔ)階段課程整合采取以器官、系統(tǒng)為中心的課程體系結(jié)合PBL教學(xué)，將原來各自獨立的系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)重新整合為形態(tài)學(xué)總論、機(jī)能學(xué)總論和九個系統(tǒng)模塊（循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)、精神系統(tǒng)與感覺器），形成了內(nèi)容精簡、整體協(xié)調(diào)、注重關(guān)聯(lián)的新型課程。每一模塊遵循從宏觀到微觀、從正常到異常、從疾病到治療藥物，實現(xiàn)了形態(tài)與功能密切聯(lián)系、基礎(chǔ)與臨床緊密銜接。整合后基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)總課時從940學(xué)時減至880學(xué)時，課時的大幅度減少為學(xué)生自主學(xué)習(xí)和科研訓(xùn)練創(chuàng)造了條件。本校2015年開始在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實施臨床階段課程整合，設(shè)置臨床基礎(chǔ)綜合課程和器官系統(tǒng)整合課，將內(nèi)科學(xué)、夕卜科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、神經(jīng)與精神病學(xué)整合為九大系統(tǒng)模塊（循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)與精神疾病）。每一系統(tǒng)遵循從病因到治療，從理論到實踐的原則，注重知識的系統(tǒng)性，為綜合性全面整合奠定了良好基礎(chǔ)。4.1課程設(shè)計整體性、連貫性欠佳完善詳盡的頂層設(shè)計是醫(yī)學(xué)課程整合改革的關(guān)鍵，然而目前課程整合過程普遍仍存在〃拼合”大于〃整合”的問題。醫(yī)學(xué)課程整合的內(nèi)涵是促進(jìn)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)各組成部分的相互作用和相互聯(lián)系，產(chǎn)生“1加1大于2的效應(yīng)”，而不是淺顯的理解為〃拼盤式課程”或〃教師整合”。要使整合課程各要素間聯(lián)系緊密、銜接連貫，關(guān)鍵在于組織，即確定何時給予何種知識更有利于學(xué)生知識體系整體化。4.2課程教學(xué)團(tuán)隊管理模式缺陷跨學(xué)科的整合式教學(xué)團(tuán)隊是實施整合式教學(xué)的靈魂。課程組中既要有基礎(chǔ)教師，也要有臨床教師。但課程組內(nèi)部、課程組之間由于跨學(xué)科、跨院系，在管理和協(xié)調(diào)溝通上存在一定困難，尤其是基礎(chǔ)教師和臨床教師之間，這不僅不利于臨床醫(yī)學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的滲透，也將造成后續(xù)臨床課程的銜接困難。因此，要進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)課程整合的成效，必須要有一套科學(xué)、有效的管理機(jī)制。一方面，在課程負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，實行集體備課制度，增強(qiáng)組內(nèi)成員凝聚力、加強(qiáng)溝通；另一方面，加強(qiáng)課程組之間教師的交流，切實解決課程組間內(nèi)容交叉、滲透、銜接等問題，并定期對整合課程的教與學(xué)進(jìn)行階段性評估，以便及時解決教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題。4.3考核評價體系滯后整合課程對學(xué)生的考核評價要與課程的教學(xué)目標(biāo)相適應(yīng)，否則將難以反映真實教學(xué)效果，也直接影響學(xué)生的學(xué)習(xí)心態(tài)［5］。綜合性考評要具備可信度、相關(guān)度、形成性和總結(jié)性四種特質(zhì)，可采取形成性評價和總結(jié)性評價相結(jié)合的方法?？己司唧w內(nèi)容包括：平時成績、實驗成績、結(jié)課考試成績等，PBL小組報告等成績也應(yīng)體現(xiàn)在課程成績中。Moqattash等［11］發(fā)現(xiàn)整合課程考試題的類型直接影響學(xué)生的考核結(jié)果，因此，應(yīng)謹(jǐn)慎使用不同類型問題來測量學(xué)生的知識和技能，從而達(dá)到全面、科學(xué)反映整合課程教學(xué)效果的目的。4.4整合性師資不足教師是整合課程教學(xué)的組織者、指導(dǎo)者、促進(jìn)者和咨詢者，教師的主導(dǎo)作用可以使教學(xué)過程更加優(yōu)化，是教學(xué)活動中重要的一環(huán)［12］。醫(yī)學(xué)整合課程要求教師要有多學(xué)科知識結(jié)構(gòu)、綜合性臨床思維和綜合解決問題能力。然而，傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)的教師知識結(jié)構(gòu)趨于單一，相關(guān)學(xué)科知識的深度不夠，在教學(xué)過程中未能完全體現(xiàn)〃整合”觀念，這在一定程度上影響了課程改革效果。