創(chuàng)傷失血性休克的液體治療進(jìn)展

創(chuàng)傷失血性休克的液體治療進(jìn)展第一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日定義休克是指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致全身性微循環(huán)功能障礙，使臟器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害，直到細(xì)胞死亡為特征的病理綜合征。其主要特點(diǎn)是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足、代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。休克實(shí)際上是大多數(shù)疾病死亡前的一條最后必經(jīng)途徑，是瀕死的一個(gè)可逆轉(zhuǎn)階段。

第二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。有效循環(huán)血量依賴于足夠的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都累及，且相互影響。

第三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日不同程度休克的臨床表現(xiàn)

輕度中度重度收縮壓脈壓心率呼吸頻率皮膚毛細(xì)血管再充盈尿量意識(shí)正常、↓↓↑正常冷、蒼白0~1秒正常、↓煩躁↓↓↓↑↑↑濕、蒼灰1~3秒↓↓淡漠↓↓↓↓↑↑→↓↓↑↑→↓↓紫色斑紋>3秒無(wú)尿極淡漠、昏迷第四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日休克診斷的基本要點(diǎn)

動(dòng)脈血壓下降（收縮壓<90mmHg）。脈搏快、細(xì)弱，直立位的體位性脈搏和血壓變化?？诳剩つw濕冷、蒼白乃至紫紺等外周灌注不足及血管收縮的臨床表現(xiàn)。意識(shí)改變（煩躁不安或淡漠乃至昏迷）。少尿（<20ml/h）或無(wú)尿。代謝性酸中毒及代償性過(guò)度換氣。第五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日休克的治療目標(biāo)和原則目標(biāo)：在休克進(jìn)入到不可逆轉(zhuǎn)階段以前遏制疾病過(guò)程的發(fā)展，幫助人體恢復(fù)失去的平衡。

及早的診斷和治療是搶救成敗的關(guān)鍵

原則：“上氧、擴(kuò)容、升壓、糾酸、監(jiān)測(cè)、對(duì)因”第六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日休克的一般治療體位：抬高雙下肢的仰臥位。溫度：采取適度保暖措施。給氧：休克時(shí)，因通氣—灌流比例失調(diào)，肺泡間質(zhì)水腫，而引起彌散功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥。此時(shí)應(yīng)采用高濃度給氧，可采用鼻導(dǎo)管或半開(kāi)放面罩給氧，使氧分壓保持在70mmHg以上。給氧濃度一般用40％，對(duì)嚴(yán)重缺氧者，可提高到60％，給氧流量約5L／min。如果鼻導(dǎo)管給氧不能糾正嚴(yán)重低氧血癥，或已發(fā)生ARDS，即應(yīng)采用呼氣末正壓呼吸或呼吸道持續(xù)加壓的輔助呼吸。第七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日休克的液體治療

—是治療休克最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)

細(xì)胞外液的補(bǔ)充：以含鈉晶體溶液為主：可用平衡鹽溶液(乳酸林格液)、等滲氯化鈉溶液或林格氏液，應(yīng)采用大號(hào)針頭快速靜脈輸入，速率為1000~2000ml/30~60min。如能在CVP監(jiān)測(cè)下輸液則較為安全。如CVP<10cmH2O，快速輸入是安全的，CVP>10cmH2O，輸液應(yīng)小心，>15cmH2O即應(yīng)考慮停止輸入。右旋糖酐在血中停留時(shí)間比鹽溶液長(zhǎng)，但由于它干擾血小板功能，可引起過(guò)敏反應(yīng)，現(xiàn)已很少使用。為減輕輸入大量鹽溶液引起的血漿膠體滲透壓降低，可輸入人白蛋白溶液。

第八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日休克的液體治療低容量休克液體療法的第一目標(biāo)是糾正細(xì)胞外液量的不足。衡量輸入量是否足夠主要不是靠液體缺失量的估算，而是依據(jù)液體補(bǔ)充的反應(yīng)。足夠的液體補(bǔ)充一般有如下指征：①收縮壓>100mmHg；②脈壓>30mmHg；③尿量>30ml/h；④CVP3~10cmH2O。

