丁寧教授昏迷的診斷流程

急診昏迷的診斷思路與救治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科丁寧概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)喪失，是常見的危急重癥之一。在接診意識(shí)障礙患者時(shí),要遵循“先救命、后辨病”的急救原則。概述

意識(shí)（consciousness）的定義：

意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)。

意識(shí)“覺醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。

覺醒狀態(tài)“開關(guān)”系統(tǒng)即腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的完整性。

意識(shí)內(nèi)容與行為大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整性。

概述

意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)抑制或大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變。

概述一過性意識(shí)障礙：暈厥持續(xù)性意識(shí)障礙：昏迷、植物狀態(tài)、微意識(shí)狀態(tài)。概述暈厥：1.意識(shí)喪失(關(guān)鍵)

2.喪失自主肌張力(固有特點(diǎn)跌倒)

3.發(fā)作相對(duì)迅速(10-20秒)

4.恢復(fù)是自發(fā)和完全，通常非常迅速(不經(jīng)干預(yù))

5.潛在的機(jī)制是大腦皮層低灌注(與癲癇、腦外傷不同)病歷回顧

陳xx、55歲、女性、因“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)伴左側(cè)肢體無力1小時(shí)”來診現(xiàn)病史：晨起后覺頭昏、出虛汗、全身乏力，于2h前漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，但可喚醒，約1h后漸出現(xiàn)左側(cè)肢體無力。急送我院。既往：有高血壓、冠心病、糖尿病史診療流程：入搶救室，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，EKG、建立靜脈通道。行頭CT、血、尿、便常規(guī)，血生化及凝血系統(tǒng)檢查。查體：昏睡，強(qiáng)刺激可醒，Glasgow評(píng)分11分、配合欠佳，雙瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不動(dòng)，右上下肢可動(dòng)，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齊、呼吸20次/分。頸動(dòng)脈超聲示：右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄60%。病歷回顧第一印象：急性腦血管?。?/p>

缺血？出血？十分鐘后頭CT示“正?！?/p>

第二印象：急性腦血管病？腦梗死？處理：予20%甘露醇125ml靜點(diǎn)，予抗血小板及活血等藥物治療。擬行溶栓治療。30分鐘后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，示三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血凝系統(tǒng)均正常，但血糖1.5mmol/L第三印象：低血糖昏迷腦梗死？處理：予以50%葡萄糖30ml靜推，10分鐘后神志恢復(fù)，約30分鐘肌力恢復(fù)正常。最終診斷：低血糖昏迷合并腦損壞概述昏迷的定義：

由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺)受損所引起的嚴(yán)重持續(xù)性意識(shí)障礙，而生命體征、呼吸、血壓、脈搏等存在?；杳缘某潭扰卸?/p>

