關節(jié)檢查及關節(jié)痛鑒別診斷

關節(jié)檢查及關節(jié)痛鑒別診斷1第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日關節(jié)鏡檢查在各種關節(jié)炎診斷中的價值RA及其它許多關節(jié)炎的病理基礎是滑膜炎，關節(jié)鏡下滑膜形態(tài)及病理、免疫病理檢查對RA及多種關節(jié)炎的診斷及鑒別診斷都有一定的意義。關節(jié)鏡是應用于關節(jié)腔內部檢查的一種內窺鏡，借助它可以直接觀察滑膜、軟骨與韌帶，特別是通過關節(jié)鏡技術采取滑膜更為各種關節(jié)炎提供了病理依據。利用關節(jié)鏡技術進行滑膜切除術也可應用于RA及某些關節(jié)炎的治療。因此它在滑膜炎的診斷、治療及科研工作中起著其它手段不能代替的作用。主要適用：①診斷不明的炎性與非炎性關節(jié)病（尤其擬診RA、OA或晶體性關節(jié)炎的患者）；②已診斷的炎性關節(jié)病的癥狀與臨床表現不符合，治療無效者；③臨床表現提示急性化膿性關節(jié)炎而培養(yǎng)陰性，或采用合理的抗菌素治療及重復閉式引流無效者。2第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日（1）正?；?/p>

髕上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動、靜脈?；ど珴傻t，有少數滑膜絨毛，為薄膜狀、細長、半透明。3第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日（2）類風濕關節(jié)炎

早期類風濕滑膜炎依靠關節(jié)鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯現滑膜的非特異性病變，而其他關節(jié)內組織，如關節(jié)軟骨面、半月板等無明顯改變。進入滲出期時，可見有混濁細長絨毛增生，發(fā)紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規(guī)則塊狀滲出物，稱之為“纖維素”。病程進展時，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關節(jié)腔內可見“纖維素壞死物”的沉積。進入慢性期時，滑膜有纖維組織修復性絨毛，新舊交雜。特征性表現：內、外髁近滑膜緣軟骨、甚至內、外側半月板軟骨部位有明顯的血管翳伸入形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續(xù)發(fā)展，關節(jié)軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關節(jié)和髕股關節(jié)纖維組織增生并粘連后，關節(jié)腔被封閉，則關節(jié)鏡無法進入?；さ牡湫筒±砀淖儯海?）淋巴濾泡形成，（2）類纖維蛋白變性，（3）炎性肉芽腫形成，這三型可重疊存在并交叉進行?；ぶ羞€可有IgG、IgM、補體及類風濕因子（RF）的沉積。4第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日（3）骨性關節(jié)炎

關節(jié)鏡下肉眼可見絨毛蒼白細長，多呈樹枝狀或羽毛狀，充血及炎性細胞浸潤不明顯，無纖維素樣壞死物沉積及血管翳。關節(jié)軟骨面光澤暗，有時有潰破，軟骨脫落或呈剝脫狀，甚至部分骨裸露，這種現象表現在股骨內踝及內側脛骨平臺處最為明顯，外側脛股關節(jié)一般發(fā)生較慢。髕骨、股骨髁髕面以及股骨內、外髁前下面邊緣均可見有程度不同的骨贅。半月板可磨損或破裂。5第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日（4）結晶性關節(jié)炎（痛風、假性痛風等）

年長患者遲發(fā)的單關節(jié)炎還應考慮結晶性關節(jié)炎的可能性，關節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿酸鹽或焦磷炎結晶，位于滑膜、軟骨及關節(jié)腔壁上。在關節(jié)液中及滑膜病理切片均可發(fā)現相應晶體的存在。急性期時，絨毛亦可呈現充血、腫脹狀態(tài)。1）痛風：關節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的點狀尿酸鹽沉積于滑膜及軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結晶（MSU），呈針狀或短棒狀；2）假痛風：為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結晶（CPPD），呈紡錘狀、長方形或菱形；3）羥磷灰石關節(jié)炎：肉眼可見鈣沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結晶。6第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日（5）結核性關節(jié)炎

早期結核性滑膜炎無明顯變化，以后可出現滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發(fā)紅的肉芽組織覆蓋于滑膜表面，最后滑膜纖維化，壞死脫落組織充填在關節(jié)腔內，大量形狀規(guī)則的軟性游離體是其特癥性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎罕氏細胞，滑膜表面較多干酪樣壞死物。7第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日（6）感染性關節(jié)炎

肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發(fā)現致病菌及大量多形核白細胞浸潤。（7）色素絨毛結節(jié)性滑膜炎

早期滑膜變化不明顯，因該病變的滑膜及絨毛內含有血黃素，因此病變發(fā)展后，關節(jié)腔內滑膜及絨毛色澤和一般滑膜不同，帶有黃褐色，且絨毛明顯增生，多呈棍棒狀。8第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日滑液（關節(jié)液）檢查的臨床意義1.滑液檢查的步驟和項目：正常關節(jié)的滑液量極少，一般穿刺抽不出來，有的大關節(jié)（如膝關節(jié)）最多不超過4ml，足以遮蓋住滑膜的多處皺褶。關節(jié)穿刺后抽出的關節(jié)液分成如下幾份以進一步檢查。①無菌管：做細菌培養(yǎng)用。②抗凝管：做血細胞計數及分類用。取0.1ml肝素鈉（5000U/ml）溶于0.4ml蒸餾水中，混勻后每管放50μl，晃動管子以濕潤，放烤箱中2小時，塞好保存于冰箱中備用。每管放入5ml關節(jié)液，相當于10μl肝素/ml關節(jié)液。③非抗凝管：用以觀察顏色、清亮度、量、粘性、透明質酸定性試驗（粘蛋白凝集試驗）、自發(fā)凝集以及濕涂片晶體檢查。9第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日滑液分析包括