第九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日急性失血成分輸血的選擇

失血<20%，僅需補(bǔ)充上述血容量擴(kuò)張藥；失血20~40%，輸注濃縮紅細(xì)胞；失血40~60%，輸注人白蛋白溶液；失血>60%，輸注新鮮冷凍血漿，補(bǔ)充凝血因子。擴(kuò)容既要積極又要平穩(wěn)，以將收縮壓維持在80~90mmHg左右為宜，急速的血壓升高有引起再出血的危險(xiǎn)。

第十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日糾正酸中毒

—是休克治療中極為重要的一環(huán)臨床上最常用5%碳酸氫鈉，常用劑量：成人首次125~250ml，靜脈滴注或推注，隨后視病情或其他指標(biāo)給藥。根據(jù)CO2CP按下列公式補(bǔ)充：所需補(bǔ)堿量（mmol/L）=[正常CO2CP（25mmol）－患者CO2CP（mmol）]×0.3×體重（kg）通常首劑使用計(jì)算量的1/3~2/3量，以后在2~4小時(shí)內(nèi)依病情而再行補(bǔ)入。根據(jù)動(dòng)脈pH結(jié)果確定用量：如pH7.3補(bǔ)碳酸氫鈉75ml、pH7.2補(bǔ)碳酸氫鈉150ml。

第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物的應(yīng)用

擬交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、阿拉明、腎上腺素、異丙腎上腺素α腎上腺能受體阻滯劑：常用藥物為酚妥拉明直接松弛血管平滑肌藥物：常用藥物為硝普鈉，最常用于心源性休克，多與多巴胺或多巴酚丁胺合用。

第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物的應(yīng)用不同擬交感藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的作用

α受體β1受體β2受體多巴胺受體去甲腎上腺素++--阿拉明++--腎上腺素+++-異丙腎上腺素-++-多巴胺++++多巴酚丁胺+++-第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物的應(yīng)用

——多巴胺不同劑量的作用不同：低劑量（2～5μg/kg/min）：主要激活多巴胺受體，使腎血管擴(kuò)張，促使尿鈉排出；中等劑量（5～10μg/kg/min）：興奮β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，房室傳導(dǎo)加速；大劑量（＞20μg/kg/min）：主要興奮α受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。臨床上多根據(jù)病人的血壓情況決定多巴胺的用量。也可從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，使收縮壓上升并保持在90mmHg以上。若100mL液體中多巴胺量已加至100mg，靜脈輸注速度＞1ml/min，收縮壓仍不能上升至90mmHg以上，則需考慮加用其他升壓藥物如阿拉明或去甲腎上腺素。

第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物的應(yīng)用

——α受體阻滯劑

可解除強(qiáng)烈的血管收縮，有利于增加組織灌流，防止在達(dá)到足夠的容量補(bǔ)充前肺水腫的產(chǎn)生。將其與擬交感胺合用，可緩解后者的縮血管作用。但其引起的快速血管擴(kuò)張可能會(huì)迅速降低心臟的充盈壓，有加重低血容量的危險(xiǎn)。對(duì)休克病人，在使用α受體阻滯劑前一定要確認(rèn)病人已補(bǔ)足了血液容量，用藥過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓及中心靜脈壓。酚妥拉明首劑可靜脈注射2.5mg，無(wú)效可再注射5mg。也可將20mg溶于500ml液中，以20~80μg/min的速率滴入。第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日利尿劑尿量<25ml/h，表明腎臟灌注不足。持續(xù)少尿或無(wú)尿可致急性腎小管及至腎皮質(zhì)壞死。因此，維持一定尿量有助于防止不可逆性腎損害。利尿劑只能在有足夠容量補(bǔ)充的基礎(chǔ)上使用。通常用速尿：由小劑量開(kāi)始，20~40mg靜注，無(wú)效可于15分鐘后倍量注射，直至獲得足夠尿量或使用總量已達(dá)1000mg。仍無(wú)效則表明病人循環(huán)容量嚴(yán)重不足或已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)作相應(yīng)處理。第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日其他治療

腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于治療敗血性及過(guò)敏性休克。毛地黃類制劑：一般不用于治療休克，只有在下列情況才考慮使用毛地黃制劑⑴有心臟擴(kuò)大及心功能不全；⑵有快速心室率房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速?？股兀簩?duì)于敗血性和非敗血性休克均應(yīng)使用。極化液：?jiǎn)岱绒卓刮铮杭{絡(luò)酮（naloxane）首次劑量0.4－0.8mg靜脈注射，必要時(shí)間隔2－4h再注射0.4mg，繼以1.2mg置入500液體中滴注。第十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日輸液的注意事項(xiàng)有條件時(shí)應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心排指數(shù)和肺毛細(xì)血管楔壓調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度。若由于條件限制不能測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓，則應(yīng)觀察下列指標(biāo)：患者仍有口渴、脈搏細(xì)弱、收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，尿量＜30ml／h，則表明容量尚未補(bǔ)足，需繼續(xù)補(bǔ)充。第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日液體容量復(fù)蘇三階段方案第一階段：活動(dòng)性出血期（從受傷到手術(shù)止血，約8小時(shí)）

主要特點(diǎn)：急性失血/失液治療原則：主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5:1，不主張用高滲鹽溶液、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇。第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日第一階段：活動(dòng)性出血期高滲鹽液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)，對(duì)組織細(xì)胞代謝不利。全血及膠體溶液：不主張?jiān)缙谟檬菫榱朔乐挂恍┬》肿恿康鞍踪|(zhì)在第二階段進(jìn)入組織間隙，引起過(guò)多的血管外液體扣押，同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利。葡萄糖液：交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，血糖水平不低，可不給。第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期（歷時(shí)1~3天）主要特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。治療原則：在心、肺功能耐受情況下，積極復(fù)蘇，維持機(jī)體有足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白；不主張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無(wú)尿關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日第三階段：血管再充盈期此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。此期的治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日失血性休克復(fù)蘇的爭(zhēng)議目前存在兩個(gè)爭(zhēng)議的問(wèn)題：是采用快速輸液還是限制輸液？是采用復(fù)溫還是降溫？第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日是充分還是限制性液體復(fù)蘇？

對(duì)于失血性休克，傳統(tǒng)觀念是盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇。1992年以來(lái)，有學(xué)者經(jīng)過(guò)動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。因此提出限制性復(fù)蘇（limitedresuscitation）的概念。

第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命。第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)⑴在有活動(dòng)性出血存在的情況下，提升血壓可加重出血；⑵液體復(fù)蘇使血壓升高后，可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開(kāi)始；⑶隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張，不利于止血；⑷大量補(bǔ)液可以因稀釋凝血因子、降低血液粘稠度，而使出血加重。

第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

－關(guān)于液體輸入量

有報(bào)道在主動(dòng)脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，分別輸注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。結(jié)果：遠(yuǎn)端主動(dòng)脈流量分別為基礎(chǔ)值的39%、41%、56%和56%，液體復(fù)蘇動(dòng)物心排血量明顯增加，但平均動(dòng)脈壓、氧耗、pH和堿缺無(wú)改善，僅輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生，但輸注1倍和2倍量組存活率最高。因此推薦以中等量液體復(fù)蘇為最好。

第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

－關(guān)于輸液速度

Leppaniemi等報(bào)道，用針刺破大鼠下段主動(dòng)脈，平均動(dòng)脈壓低于2.7kPa，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg。結(jié)果1.5ml/min輸液組動(dòng)物失血量顯著少于3.0ml/min組，死亡率也顯著低于3.0ml/min組。第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇的臨床研究Bickell等對(duì)比了創(chuàng)傷性低血壓病人早期和延遲等滲晶體補(bǔ)液復(fù)蘇的結(jié)果，289例延遲補(bǔ)液病人中203例（70%）存活出院，309例早期積極補(bǔ)液組中193例（62%）存活，此組病人PT和APTT明顯延長(zhǎng)，相對(duì)死亡危險(xiǎn)為1.26。Guzman等對(duì)大量胸腹部穿剌傷病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，延遲液體復(fù)蘇較早期快速大量液體復(fù)蘇可減慢出血速度、提高搶救存活率。第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用這些結(jié)果？

