內(nèi)科住院患者VTE防治

內(nèi)科住院患者VTE防治凌春華第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE約占院內(nèi)死亡率的10%PE患者院內(nèi)死亡率(%)分析美國(guó)國(guó)家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫(kù)2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評(píng)估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)PE患者院內(nèi)死亡率高，每10例院內(nèi)死亡中，就有1例是PE導(dǎo)致的VTE是第三最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后特點(diǎn)：高發(fā)病率、高死亡率、高誤漏診率第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91發(fā)病率4年上升56%p=0.0001VTE發(fā)病率呈上升趨勢(shì)韓國(guó)統(tǒng)計(jì)，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2008年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中心將髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的DVT/PE列為“醫(yī)院獲得性疾病”。

除非有可被接受的理由，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)10類“醫(yī)院獲得性疾病”將不予理賠。ThecategoriesofHACsincludesForeignObjectRetainedAfterSurgeryAirEmbolismBloodIncompatibilityStageIIIandIVPressureUlcersFallsandTraumaManifestationsofPoorGlycemicControlCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectionVascularCatheter-AssociatedInfectionSurgicalSiteInfectionFollowing:CoronaryArteryBypassGraftBariatricSurgeryOrthopedicProcedures

DVT/PEFollowing:TotalKneeReplacementHipReplacementDVT/PE列為“醫(yī)院獲得性疾病”第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ACCP：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)NICE：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng)NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（第8版，第9版）NCCN（2012）SIGN靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及管理（2010）醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議（2012）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2012(第2版)中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議(2015)國(guó)內(nèi)外指南一致指出----要積極預(yù)防VTE的發(fā)生VTE是最有可能預(yù)防的一種致死性疾病第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日歷時(shí)4年—

血栓栓塞性疾病最權(quán)威指南更新2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest雜志2月supplement內(nèi)容多達(dá)近900頁(yè)迄今為止預(yù)防、治療及長(zhǎng)期管理血栓栓塞性疾病最全面的建議8thEdition9thEdition第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ACCP-9非手術(shù)患者的VTE預(yù)防

2.0內(nèi)科急癥住院病人2.3對(duì)于內(nèi)科急癥住院患者，伴有高危血栓形成風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我們推薦應(yīng)用低分子肝素、小劑量的普通肝素每天兩次或每天三次或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝預(yù)防（1B級(jí)）。2.4對(duì)于內(nèi)科急癥住院患者，伴有低危血栓形成風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我們不推薦使用藥物或物理預(yù)防措施（1B級(jí)）。對(duì)于內(nèi)科急癥住院患者，存在出血或存在大出血高危險(xiǎn)，我們不推薦抗凝預(yù)防（1B級(jí)）。2.7.2對(duì)于內(nèi)科急癥住院患者，有血栓形成的高危因素，同時(shí)存在出血或存在大出血高危險(xiǎn)，我們推薦合理的選擇逐級(jí)加壓彈力襪或間歇性充氣加壓裝置來預(yù)防血栓形成而非不應(yīng)用物理預(yù)防措施（2C級(jí)）。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低，而靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，我們推薦藥物預(yù)防替代物理預(yù)防措施（2B級(jí)）。

