探討中藥臨床藥師參與重癥醫(yī)學科藥學實踐模式的建立,藥學論文

探討中藥臨床藥師參與重癥醫(yī)學科藥學實踐模式的建立,藥學論文藥學職稱論文寫作參考范文10篇之：討論中藥臨床藥師介入重癥醫(yī)學科藥學實踐形式的建立內(nèi)容摘要：目的：討論中藥臨床藥師介入重癥醫(yī)學科藥學實踐形式的建立。方式方法：文章介紹了我院ICU中藥臨床藥師正在開展的中藥臨床藥師藥學服務形式，從藥學查房、中藥藥學監(jiān)護、中藥醫(yī)囑審核、中藥不良反響監(jiān)測、中藥用藥咨詢和中藥藥學培訓等內(nèi)容出發(fā)，闡述了我院ICU中藥臨床藥師在開展有關中藥合理用藥藥學服務的主要內(nèi)容。結果：該實踐形式在提供中藥臨床藥學服務上獲得一定效果，但當前實踐形式尚不成熟，仍在探尋求索階段。結論：建立具有中醫(yī)藥特色的中藥臨床藥學實踐形式特別重要，中藥臨床藥師需在實踐中繼續(xù)探尋求索科學、合理的中藥臨床藥師藥學服務形式。本文關鍵詞語：中藥臨床藥學；臨床實踐；形式；重癥醫(yī)學；Abstract:Objective:TostudytraditionalChinesemedicine〔TCM〕clinicalpharmacistsparticipatingintheconstructionofpharmaceuticalpracticeinICU.Methods:ThepharmaceuticalservicemodeofTCMclinicalpharmacistsinICUofourhospitalwasintroduced,andtheservicecontentsofTCMclinicalpharmacistswereelaboratedincludingpharmaceuticalwardroundandpharmaceuticalmonitoring,doctorsadviceexamination,adversereactionmonitoring,drugconsultationandtrainingforTCM.Results:ThepracticemodeforChinesemedicineclinicalpharmaceuticalservicesinourhospitalachievedacertaineffect,whilethecurrentmodewasnotyetmature,andstillintheexploratorystage.Conclusion:TheestablishmentoftraditionalChinesemedicineclinicalpharmaceuticalpracticemodewithTCMcharacteristicsisveryimportant,andChinesemedicineclinicalpharmacistsshouldcontinuetoexploremorescientificandreasonablepracticemode.Keyword:ClinicalpharmacyoftraditionalChinesemedicine;Clinicalpractice;Mode;Intensivecareunit;醫(yī)改的大力推行，使得醫(yī)院藥學的工作重點逐步向藥學服務方面轉(zhuǎn)型，也為中藥臨床藥學的發(fā)展提供了機遇。有文獻研究開展中藥臨床藥學服務，對于減少不良反響的發(fā)生率及提高臨床治療效果有重要作用[1].但當前中藥臨床藥學的開展缺乏開展形式等方面的指導，中藥專業(yè)技術人員想開展中藥臨床藥學工作而不知從何處下手[2].我院作為綜合性中醫(yī)院，一直在開展中藥臨床藥學服務的相關工作，2021年更被批準成為中華中醫(yī)藥學會首批中藥臨床藥師培訓基地。作為重癥醫(yī)學〔intensivecareunit,ICU〕專業(yè)的中藥臨床藥師，本文就當前我院在ICU開展的藥學實踐工作進行總結并對其形式進行討論，以期提供可供參考的中藥臨床藥師藥學實踐形式，推進中藥臨床藥學的持續(xù)發(fā)展。