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為：嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷昏迷迷的的程程度度判判定定嗜睡昏迷早期表現(xiàn)，睡眠狀態(tài)，屬病理性困倦，呼之能應(yīng)，問之能達(dá)，配合檢查勉強(qiáng)，停止刺激后馬上入睡?；杷瘜?duì)較重刺激有反應(yīng)，能簡短、含糊、不全的回答。停止刺激后馬上入睡。昏睡時(shí)隨意運(yùn)動(dòng)消失，但反射無明顯改變淺昏迷期對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。中度昏迷期病人睜眼、語言及自主運(yùn)動(dòng)均喪失，對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。深昏迷期對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙?；杳悦缘牡某坛潭榷扰信卸ǘㄒ庾R(shí)識(shí)障障礙礙常常呈呈波波動(dòng)動(dòng)性性,為為確確定定其其昏昏迷迷程程度度、、評(píng)評(píng)估估進(jìn)進(jìn)展展、、觀觀察察療療效效及及判判斷斷愈愈后后。。除除根根據(jù)據(jù)臨臨床床判判斷斷外外,還還根根據(jù)據(jù)昏昏迷迷量量表表進(jìn)進(jìn)行行分分級(jí)級(jí)。?；杳悦缘牡某坛潭榷扰信卸ǘǜ窭顾垢绺?Glasgow)昏迷迷計(jì)計(jì)分分法法：：主主要要根根據(jù)據(jù)眼球球活活動(dòng)動(dòng)、、語語言言和和肢肢體體運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)三大大項(xiàng)項(xiàng)進(jìn)進(jìn)行行評(píng)評(píng)估，，最高高分分15分、、最最低低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷迷計(jì)計(jì)分分法法：：在在原原有有的的基礎(chǔ)礎(chǔ)上上進(jìn)進(jìn)行行了了改改進(jìn)進(jìn)和和補(bǔ)補(bǔ)充充了了4個(gè)觀觀察察項(xiàng)項(xiàng)目目，，計(jì)計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，，最高高35分、、最最低低7分。太田田式式三三、、三三、、九九度度評(píng)評(píng)分分法法：：主主要要是是把把覺覺醒水水平平障障礙礙的的程程度度分分三三類類，，每每類類又又分分三三個(gè)個(gè)級(jí)級(jí)。。但目目前前臨臨床床最最簡簡便便、、最最易易行行的的是是格格拉拉斯斯哥哥(Glasgow)昏迷迷計(jì)計(jì)分分法法。?；杳悦缘牡某坛潭榷扰信卸ǘǜ窭垢绺?Glasgow)昏迷量表表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語反應(yīng)定向正確、可對(duì)答5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從醫(yī)囑6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1昏迷的程程度判定定中度昏迷：<8分淺昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：12-14分正常：15分深昏迷：4-7分3分生存者罕罕見昏迷的病病因昏迷的病病因較為為復(fù)雜，，可涉及及多個(gè)學(xué)學(xué)科的一一系列疾疾病，據(jù)據(jù)目前病病因分類類方法繁繁多，我我們僅以以顱內(nèi)外外病變分分類法進(jìn)進(jìn)行簡單單介紹。。顱內(nèi)疾病病顱外疾病病昏迷的病病因顱內(nèi)疾病病(原發(fā)性腦腦損害)：1.腦血管病病2.顱內(nèi)占位位3.顱內(nèi)感染染4.顱腦外傷傷5.癲癇：全全身性強(qiáng)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)發(fā)作?；杳缘牟〔∫蝻B外疾病?。合到y(tǒng)性疾疾病(繼發(fā)性腦腦損害)：肝性腦病病肺性腦病病胰性腦病病腎性腦病?。耗蚨径景Y、透透析性腦腦病。心性腦病?。盒呐K臟停搏、、心肌梗梗死、嚴(yán)重心律律紊亂。?；杳缘牟〔∫騼?nèi)分泌疾疾?。杭谞钕傥ＮＯ?、垂垂體性昏昏迷、黏黏液性水水腫昏迷迷、腎上腺危危象、低低血糖昏昏迷。物理性缺缺氧性損損害：中暑、CO中毒、觸觸電、淹淹溺、休休克、阿阿-斯綜合征征。電解質(zhì)紊紊亂、水水酸堿平平衡失調(diào)調(diào)昏迷的病病因中毒性腦腦損害:1.感染中毒毒：中毒毒性菌痢痢、中毒毒性肺炎炎、傷寒寒、敗血癥、、Reye綜合征等等。2.藥物中毒毒：酒精精、鎮(zhèn)靜靜安眠藥藥、毒品品等。3.農(nóng)藥中毒毒。4.有害氣體體中毒：：一氧化化碳等。。5.有害溶劑劑中毒：：苯、汽汽油、氰氰化物等等。6.金屬中毒毒：鉛、、汞等。。7.動(dòng)物及植植物毒素素中毒：：魚膽、、毒蛇、、河豚魚魚、霉變、甘甘庶等。?；杳缘脑\診斷病人來診診后病因因往往不不明，診診斷需有有序的步步驟。診診斷主題題：是否昏迷迷、昏迷迷的程度度及昏迷迷的病因因。病史體檢輔助檢查昏迷的診診斷病史：是診斷的的重要步步驟、是是癥狀及及病因診診斷的依依據(jù)。通通過病史史采集要要達(dá)到了了解：1.意識(shí)障礙礙發(fā)生的的原因、、誘因2.確定有意意識(shí)障礙礙前患者者的狀態(tài)態(tài)3.劃定有意意識(shí)障礙礙的原發(fā)發(fā)疾病范范圍4.排除功能能性疾病病?；杳缘脑\診斷現(xiàn)病史：：病前狀態(tài)態(tài)、發(fā)病病形式、、癥狀變變化過程程。既往史：：外傷、個(gè)人史：

