內(nèi)科學(xué)-院慢性腎衰竭

慢性腎衰竭何勇教授、主任醫(yī)師講授目的和要求

1、掌握慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)果。它是以代謝廢產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。我國CKD發(fā)病率100/百萬男女發(fā)病率分別為55%和45%

高發(fā)年齡40-50歲概述定義和分期慢性腎臟?。╟hronicKidneydisease，CKD）：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月，包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）超過3個(gè)月；目前國際上CKD分期依據(jù)美國腎臟基金會(huì)制定的指南分為1-5期（見后表）

慢性腎臟病分期及建議分期特征GFR【ml/防治目標(biāo)-措施

（ml﹒1.73m2)】

1GFR正?；蛏摺?0CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能

2GFR輕度降低60-89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD風(fēng)險(xiǎn)

3aGFR輕至中度降低45-593bGFR中至重度降低30-44延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估治療并發(fā)癥

4GFR重度降低15-29綜合治療；透析前準(zhǔn)備

5ESRD＜15或透析如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療CKD囊括了疾病的整過程部分CKD在疾病進(jìn)展過程中GFR可逐漸下降，進(jìn)展至CRFCRF則代表CKD中GFR下降至失代償期的那一部分群體，主要為CKD4-5期CKD1期，目的是為早期識(shí)別和防治CKD；ESRD診斷放寬至GFR＜15ml/min，有助于晚期CRF的及時(shí)診治；單純GFR輕度下降（60-89ml/min）而無腎損害其他表現(xiàn)者，不能認(rèn)為存在CKD；CKD的病因分類和白蛋白尿分級(jí)對(duì)腎臟預(yù)后和死亡率也有密切關(guān)系CRF分期GFRCr腎貯備力下降期50—80%正常氮質(zhì)血癥期25—50%133—450腎功能衰竭期10—25%450—707尿毒癥期<10%>707常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素CRF漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素

高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙等；其次，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、老年、營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素蓄積等，也起一定作用。CRF急性加重的危險(xiǎn)因素

累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；有效血容量不足；腎臟血供急劇減少；嚴(yán)重高血壓未控制；腎毒性藥物；泌尿道梗阻；其他：嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰、心衰等

殘存腎單位高灌注、高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因

發(fā)病機(jī)制1.腎單位高濾過

高灌注高濾過刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加損傷內(nèi)皮細(xì)胞和增加Pt聚集微動(dòng)脈瘤形成炎性細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞凋亡增加腎小球硬化不斷發(fā)展腎單位進(jìn)行性喪失

殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一

發(fā)病機(jī)制2.腎單位高代謝

高代謝腎小管氧消耗增加和氧自由基增多小管內(nèi)液Fe2+生成代謝性酸中毒腎小管-間質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制3.腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用發(fā)病機(jī)制4.細(xì)胞因子和生長因子的作用

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質(zhì)（激素等）--遠(yuǎn)期并發(fā)癥●大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）

3、腎的內(nèi)分泌功能障礙

4、持續(xù)炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)素缺乏也可引起或加重尿毒癥的癥狀

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)

2、酸中毒3、鉀的平衡失調(diào)4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥臨床表現(xiàn)

（1）高血壓和LVH（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）尿毒癥性心肌?。?）血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化（6）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀1.貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血

三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)特點(diǎn)：多≤50g/l；正細(xì)胞正色素性貧血；難以糾正①EPO生成減少②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發(fā)生的機(jī)制：

2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常

四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中；性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等；尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等；周圍神經(jīng)病變，可有神經(jīng)肌肉興奮性增加。

五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口腔常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）

六、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收八、內(nèi)分泌功能紊亂

腎臟本身內(nèi)分泌紊亂：活性D3、EPO、ATⅡ糖耐量異常和胰島素抵抗下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：泌乳素、促卵泡素等外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：繼發(fā)性甲旁亢

九、蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂

●蛋白質(zhì)代謝紊亂：代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）、白蛋白及必需氨基酸↓等●糖代謝異常：糖耐量減低和低血糖●脂代謝異常（透析亦不能糾正）●Vit代謝紊亂：VitA↑、VitB6及葉酸↓十、易于并發(fā)感染

1.原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2.尿毒癥常見的感染肺部、尿路、皮膚感染透析患者動(dòng)靜脈瘺感染肝炎病毒感染

一、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診斷

二、尋找腎功能惡化的誘因

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結(jié)石）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化預(yù)防與治療一、早期防治對(duì)策和措施早期診斷、有效治療原發(fā)病去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素保護(hù)腎功能、延緩CKD進(jìn)展的關(guān)鍵基本對(duì)策1、堅(jiān)持病因治療：高血壓、糖尿病腎病、腎炎等；2、避免或消除腎功能急劇惡化的因素；3、阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位CKD-CRF治療目標(biāo)

項(xiàng)目目標(biāo)

血壓

CKD1-4期（GFR≥15ml/min）＜130/80mmHgCKD5期（GFR＜15ml/min）＜140/90mmHg

血糖（DM患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1C（糖尿病患者）＜7%

蛋白尿＜0.5g/24h

GFR下降速度＜4ml/（min.year）

Scr升高速度＜50μmol/（L.year）二、營養(yǎng)治療（1）限制蛋白飲食---重要環(huán)節(jié)

CKD1-2期

每日0.8g/Kg

CKD3期開始

每日0.6g／kg

糖尿病腎病者出現(xiàn)蛋白尿即予限制每日0.8g/Kg

若出現(xiàn)GFR下降每日0.6g／kg以下

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平三、CRF的藥物治療糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞265μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇大黃氧化淀粉活性炭制劑

口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法

鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥：碳酸鈣、思維拉姆等；骨化三醇

貧血的治療小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素

EP0的副作