1ICU專業(yè)中藥臨床藥師的特點ICU是醫(yī)院中對重癥患者集中治療的科室，與普通病房不同，ICU患者的病情具有嚴重性和復雜性的特點，通常需要各臨床及醫(yī)技科室共同合作，臨床藥師在這一團隊中也發(fā)揮著越來越重要的作用。而中醫(yī)醫(yī)院的ICU,在西醫(yī)、西藥診治的基礎上，通過先進的臟器支持設備延長患者的生命，融入了多途徑、多制劑的中醫(yī)中藥的診療手段[3],藥物治療上多中藥西藥聯(lián)合應用。ICU專業(yè)的中藥臨床藥師首先要把握中醫(yī)急危重癥的核心病機正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)及三態(tài)論的辨證論治理念和三綱辨證體系。了解常見疾病如厥證、脫證、風溫肺熱、卒心痛、中風等的病機、癥候診斷及論證等，熟連把握常用方劑如補中益氣湯、大承氣湯、四逆湯、回陽救逆湯、葛根黃芩黃連湯等，常用中成藥如安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、參附注射液、參麥注射液等的臨床應用。除此之外，為了工作的順利開展，還需把握西藥臨床藥師培訓指南中ICU專業(yè)臨床藥師應具備的知識和技能。2ICU中藥臨床藥師工作內(nèi)容2.1培養(yǎng)中醫(yī)重癥辯證思維，積極介入臨床查房，樹立專業(yè)形象查房是臨床藥師融入臨床診療團隊的切入點，是藥師獲得臨床需求，了解患者診療情況的重要手段。而中藥臨床藥師查房經(jīng)過中更側重于結合四診的方式方法關注患者的中醫(yī)體征變化，在中醫(yī)藥理論及中醫(yī)重癥辯證體系指導下，圍繞中藥合理用藥諸如劑量、配伍禁忌、特殊煎煮方式方法對藥效的影響、不良反響，中西藥互相作用等方面開展工作。我院藥師每周除了參加主任查房及主治查房，還進行1~2次藥學查房。在查房之前，均需通過電子病歷對病區(qū)患者的疾病進展情況及用藥情況進行了解及分析，十分是新入院患者，除了解患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、中醫(yī)望、聞、切診及中醫(yī)辨證等基本情況還要了解患者的特殊狀況，比方肝腎功能狀況、能否液體復蘇、既往長期用藥史、營養(yǎng)情況等。介入臨床查房的經(jīng)過，除了能夠了解患者的治療進展，進行藥學服務，還是學習中醫(yī)臨床思維進而逐步樹立中藥臨床藥學思維的經(jīng)過。中藥臨床藥師初下臨床時，發(fā)現(xiàn)ICU科患者多應用較大劑量的生黃芪〔60~120g〕,遠超過藥典規(guī)定劑量9~30g,與臨床溝通后得知，中醫(yī)重癥患者多存在不同程度的正虛邪實之態(tài)，而正虛不能抗邪，所以予較大劑量生黃芪以補氣為主，配伍他藥治療如術后氣血缺乏導致傷口不愈、外感高熱病里虛邪郁等癥[4].經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)確有ICU重用黃芪的報道[5],但因黃芪大補元氣，且用量較大，需注意補而兼行，使補而不滯，還需監(jiān)測患者的血壓。藥師查房經(jīng)過中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)重癥通里攻下法常用藥物大黃，(本草害利〕有云：欲取通利者，不得驟進谷食。大黃得谷食，不能通利也.因而要發(fā)揮瀉下作用需空腹服用，而ICU患者多24h持續(xù)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，勢必影響大黃瀉下攻積之效，藥師發(fā)現(xiàn)問題后與臨床溝通，調(diào)整該類患者的腸內(nèi)營養(yǎng)給藥方案，保證了中藥治療的療效。藥師在介入查房的經(jīng)過中不僅需強化識證、立法、用方的能力，同時通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，逐步確立藥師在治療團隊中的專業(yè)形象。