是充分還是限制性輸液雖仍存在爭(zhēng)議，但在失血性休克動(dòng)物和人不接受液體復(fù)蘇會(huì)增加死亡率和并發(fā)癥這一點(diǎn)上似乎已達(dá)成共識(shí)。對(duì)限制性液體復(fù)蘇的研究，大多采用Wiggers休克模型，維持平均動(dòng)脈壓在5.5kPa。而臨床上出血量、出血速度不一，休克的程度也不同。因此，無(wú)論是輸液量和輸液速度都不能千篇一律。在失血性休克期間，機(jī)體通過(guò)自身調(diào)整進(jìn)行代償，然而代償是有限的。有人認(rèn)為有效的代償是1小時(shí)，稱為“金小時(shí)”，而大血管或心臟等破裂甚至當(dāng)場(chǎng)死亡。因此，對(duì)所謂的延遲性復(fù)蘇要分別對(duì)待。

第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日尚未解決的問(wèn)題限制性復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和其可維持的時(shí)間；最適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇液體種類；心臟停搏問(wèn)題；是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用中幾個(gè)應(yīng)注意的問(wèn)題限制性液體復(fù)蘇應(yīng)側(cè)重于以心胸部和腹部為主的有活動(dòng)性出血的休克病人,但對(duì)于嚴(yán)重顱腦外傷病人應(yīng)慎用;

第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用中幾個(gè)應(yīng)注意的問(wèn)題要注意不同致傷部位的差異和病人個(gè)體化差異,不要一概而論.尤其是對(duì)患有高血壓的顱腦外傷病人,血壓不要調(diào)得太低,以免發(fā)生腦供血不足;

第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用中幾個(gè)應(yīng)注意的問(wèn)題平均動(dòng)脈壓(MAP)以調(diào)節(jié)在80～90mmHg為宜.在監(jiān)控指標(biāo)上仍主張以血壓、尿量、乳酸和鹼基作為限制性液體復(fù)蘇的評(píng)估和指導(dǎo).限制性液體復(fù)蘇的持續(xù)時(shí)間越短越好,對(duì)有活動(dòng)性出血的休克病人,手術(shù)止血越早越好

第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？

低體溫是指中心體溫低于35℃。低溫是失血性休克患者的常見(jiàn)臨床體征，其原因是多方面的。多年來(lái)人們對(duì)低溫的不良作用已有足夠的了解和重視。通常認(rèn)為低體溫最主要的不利作用是：引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常、心臟抑制、寒戰(zhàn)和增加氧消耗；改變血粘度、加重臟器缺血、影響出凝血機(jī)制，從而增加死亡率。在失血性休克患者復(fù)蘇時(shí)，為了避免低體溫的發(fā)生，通常采用多種保溫措施。