2.8對(duì)于內(nèi)科急癥住院患者，如果接受了起始階段的血栓預(yù)防治療，我們不推薦療程超過患者的制動(dòng)期或急性住院期（1B級(jí)）。第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日3.0危重患者3.2對(duì)于危重患者，我們不建議常規(guī)超聲篩查深靜脈血栓（2C級(jí)）。對(duì)于危重患者，我們建議使用低分子肝素或普通肝素預(yù)防血栓形成而非不進(jìn)行預(yù)防（2C級(jí)）。對(duì)于處出血期或存在大出血高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者，推薦使用GCS或IPCD預(yù)防血栓形成直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低，而非不采取物理措施預(yù)防（2C級(jí)）。一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低，推薦藥物措施替代物理措施預(yù)防（2C級(jí)）。第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日4.0門診腫瘤患者對(duì)于門診腫瘤患者，沒有額外的靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素，我們不推薦常規(guī)使用低分子肝素或低劑量的普通肝素的預(yù)防措施，也不推薦使用維生素K拮抗劑（1B級(jí)）。4.2.2對(duì)于存在額外的靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的門診實(shí)體腫瘤患者，我們推薦使用低分子肝素或低劑量普通肝素預(yù)防血栓形成（2B級(jí)）。4.4對(duì)于門診腫瘤且內(nèi)置中心靜脈導(dǎo)管的患者，不推薦常規(guī)使用LMWH或LDUH預(yù)防（2B級(jí)），也不推薦使用VKAs拮抗劑（2C級(jí)）。5.0長(zhǎng)期臥床患者5.1對(duì)于長(zhǎng)期駐家或療養(yǎng)院的臥床患者，我們不推薦常規(guī)使用預(yù)防血栓形成措施（2C級(jí)）。第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日獲益？風(fēng)險(xiǎn)？我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日我們面臨的問題：如何選擇預(yù)防措施？普通肝素抗血小板間歇加壓裝置……藥物？機(jī)械？低分子肝素彈力襪口服抗凝藥第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日通過對(duì)VTE患者風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估

決定預(yù)防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明確患者的危險(xiǎn)因素個(gè)體化選擇合理的預(yù)防方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Pauda風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型歷史悠久A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ACCP9根據(jù)Caprini評(píng)分對(duì)

普外科*，整形外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評(píng)分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ACCP9篩查手術(shù)患者的

大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動(dòng)性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個(gè)吻合術(shù)）既往大出血病史脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)敗血癥，胰瘺，定點(diǎn)出血脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥肝切除術(shù)肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計(jì)數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個(gè)以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)有以下危險(xiǎn)因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ACCP9內(nèi)科評(píng)分模型

Pauda風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Pauda評(píng)分由Kucher評(píng)分發(fā)展而來JThrombHaemost2010;8:2450–2457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大學(xué)第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Pauda風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分得分≥4為VTE高危風(fēng)險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)1、活動(dòng)性癌癥（原位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或過去6個(gè)月內(nèi)接受過化療或放療）32、VTE病史（排除淺表靜脈血栓）33、活動(dòng)能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑

需臥床至少3d）34、已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C

或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征）35、近期（≤1個(gè)月）創(chuàng)傷和/或手術(shù)26、高齡（≥70歲）17、心衰和/或呼吸衰竭18、急性心肌梗死或缺血性腦卒中19、急性感染和/或風(fēng)濕性疾病110、肥胖癥（BMI≥30）111、正在接受激素治療1以下滿足一項(xiàng)即為高出血風(fēng)險(xiǎn)以下滿足2項(xiàng)或以上即為高出血風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍年齡≥85歲入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件發(fā)生肝衰竭（INR>1.5）血小板計(jì)數(shù)<50×109/L嚴(yán)重腎衰竭（GFR<30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)濕性疾病癌癥患者男性INR：凝血酶原時(shí)間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率GRF：腎小球?yàn)V過濾Pauda評(píng)分ACCP9出血風(fēng)險(xiǎn)SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1-分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素3-判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)4-查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)決定預(yù)防策略2-計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達(dá)肝癸鈉VTE低危不使用機(jī)械及藥物預(yù)防措施出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)使用機(jī)械預(yù)防措施：分級(jí)加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，如果仍有高VTE風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對(duì)重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。對(duì)于重癥患者的VTE預(yù)防建議：1.不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2.建議使用低分子肝素或LDUH進(jìn)行VTE預(yù)防3.出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用機(jī)械預(yù)防措施：IPC或GCS。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，建議用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防對(duì)于開始接受VTE預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者，建議患者僅在置動(dòng)或住院時(shí)進(jìn)行VTE預(yù)防。內(nèi)科住院患者（非重癥）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除預(yù)防外，還應(yīng)關(guān)注VTE的及時(shí)診斷及時(shí)預(yù)防第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Wells評(píng)分Wells等提出一種DVT臨床預(yù)測(cè)方法1995年Wells等將PE評(píng)分法進(jìn)行了簡(jiǎn)化2000年Wells等在前人研究基礎(chǔ)上，制定PE診斷預(yù)測(cè)方法1998年