2.2關注重點藥物及重點人群，開展中藥藥學監(jiān)護，保證中藥治療的有效性及合理性。對患者施行藥學監(jiān)護是具體表現(xiàn)出臨床藥師工作的重要經(jīng)過。根據(jù)ICU患者疾病特點以及中藥使用的特殊性，選擇如下患者進行監(jiān)護：〔1〕使用毒性中藥飲片或藥性劇烈中藥飲片治療的患者；〔2〕使用中醫(yī)藥治療后明顯影響安全范圍小的西藥，易產(chǎn)生不良反響的中西藥聯(lián)用患者；〔3〕大劑量使用某種中藥飲片的患者；〔4〕使用特殊中藥治療手段的患者如中藥鼻飼及灌腸；〔5〕肝腎功能不全的患者。監(jiān)護內(nèi)容應主要包括中藥使用的安全性監(jiān)測、中藥品種或其炮制品選擇的適宜性、及中藥不良反響等的監(jiān)測。根據(jù)患者的詳細情況制定個體化監(jiān)護計劃，并建立藥歷進行記錄。如使用地高辛的患者，監(jiān)測中藥能否使用石膏、龍骨、牡蠣、珍珠、蛤殼、海螵蛸等含鈣較多的中藥，會增加前者的心臟毒性[6].又如患者因血淋病應用豬苓湯加減，方用含鉀高的中藥澤瀉40g,聯(lián)用保鉀利尿藥螺內(nèi)酯，導致血鉀升高，臨床藥師與醫(yī)師溝通后，改用排鉀利尿藥呋塞米，澤瀉減量為20g,2d后，患者血鉀降至正常。因治療需要，ICU存在肝腎功能不全者大劑量應用附子的現(xiàn)象，該藥為大毒中藥飲片，肝腎功能不全者需慎用，藥師在對該類患者進行監(jiān)護的經(jīng)過中，發(fā)現(xiàn)該類患者較易發(fā)生不良反響，遂與臨床溝通建議減量，但臨床擔憂減量影響療效，針對怎樣安全有效的應用附子藥師查閱相關文獻[7]后發(fā)現(xiàn)該類患者的附子先煎90min以上能夠最大限度地減毒增效，及時反應臨床并幫助臨床與病房煎藥室溝通，遭到臨床好評。2.3確定中藥醫(yī)囑點評細則，開展中藥注射劑專項點評工作醫(yī)囑審核是藥師為了確?；颊哂盟幇踩行В?guī)范醫(yī)師的處方行為而對不合理用藥進行干涉的重要手段。我院中藥臨床藥師審核醫(yī)囑主要有兩種形式，一種為介入查房的經(jīng)過中，對醫(yī)生新開具的醫(yī)囑及草藥處方進行實時審核，另一種為每日上下午分別對電子病歷系統(tǒng)進行審核。審核的內(nèi)容主要包括：〔1〕功能主治及主要方、證、治則與用藥能否相符，如辯證為陰虛的患者使用參附注射液；〔2〕用法用量能否適宜，大劑量用藥能否有根據(jù)；〔3〕能否存在重復用藥，十分是中成藥與中藥飲片；〔4〕能否存在用藥禁忌，如青光眼患者使用含有青葙子的障彥明膠囊，嚴重肺心病伴有心衰者使用痰熱清；〔5〕能否存在配伍禁忌，如十八反十九畏，中藥注射劑的溶媒及配伍禁忌等，如將胰島素參加中藥注射劑中，腦立清聯(lián)用同仁大活絡丸?！?〕中藥炮制品種選擇能否正確。如黃芩處方應付為生黃芩，而非酒黃芩，白芍處方應付為酒白芍，而非炒白芍，不同炮制品成效不同，避免錯用，影響療效。為了規(guī)范ICU中藥注射劑的使用，開展對了專項點評工作，并發(fā)布于我院(藥品快訊〕上，經(jīng)點評后，ICU中藥注射劑使用不合理情況如參附注射液超劑量使用、醒腦靜注射液超適應證使用，參麥注射液溶媒不適宜等現(xiàn)象明顯減少。2.4加強中藥不良反響監(jiān)測，討論中藥不良反響發(fā)生機制藥不瞑眩，厥疾弗廖.中藥飲片的不良反響監(jiān)測，藥師需首先區(qū)分能否為藥效所致。又因ICU患者病情危重，用藥復雜，更增加了不良反響的監(jiān)測難度，而中藥由于藥味組成復雜，不良反響詳細機制多尚不明確，多靠文獻報道及排除西藥來懷疑能否為中藥導致，但是能明確到詳細藥味仍有一定難度。我院近10年收集中藥不良反響511例，華而不實中藥飲片的僅為29例，可見中藥飲片的不良反響監(jiān)測是當前工作的難點重點。作為ICU中藥臨床藥師，要積極收集中藥導致不良反響的相關文獻，不僅對典型病例進行整理還要討論其發(fā)生機制，以期有效辨別中藥不良反響并減少可預期的不良反響的發(fā)生。