第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？Kim等的研究表明低溫能改善休克動(dòng)物的存活率。使動(dòng)物中心體溫維持于37.5℃和30.0℃2小時(shí)，結(jié)果：不輸液正常體溫動(dòng)物1小時(shí)左右全部死亡，低體溫動(dòng)物5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活，低體溫組7/10只存活，有顯著性差異。Takasu采用體表降溫使未控制出血鼠中心溫度降至34℃、30℃，并與正常體溫（38℃）比較。結(jié)果：各組平均存活時(shí)間分別為119分鐘、132分鐘和51分鐘。總之，目前對(duì)低溫休克復(fù)蘇的研究尚處于初期階段，有許多問(wèn)題尚需搞清楚。第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日晶體液與膠體液復(fù)蘇液體復(fù)蘇中使用晶體液與膠體液的利弊之爭(zhēng)已持續(xù)數(shù)十年，因缺乏有力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，最為理想的復(fù)蘇液尚無(wú)定論，不同薈萃分析中相互矛盾的結(jié)論讓醫(yī)生無(wú)所適從。第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日晶體液與膠體液復(fù)蘇SAFE研究入選7000例危重患者，隨機(jī)分為白蛋白組3499例、生理鹽水組3501例，研究結(jié)果表明，ICU危重患者使用白蛋白或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇其死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、ICU留置、住院時(shí)間及生存時(shí)間均無(wú)顯著差異，兩組出現(xiàn)器官衰竭的比例也相似。第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日晶體液與膠體液復(fù)蘇白蛋白和生理鹽水?dāng)U容效果不相等，白蛋白組較生理鹽水組輸液量少，比例為1：1．4，兩組平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心率均無(wú)顯著差異。也有人認(rèn)為，SAFE的結(jié)論并未能涵蓋創(chuàng)傷和顱腦損傷的液體復(fù)蘇內(nèi)容，對(duì)創(chuàng)傷的救治標(biāo)準(zhǔn)仍應(yīng)是補(bǔ)晶體液。第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日高滲液體復(fù)蘇高張鹽溶液的復(fù)蘇方法起源于20世紀(jì)80年代。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。近年來(lái)研究的高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高滲鹽注射液(HS7．5％、5％或3．5％氯化鈉)及11．2％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見(jiàn)。第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日高滲液體復(fù)蘇薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒(méi)有影響。迄今為止，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日高滲液體復(fù)蘇有研究表明，在出血情況下，應(yīng)用HSD和HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。其他有關(guān)其對(duì)微循環(huán)以及炎癥反應(yīng)等影響的基礎(chǔ)研究正在進(jìn)行中，最近一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的研究，初步證明高張鹽溶液的免疫調(diào)理作用。第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日高滲液體復(fù)蘇對(duì)存在顱腦損傷的病人，有多項(xiàng)研究表明，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大規(guī)模的顱腦損傷高張鹽溶液使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日高滲液體復(fù)蘇一般認(rèn)為，高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變，但在多項(xiàng)研究中此類并發(fā)癥發(fā)生率很低。第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日膠體液目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日膠體液羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉，最常用的為6％的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為773．4kPa(300mOsm／L)。輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700—1000mL。第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日膠體液天然淀粉會(huì)被內(nèi)源性的淀粉酶快速水解，而羥乙基化可以減緩這一過(guò)程，使其擴(kuò)容效應(yīng)能維持較長(zhǎng)時(shí)間。HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低，其腎清除越快。有研究表明，HES平均分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日膠體液目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都可以達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。由于理化性質(zhì)以及生理學(xué)特性不同，他們與HES的擴(kuò)容強(qiáng)度和維持時(shí)間略有差距，而在應(yīng)用安全性方面，關(guān)注點(diǎn)是一致的。第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日膠體液作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量復(fù)蘇過(guò)程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日容量負(fù)荷試驗(yàn)一般認(rèn)為，容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的在于分析與判斷輸液時(shí)的容量負(fù)荷與心血管反應(yīng)的狀態(tài)，以達(dá)到既可以快速糾正已存在的容量缺失，又盡量減少容量過(guò)度負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)和可能的心血管不良反應(yīng)。第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。后兩方面可簡(jiǎn)單歸納為機(jī)體對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)性和耐受性，對(duì)于低血容量休克血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人應(yīng)該積極使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)對(duì)于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。然而，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。有報(bào)道高達(dá)50％—85％的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高；因此，在臨床復(fù)蘇過(guò)程中，這些傳統(tǒng)指標(biāo)的正?；荒茏鳛閺?fù)蘇的終點(diǎn)。第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)人們?cè)研呐K指數(shù)>4.5L／(min?m2)、氧輸送>600mL／(min?m2)及氧消耗>170mL／(min?m2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。然而，有研究表明這些指標(biāo)并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后經(jīng)過(guò)治療達(dá)到超正常氧輸送指標(biāo)的病人存活率較未達(dá)標(biāo)的病人無(wú)明顯改善。然而，也有研究認(rèn)為，復(fù)蘇早期已達(dá)到上述指標(biāo)的病人，存活率明顯上升。因此，嚴(yán)格地說(shuō)，該指標(biāo)可作為一個(gè)預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。River等以此作為感染性