Wells等將DVT評(píng)分法稍做修改，擴(kuò)大了其使用范圍2003年高寶安等.中國(guó)老年學(xué)雜志2009;29:2540-2543.第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評(píng)估來指導(dǎo)診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（證據(jù)2B）其中Wells評(píng)分研究最為充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Wells評(píng)分——DVT臨床可能性評(píng)估臨床特征分?jǐn)?shù)1、活動(dòng)性癌癥（患者在6個(gè)月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）12、下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定13、近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù)14、沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛15、整個(gè)下肢水腫16、小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)3cm（測(cè)量位置：脛骨粗隆下10cm）17、局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫18、側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）19、DVT病史110、與DVT診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果雙側(cè)下肢均有癥狀，則以癥狀較重的一側(cè)為準(zhǔn)第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日得分DVT診斷可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度可能得分DVT診斷可能性<2分不太可能≥2分很有可能Wells評(píng)分<2分，D-二聚體陰性患者可不接受超聲檢查，安全排除DVT診斷其他患者應(yīng)結(jié)合評(píng)分、D-二聚體及血管超聲綜合考慮國(guó)內(nèi)外指南以此為分層指導(dǎo)診斷過程Wells評(píng)分：DVT可能性分層1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.2.中華外科雜志2012;501(7):611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells評(píng)分二級(jí)可能性評(píng)估1Wells評(píng)分三級(jí)可能性評(píng)估2,3第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ESC2014建議建議用PE臨床可能性評(píng)估來指導(dǎo)診斷過程（證據(jù)1A）最常用的為Wells評(píng)分EuropeanHeartJournal2014第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Wells評(píng)分（簡(jiǎn)化版）——可疑非高風(fēng)險(xiǎn)PE臨床可能性評(píng)估（無休克無低血壓）臨床特征分?jǐn)?shù)1、DVT的臨床癥狀體征（最少下肢腫脹和深靜脈觸痛）12、其他診斷可能性小于PE13、心率超過100次/min14、四周內(nèi)制動(dòng)或接受過手術(shù)15、DVT/PE病史16、咯血17、惡性腫瘤（正在治療，過去六個(gè)月內(nèi)接受過治療或姑息治療）1WellsS,etal.ThrombHaemost2000;83:416-420.EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.得分PE診斷可能性0-1分不可能>2分可能第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日患病率

綜合醫(yī)院死于PTE的患者中僅25%有近期手術(shù)史其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者，占內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10%第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際VTE患病率（未預(yù)防）：內(nèi)科住院患者為4.96～14.90％，約有5%可能致死性PTE。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者為28～33%惡性腫瘤患者至少增加6倍第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)VTE患病率（未預(yù)防）：ICU患者為27%COPD為9.7%呼吸衰竭患者為16.4%接受機(jī)械通氣者為23.5%，位居各疾病之首肺癌患者為13.2％第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)科住院高?；颊遃TE預(yù)防現(xiàn)狀國(guó)際預(yù)防：39～40%國(guó)內(nèi)預(yù)防：13.0～20.2％，其中ICU為16.9％；AECOPD為26.6%。第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物預(yù)防推薦

（1）LDUH：有效劑量為5000U2次／d可能優(yōu)于3次／d第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日(2)LMWH：皮下注射，療效明顯依諾肝素40mg皮下注射，1次／d