例如補骨脂，有報道其主要成分香豆素類成分主要通過兩條途徑代謝，一條經(jīng)過細胞色素CYP2A6酶轉(zhuǎn)化為無毒性的7-羥基香豆素；另一條通過CYP3A4酶轉(zhuǎn)化為3-羥基香豆素，代謝為毒性產(chǎn)物，若該患者缺少CYP2A6酶，或使用抑制該酶的其他藥物如特比萘芬，則導致香豆素類化合物則主要經(jīng)過第2條途徑代謝，進而導致肝損傷[8].明白了補骨脂導致肝損害的作用機制，對使用該藥的患者進行相應的藥學監(jiān)測，有利于減少不良反響的發(fā)生。2.5結合ICU特點，關注用藥細節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)是ICU患者的重要營養(yǎng)支持手段，主要經(jīng)鼻胃管/鼻腸管24h持續(xù)泵入給藥。腸內(nèi)營養(yǎng)中除了碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以外還包含維生素及鐵、鈣等金屬離子。而對于服用中藥湯劑的患者，藥師需評價中藥能否會與華而不實的電解質(zhì)發(fā)生互相作用進而影響療效，如桑葉、柴胡、黃連、地骨皮、虎杖、五倍子、大黃等及湯劑大承氣湯、八正散等，因含有鞣質(zhì)與鈣劑、鐵劑聯(lián)用后會在體內(nèi)構成難以吸收的鞣酸鹽沉淀物，進而降低藥效[9].又如前面提到的需空腹發(fā)揮作用的大黃也需提示臨床調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，以保證治療效果。另外液體管理是ICU藥師的又一關注點，對于需限制液體出入量的患者除解表類中藥湯劑可建議濃煎。對于中心靜脈給藥的患者，中藥注射劑的溶媒〔如參附、參麥需稀釋至250~500ml〕可以適當減少或者直接泵入，但有報道中藥注射劑濃度與微粒數(shù)成正比，微粒數(shù)隨濃度而變化。若濃度過高，則微粒數(shù)增加，易造成肺栓塞、靜脈炎等藥品不良反響[10].所以無特殊理由，應嚴格根據(jù)講明書規(guī)定的稀釋方式方法用藥，但是在輸液經(jīng)過中需加強監(jiān)測并降低滴注速度。2.6積極開展中藥合理用藥咨詢及中藥藥學培訓，加強同醫(yī)護之間的溝通和聯(lián)絡因ICU的特殊性，合理用藥咨詢主要針對醫(yī)生及護士。與面對患者的用藥咨詢不同，醫(yī)生及護士均具有較高的醫(yī)學知識，對本科的常用藥物多能熟練把握，但是對于非本科常用藥物則相對薄弱。ICU的患者多合并多種基礎疾病，既往用藥史較復雜，很多藥物為院外自備，醫(yī)生及護士在初次接觸這些藥物的時候，對藥物的用法用量，注意事項、使用禁忌等情況多不熟悉，這時需要咨詢藥師詳細的用法及注意事項。所以ICU中藥臨床藥師不僅要熟悉本科用藥，對于其他慢病用藥、神經(jīng)科用藥、麻醉藥等也要熟知。如ICU醫(yī)生咨詢神經(jīng)內(nèi)科常用藥物丁苯酞軟膠囊如何鼻飼給藥？可否溶于水中？藥師查閱文獻并與生產(chǎn)廠家溝通后答復：因PVC材質(zhì)鼻飼管會吸附藥物，可選用非PVC鼻飼管抽取膠囊內(nèi)油狀液體進行鼻飼，避免用水溶解，會導致油水分離。臨床藥師會針對咨詢問題進行拓展，展開相關培訓，培訓內(nèi)容不僅包括中藥還包括西藥。而藥學培訓的形式可以以愈加靈敏，能夠介入臨床的教學計劃，做成PPT進行現(xiàn)場培訓，可以以選擇將培訓材料發(fā)至科室微信群后進行答疑解惑，目的就是讓醫(yī)生護士從藥學的角度了解臨床藥物治療，遭到臨床的歡迎。3ICU中藥臨床藥師臨床實踐中的體會與問題在介入ICU臨床藥師的實踐經(jīng)過中，逐步確定了合適本院特色與臨床需求的工作形式，在為臨床服務的經(jīng)過中，提高了本身的能力與專業(yè)水平，但是仍存在一些缺乏，可作為今后工作中努力的方向。3.1中醫(yī)藥相關理論水平有待提高中藥臨床藥學是中醫(yī)藥理論指導下討論中藥、中成藥及其他制劑與患者機體的互相作用，中藥治療的合理性、安全性和有效性及其臨床應用規(guī)律[11].