生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：

先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者。昏迷的診診斷體檢：1、體溫溫：高熱見于于重癥感感染、腦腦干出血血等。而而高溫下下見于中中暑。體體溫過低低可見于于各種代代謝性疾疾病或中中毒性昏昏迷，也也見于休休克，粘粘液性水水腫與凍凍傷。2、脈搏：脈率減慢慢至每分鐘40次以以下，須考慮慮房室傳傳導(dǎo)阻滯滯。心率率減慢合合并潮式式呼吸、、血壓增增高提示示顱內(nèi)壓壓增高。。脈搏增增快見于于急性全全身感染染及藥物物中毒。。3、呼吸吸：明顯減慢慢見于嗎嗎啡類中中毒。呼呼吸深而而粗伴鼾鼾聲見于于腦出血血。尿毒毒癥呼氣氣中帶氨氨臭。糖糖尿病酸酸中毒呼呼氣中帶帶爛蘋果果味。肝肝腦出現(xiàn)現(xiàn)肝臭味味。有機(jī)機(jī)磷中毒毒有大蒜蒜味。4、血壓壓：嚴(yán)重高血血壓常見見于高血血壓腦病病、腦出出血等。。麻醉劑劑與安眠眠藥中毒毒、心肌肌梗死，，革蘭陰陰性桿菌菌敗血癥癥、慢性性腎上腺腺皮質(zhì)功功能減退退癥等疾疾病時(shí)血血壓降低低?；杳缘脑\診斷體檢：5、皮膚膚與粘膜膜：面色蒼白白見于休休克、尿尿毒癥昏昏迷；面面色潮紅紅見于酒酒精、顛顛茄類中中毒、中中暑、肺肺性腦病病，腦出出血等；；皮膚粘粘膜黃疸疸可見于于重癥肝肝病、腦腦型瘧疾疾、敗血血癥等。。6、腦膜膜刺激征征：首先表現(xiàn)現(xiàn)為頸項(xiàng)項(xiàng)強(qiáng)直，，深昏迷迷時(shí)腦膜膜刺激征征可不出出現(xiàn)。7、瞳孔孔：肉毒中毒毒、癲癇癇、顛茄茄類、巴巴比妥類類、可待待因、可可卡因等等中毒或或缺氧時(shí)時(shí)可見雙昏迷的診診斷體檢：昏迷的診診斷實(shí)驗(yàn)室檢檢查：1.行血常規(guī)規(guī)，尿、、便常規(guī)規(guī)檢查，，血糖測測定等。。2.血液化學(xué)學(xué)檢查：：包括電電解質(zhì)、、尿素氮氮、肌酐酐、3.血氨、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶、、血?dú)夥址治龅??！?.嘔吐物檢檢查：疑疑似為藥藥物或毒毒物中毒毒時(shí)進(jìn)行行。昏迷的的診斷斷神經(jīng)影影像學(xué)學(xué)檢查查：意識(shí)障障礙原原因較較難確確定，，在病病情穩(wěn)穩(wěn)定的的前題題下行行顱腦CT檢查：：但CT檢查對(duì)對(duì)早期期腦梗梗死和和腦干病變變?cè)\斷斷價(jià)值值不高高。顱腦MRI檢查：：對(duì)早早期腦腦梗死死、腦腦干病病變?cè)\診斷價(jià)價(jià)值很很高。昏迷的的診斷斷病史檢查體格檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查起病形式伴隨癥狀環(huán)境、季節(jié)、基礎(chǔ)病神經(jīng)系統(tǒng)檢查全身情況檢查CTMRI生化血?dú)舛疚锾厥饣?yàn)診斷流程昏迷的確定昏迷原因的確定昏迷程度的確定神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理檢查語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)疼痛反應(yīng)EEGSEPBAEP臨床判斷格拉斯哥評(píng)分病史檢查體格檢查影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查起病形式伴隨癥狀環(huán)境、季節(jié)、基礎(chǔ)病神經(jīng)系統(tǒng)檢查全身情況檢查CTMRI生化血?dú)舛疚锾厥饣?yàn)診斷流程昏迷的確定昏迷原因的確定昏迷程度的確定神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理檢查語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)疼痛反應(yīng)EEGSEPBAEP與其它它疾病病鑒別別植物狀狀態(tài)：1.認(rèn)知功功能喪喪失,無意識(shí)識(shí)活動(dòng)動(dòng),不能能執(zhí)行行執(zhí)行指指令2.保持自自主呼呼吸和和血壓壓3.有睡眠眠-覺醒周周期4.不能理理解和表達(dá)語語言5.能自動(dòng)動(dòng)睜眼眼或在在刺激激下睜睜眼6.可有無無目的的性眼眼球跟跟蹤運(yùn)運(yùn)動(dòng)7.丘腦下下部及及腦干干功能能存在在(心跳、、呼吸吸、血壓及及腦干干反射射)與其它它疾病病鑒別別木僵狀狀態(tài)：重癥精精神病病、老老年癡癡呆、、腦炎炎、腦腦腫瘤瘤、梅毒等等均可可導(dǎo)致致。表表現(xiàn)長長時(shí)間間不言言不動(dòng)動(dòng)、表情呆呆板、、肌肉肉緊張張、對(duì)對(duì)外界界刺激激一般般無反應(yīng)。。有睡睡眠覺覺醒周周期，，且意意識(shí)尚尚存。?；謴?fù)后可可保持持回憶憶。與其它它疾病病鑒別別心因性性昏迷迷:假昏迷迷，是是強(qiáng)烈烈的精精神創(chuàng)創(chuàng)傷導(dǎo)導(dǎo)致反反應(yīng)性精精神病病。這這些患患者即即使在在昏迷迷的狀狀態(tài)下，呼呼吸正正常或或過度度換氣氣，兩兩眼故故意緊緊閉，兩側(cè)瞳瞳孔可縮小小但是對(duì)光光反射正常常，用手捏病人人的鼻子會(huì)會(huì)出現(xiàn)張口口呼吸，肌肌肉張力正?；蚧驎r(shí)緊時(shí)松松。與其它疾病病鑒別閉鎖綜合征征：稱橋腦腹側(cè)側(cè)綜合征。。常由于基基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)質(zhì)腦干束和和皮質(zhì)脊髓髓束雙側(cè)受受損，導(dǎo)致幾幾乎全部運(yùn)運(yùn)動(dòng)功能喪喪失，僅能能睜閉眼或上下下活動(dòng)眼球球，但認(rèn)知知功能和感感覺完全正常。?；颊呖捎帽牨犻]眼對(duì)指指令作出正正確的應(yīng)答答。昏迷的治療療原則治療原則：維持生命體體征；進(jìn)行行周密的檢檢查，確定定意識(shí)障礙礙的病因；；須避免各各內(nèi)臟尤其其腦部進(jìn)一一步損害；；盡快明確確病因，給給予早期干緊急處理對(duì)癥治療病因治療昏迷的治療療急救原則：：先救命、后后辨病對(duì)癥及緊急急處理（1）：1.清理呼吸道道，保持呼呼吸道通暢暢，防止病病人因嘔吐導(dǎo)致窒息息。2.吸氧，呼吸吸興奮劑應(yīng)應(yīng)用，必要要時(shí)氣管切管行人工輔助通氣。3.維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。