達(dá)肝素5000U，1次／d第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日LMWH的療效不亞于LDUH生物利用度更好蛋白結(jié)合率更低不良反應(yīng)更少不需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、全血激活凝血時(shí)間(ACT)等凝血指標(biāo)臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便易行第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日(3)磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉2.5mg1次／d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。(4)新型口服抗凝藥(阿哌沙班,利伐沙班)：主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少。(5)維生素K拮抗劑(VKA)：預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少。第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防指征—Padua評(píng)分第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Padua評(píng)分≥4分的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和(或)一種藥物預(yù)防措施預(yù)防一般需6～14d，第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日出血危險(xiǎn)因素評(píng)估(ACCP9)

（一）

第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日以下滿足一項(xiàng)即為高出血風(fēng)險(xiǎn)以下滿足2項(xiàng)或以上即為高出血風(fēng)險(xiǎn)1、活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍1、年齡≥85歲2、入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件發(fā)生2、肝衰竭（INR>1.5）3、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L3、嚴(yán)重腎衰竭（GFR<30mL/min/m2）4、入住ICU或CCU5、中心靜脈導(dǎo)管6、風(fēng)濕性疾病7、癌癥患者8、男性出血危險(xiǎn)因素評(píng)估(ACCP9)

（二）

第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)已有出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者首先使用機(jī)械預(yù)防(GCS或IPC)，直至出血停止或出血風(fēng)險(xiǎn)已降低但之后仍需進(jìn)行藥物預(yù)防第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸內(nèi)科相關(guān)病變VTE預(yù)防1．惡性腫瘤：因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2．C0PD急性加重：合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，如無禁忌證均可考慮使用普通肝素(UFH)或LMWH抗凝預(yù)防療程7～10d，或直到危險(xiǎn)因素去除第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日3．ICU患者：ICU高危VTE患者如無禁忌證，應(yīng)使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE。對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS和(或)IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或二者聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防VTE。第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日4．腎功能不全：腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此基于安全考慮，嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH對(duì)肌酐清除率<30ml／min的患者，如選擇LMWH，建議減量；如有條件，建議每1～2d監(jiān)測(cè)凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)科患者VTE的治療1．DVT的溶栓治療：(1)急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療；(2)對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，可經(jīng)外周靜脈溶栓。第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2．VTE的抗凝治療：(1)抗凝是VTE最基本的療法。當(dāng)疑診VTE時(shí)，如無禁忌即應(yīng)開始抗凝治療。(2)對(duì)于溶栓治療的患者，溶栓結(jié)束后每4～6h測(cè)定APTT，當(dāng)APTT降至正常值2倍以下時(shí)，開始抗凝治療。(3)UFH80U／kg靜脈注射，續(xù)以18U·kg·h靜脈滴注，每4～6h測(cè)定1次APTT，使之達(dá)到并維持于正常值的1．5～2．5倍。第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日(4)LMWH應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥，每日1～2次皮下注射。如依諾肝素1mg／kg，2次／d；達(dá)肝素鈉100U／kg，2次／d或200U／kg，1次／d；那屈肝素86U／kg，2次／d或0.01ml／kg。(5)在UFH／LMWH開始應(yīng)用后的24h內(nèi)加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3～5mg／d。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此需至少重疊應(yīng)用4～5d，當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定的INR大于2．0時(shí)，即可停用UFH／LMWH，單獨(dú)口服華法林治療。第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日(6)抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。危險(xiǎn)因素短期可以消除，療程可能為3個(gè)月即可；栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，如惡性腫瘤患者、抗磷脂抗體綜合征、易栓癥等，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日蘇大附一院呼吸內(nèi)科方案（初稿）第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸內(nèi)科VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分得分≥4為VTE高危風(fēng)險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)活動(dòng)性癌癥（原位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或過去6個(gè)月內(nèi)接受過化療或放療）3VTE病史（排除淺表靜脈血栓）3活動(dòng)能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d）3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征）3近期（≤1個(gè)月）創(chuàng)傷和/或手術(shù)2高齡（≥70歲）1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性腦卒中1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖癥（BMI≥30）1正在接受激素治療1以下滿足一項(xiàng)即為高出血風(fēng)險(xiǎn)以下滿足2項(xiàng)或以上即為高出血風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍年齡≥85歲入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件發(fā)生肝衰竭