但是中藥臨床藥學在實踐起來與西藥相比缺乏實踐方式方法、開展形式、效果評估等方面的指導，更沒有統(tǒng)一的規(guī)范和指南[2],而中醫(yī)治療存在合理治療方案的多樣性及臨床用法用量的多樣性，如如厚樸處方應付應為姜制，但在大承氣湯中需選用蜜炙厚樸，使其發(fā)揮疏理氣機、溫運通達而不助熱生燥，有助胃氣以退邪的成效。又好像為白虎湯，方中甘草生用用于治療太陰溫病，而甘草炙用，可治療傷寒傳經(jīng)熱邪[12].諸凡種種，這就更增加了施行的難度，而當前中藥學專業(yè)人員在校時多受過中藥鑒定、中藥藥理等基礎藥學的培訓，對于(金匱要略〕、(傷寒論〕等中醫(yī)經(jīng)典未有系統(tǒng)學習，導致對醫(yī)生的處方不能理解其義，進行藥學干涉時不能獲得認可。長此以往，影響醫(yī)生對中藥臨床藥師的認可度，所以，加強本身對中醫(yī)理論及中醫(yī)經(jīng)典古籍的學習對于中藥臨床藥師尤為重要。3.2尚未開展臨方調(diào)配及其研究臨方炮制有利于保存藥物的藥性，更能適應臨床治療需求，知足中醫(yī)臨床治療方案多樣化和個性化給藥的需求[13],陸祥等[14]研究證明，適宜的炮制不僅能夠增加療效還能夠減少不良反響的發(fā)生。所以開展臨方調(diào)配及其研究，不僅能夠拓展藥學服務領域，為臨床提供高效、精準的服務，避免病準、方對、藥不靈,可以為中藥臨床藥師介入臨床實踐提供切入點。3.3結合臨床實踐討論中西藥互相作用機制P450酶〔CYP〕是體內(nèi)介入藥物代謝的重要酶系，人體約75%的藥物代謝是通過CYP酶進行，大量的臨床和藥理實驗證明，很多中藥對CYP酶產(chǎn)生不同程度的影響，如莪術、蒼術、白術誘導CYP3A4,甘遂、大戟、芫花抑制CYP1A2等，已有文獻報道[15]CYP酶是引起中藥-中藥〔藥對〕、中藥-西藥等聯(lián)合用藥時藥物互相作用產(chǎn)生的關鍵因素。但與通過CYP酶代謝的西藥能否存在具有臨床意義的互相作用，仍需中藥臨床藥師結合臨床實踐進行討論。3.4缺少中藥臨床藥學服務質(zhì)量評價標準中藥臨床藥學服務質(zhì)量評價標準的制定和完善，既能夠明確臨床藥師工作職責，也有利于提高中藥臨床藥學服務質(zhì)量。但我們國家尚無中藥臨床藥學相關效果評價等方面的指導[2],金銳等[16]對中藥臨床藥學服務質(zhì)量評價進行初步探尋求索，在ACCP的臨床藥師藥學服務評價模板基礎上，初步構建了中藥臨床藥學服務質(zhì)量評價體系，可作為借鑒，同時需結合本醫(yī)院及本科室的特點，在實際工作中進行調(diào)整，能夠選擇強化或弱化華而不實的一些項目，構成切實有效的ICU中藥臨床藥師評價標準。4小結作為一名ICU專業(yè)的中藥臨床藥師，能夠借鑒和學習西藥臨床藥學成熟的形式，但不能依葫蘆畫瓢完全照搬，需在中醫(yī)理論體系的指導下，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢和特點[2].擔任ICU中藥臨床藥師經(jīng)過中，體會到建立既符合本科室工作要求又具有中醫(yī)藥特色的中藥臨床藥學實踐形式的重要性。當前，我院中藥臨床藥師應用該實踐形式在幫助醫(yī)師、護士解決臨床問題，促進患者安全、有效、經(jīng)濟使用中藥上獲得一定效果，但該形式尚不成熟，仍在探尋求索階段，但隨著中華中醫(yī)藥學會中藥臨床藥師培訓基地建設的日益完善，相信會盡快建立科學、合理的中藥臨床藥學實踐形式為臨床服務。以下為參考文獻[1]王維，葉強。醫(yī)療機構開展中藥臨床藥學服務形式的探尋求索[J].中醫(yī)學管理雜志，2021,25〔6〕:164-166[2]梅全喜。中藥臨床藥學工作開展現(xiàn)在狀況與將來發(fā)展的策略[J].中國藥師，2021,18〔6〕:952-957[3]陳騰飛，劉清泉。中醫(yī)藥與急診重癥醫(yī)學[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021,9〔31〕:3412-3416[4]劉清泉。中醫(yī)急診學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，20