對(duì)癥及緊急處理2癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理昏迷的治療療病因治療：：病因一旦得得以明確，，盡快予以以治療。如如低血糖患者者：水、電解質(zhì)質(zhì)紊亂：各種中毒患患者：腦卒中患者者：腦外傷患者者：2009版《中國腦死亡亡判定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（成人））》判定的先決決條件：1.昏迷原因明明確(已知原因旦旦不可逆的的)。2.排除了各種種原因的可可逆性昏迷迷。臨床判定：：1.意識(shí)完全喪喪失。2.腦干反射消消失。3.無自主呼吸吸(靠呼吸機(jī)維維持，自主主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)實(shí)無自主呼呼吸）。2009版《腦死亡判定定標(biāo)準(zhǔn)（成成人）》確認(rèn)試驗(yàn)：：1.正中神經(jīng)短短潛伏期體體感誘發(fā)電電位（SLSEP）顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。2.腦電圖（EEG）顯示電靜靜息。3.經(jīng)顱多普勒勒超聲（TCD）顯示顱內(nèi)內(nèi)前循環(huán)和和后循環(huán)呈呈震蕩波、、尖小收縮縮波或血流流信號(hào)消失失。以上3項(xiàng)中至少2項(xiàng)陽性。判定時(shí)間：：臨床判定和和確認(rèn)試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果均符符合腦死亡亡判定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)者可首次次判定為腦腦死亡。首首次判定12小時(shí)后再次復(fù)查，，結(jié)果仍符符合腦死亡亡判定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)者，方可可最終確認(rèn)認(rèn)為腦死亡亡。2009版《腦死亡判定定標(biāo)準(zhǔn)（成成人）》判定步驟：：第一步：進(jìn)行腦死亡亡臨床判定定，符合判判定標(biāo)準(zhǔn)（（意識(shí)完全全喪失、腦腦干反射消消失、無自自主呼吸））。第三步：進(jìn)行腦死亡亡自主呼吸吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)，驗(yàn)證自自主呼吸消消失。第二步：進(jìn)行腦死亡亡確認(rèn)試驗(yàn)驗(yàn)，至少2項(xiàng)符合腦死死亡判定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入入下一步。。以上三個(gè)步步驟均符合合腦死亡判判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)時(shí)，確認(rèn)腦腦死亡。2010年美國AAN腦死亡判定定指南死亡標(biāo)準(zhǔn)幾幾乎無可爭爭議，即不不可逆轉(zhuǎn)的的心跳和呼呼吸停止，，或不可逆逆轉(zhuǎn)的全腦腦功能（包包括腦干功功能）喪失失。2010年AAN質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委委員會(huì)基于于循證依據(jù)據(jù)更新了““成人腦死死亡判定指指南”。臨床標(biāo)準(zhǔn)：：1.應(yīng)確定有不不可逆的、、原因明確確的昏迷。。2.腦干反射消消失。3.永久性呼吸吸停止。2010年美國AAN腦死亡判定定指南同時(shí)為使結(jié)結(jié)果更加真真實(shí)強(qiáng)調(diào)：：1.使患者體溫溫升至正常?；蚪咏?，防止止呼吸暫停停激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)時(shí)動(dòng)脈PaCO2升高延遲。。2.為使神經(jīng)學(xué)學(xué)檢查結(jié)果果比較可信信，將收縮縮壓維持正正常水平。。3.臨床檢查或或呼吸暫停停激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)不能完成成時(shí)，增加加輔助檢檢查:TCD、SPECT、DSA、EEG。4.進(jìn)行一項(xiàng)項(xiàng)神經(jīng)學(xué)學(xué)檢查。。滿足上述述先決條條件后，，需結(jié)合合臨床征征象進(jìn)行行評(píng)詁，，若患者者不能行行全部檢檢查或呼呼吸暫停停試驗(yàn)無[Neurology2010,74(23):1911]雜志ThankYou!9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。13:00:0313:00:0313:001/6/20231:00:03PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2313:00:0313:00Jan-2306-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。13:00:0313:00:0313:00Friday,January6,202313、乍見翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問年。。。1月-231月-2313:00:0313:00:03January6,202314、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。06一月月20231:00:03下下午13:00:031月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月231:00下午午1月-2313:00January6,202316、行動(dòng)出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2023/1/613:00:0313:00:0306January202317、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。1:00:03下下午1:00下下午午13:00:031月-239、沒有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。13:00:0313:00:0313:001/6/20231:00:03PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積累。。。1月-2313:00:0313:00Jan-2306-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。13:00:0313:00:0313:00Friday,January6,202313、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。1月-231月-2313:00:0413:00:04January6,202314、意意志志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。06一一月月20231:00:04下