因此，有必要為參與課程整合的教師提供教學(xué)方法培訓(xùn)和進(jìn)修交流機(jī)會、制定互聽互評制度、定期組織教學(xué)研討會及示范教學(xué)，重視骨干教師培養(yǎng)，逐步實現(xiàn)1~2名教師能夠完整講授整個系統(tǒng)并形成梯隊，實現(xiàn)各學(xué)科知識的緊密聯(lián)系和自然銜接。此外，大部分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師缺乏臨床實踐經(jīng)驗，嚴(yán)重限制了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的交流與合作。因此，應(yīng)有計劃的組織基礎(chǔ)教師到相關(guān)臨床科室見習(xí)、參與病例討論，鼓勵臨床醫(yī)生積極參與基礎(chǔ)研究，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的深度融合。4.5配套教學(xué)資源缺乏由于各個院校課程整合差異性較大，目前臨床醫(yī)學(xué)整合課程尚無通用教材，學(xué)生預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)要看大量教科書，對某器官/系統(tǒng)不易形成整體印象。因此，有必要在原來學(xué)科教材基礎(chǔ)上編寫課程教學(xué)講義及配套習(xí)題，大力加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用網(wǎng)絡(luò)公開課、精品課程、數(shù)字圖書館、電子書包等資源供學(xué)生拓展學(xué)習(xí)。此外，大量人力、物力、財力的支持和強(qiáng)有力的執(zhí)行度也是課程整合改革所必需的。總之，醫(yī)學(xué)課程整合改革建設(shè)周期長、難度大，不可能一蹴而就，只能循序漸進(jìn)、逐步完善。雖然我國很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)實施了課程改革，也取得了一些階段性成果，但對于如何優(yōu)化課程整合方案、培養(yǎng)高水平的整合式師資、完善考評體系等問題還需要全國范圍內(nèi)的長期實踐?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】曹德品，楊立斌.醫(yī)學(xué)教育課程改革的回顧與反思--以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革為例[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(1):30-31,49.孫鵬，黃繼東，柏楊，等.整合課程教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的歷程與展望[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(5):62-63.竇春瀟，劉強(qiáng)，孫寶志.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010年整合課程體系概況與啟示[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2009,29(6):152-154.呂立夏，李國霞，李姣，等.美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)整合課程的啟示[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2014,16(9):744-746.El-NaggarMM,AgeelyH,SalihM,etal.Developinganintergratedorgan/systemcurriculumwithcommunity-orientationforanewmedicalcollegeinJazan,SaudiArabia[J].JFamilyCommunityMed,2007,14(3):127-136.SobralDT.Interdisciplinarityinmedicaleducation:3aspectsofanalysis[J].EducMedSalud,1990,24(4):379-388.DauphineeD,MartinJB.Breakingdownthewalls:Thoughtsonthescholarshipofintegration[J].AcadMed,2000,75(9):881-886.RudichA,BashanN.AninterdisciplinarycourseinthebasicsciencesforSeniormedicalandPhDstudents[J].AcademicMedicine,2001,76(10):1072-1075.GeffenLB,BirkettDJ,AlpersJH.Theflindersexperimentinmedicaleducationrevisited[J].MedJ,1991,155(11/12):745-750.HardenRM.Theintegrationladder:atoolforcurriculumplanningan