常規(guī)檢查特殊項目檢查

1.肉眼檢查1.病原學檢查a.顏色a.細菌、真菌、病毒及結核菌培養(yǎng)

b.清亮度b.病原體抗原檢查

c.粘性2.補體測定d.自發(fā)凝集測定3.生化項目檢查

e.粘蛋白凝集試驗a.糖濃度測定

2.顯微鏡檢查b.總蛋白定量

a.白細胞計數c.脂肪測定b.細胞分類d.血清學檢查，包括DNAc.濕涂片晶體檢查、RF、ANA等10第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日2.各種風濕性疾病滑液特點非炎性類型顏色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細胞數/mm3%粒細胞晶體特殊細胞細菌正常淡黃清亮0高好<200<25000神經病變性關節(jié)炎淡黃清亮0高好<5000<25磷酸鈣氟化物00損傷淡黃/血色清亮/云霧狀0/+高好<5000<25000骨關節(jié)病淡黃清亮0/+高好<5000<250/磷酸鈣氟化物焦磷酸鈣0011第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日非細菌性，輕微炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細胞數/mm3%粒細胞晶體特殊細胞細菌系統(tǒng)性紅斑狼瘡淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000<250LE細胞0硬皮病淡黃輕微云霧狀+/2+高/中好/可5000-10000<250/磷酸鈣氟化物0012第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日非細菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細胞數/mm3%粒細胞晶體特殊細胞細菌風濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸鈣單水磷酸鈣00痛風黃/白/片狀清亮/云霧狀+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸鈉00類風濕關節(jié)炎黃/灰/綠不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸鈣氟化物膽固醇RA細胞013第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日非細菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細胞數/mm3%粒細胞晶體特殊細胞細菌風濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸鈣單水磷酸鈣00痛風黃/白/片狀清亮/云霧狀+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸鈉00類風濕關節(jié)炎黃/灰/綠不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸鈣氟化物膽固醇RA細胞014第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日細菌性類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細胞數/mm3%粒細胞晶體特殊細胞細菌結核性關節(jié)炎黃不清亮2+/3+低差25000-5000050-600/磷酸鈣氟化物0+化膿性滑膜炎灰/血性膿性4+低差80000-20000075-950/磷酸鈣氟化物0+15第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日關節(jié)痛的鑒別診斷

第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日病史全身性或是局限性問題?什么關節(jié)和什么結構受累？關節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現？關節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴重性自限性：每次發(fā)作時間的長短游走性：受累關節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關節(jié)發(fā)作進行性（附加性）：某一關節(jié)還在受累時另又有關節(jié)出現病理變化。17第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日（一）關節(jié)痛（1）起病特點與發(fā)展過程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進展均為少數；大部分處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性OA：隱襲起病、緩慢進展痛風（gout）：起病急驟，關節(jié)腫痛24hrs達高峰18第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日（2）持續(xù)時間與演變：RA：關節(jié)晨僵，腫痛時間至少6周，隨后出現程度不同的關節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關節(jié)畸形強直。原發(fā)性OA：初期可能無癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺中產生粗大骨性結節(jié)或者畸形，此時關節(jié)痛可能加重，也可能無改變。痛風（gout）：多于2周以內發(fā)作關節(jié)完全可以恢復正常；也可能在數月，數年后間歇發(fā)作，越來越頻繁，癥狀越來越重，大多病例侵犯的關節(jié)越來越多，最終成為永久性慢性痛風性關節(jié)炎，晚期可導致關節(jié)畸形和病殘。反應性關節(jié)炎（ReA）：無論癥狀持續(xù)長短，最終完全恢復，一般無關節(jié)和骨質破壞，不留后遺癥。19第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日（3）痛的性質及與活動的關系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關節(jié)游走性發(fā)作，有時活動后癥狀減輕。原發(fā)性OA：疼痛輕，多于活動（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風（gout）：疼痛劇烈難忍。20第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日（4）痛的部位：對稱性或非對稱性？大關節(jié)或小關節(jié)？多關節(jié)或單關節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關節(jié)受累RA：侵犯任何動關節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關節(jié)，對稱性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P節(jié)受累的表現（大小關節(jié)均可）除進行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。原發(fā)性OA：全身大小關節(jié)，更多DIP、第一腕掌關節(jié)，第一跖趾關節(jié)及一側或雙側的膝、髖關節(jié)。21第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日2）單關節(jié)或少關節(jié)受累：痛風（gout）：典型的首次發(fā)作是單關節(jié)（偶爾為少關節(jié)――少于四個），并有侵犯下肢關節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75％以上患者第一跖趾關節(jié)劇痛，關節(jié)周圍腫脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。JRA：Still病與少關節(jié)炎型：均以單關節(jié)或少關節(jié)受累起病。腸病性關節(jié)炎：大部分累及單關節(jié)或少關節(jié)，以膝關節(jié)最為多見。感染性關節(jié)炎：（非淋球菌關節(jié)炎，結核性、霉菌性或支原體性關節(jié)炎）：單關節(jié)或少關節(jié)。22第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日3）中軸脊柱受累的關節(jié)病：AS：腰痛和僵硬，并有不活動加重及活動后減輕的特點；后期呈完全性強直，一般沒有跳躍領域。血清陰性脊柱關節(jié)?。ㄈ鹛鼐C合征