小腿骨間膜的建構(gòu)和上端裂孔的解剖學(xué)分析,人體解剖學(xué)論文

小腿骨間膜的建構(gòu)和上端裂孔的解剖學(xué)分析,人體解剖學(xué)論文摘要：目的：研究小腿骨間膜上端裂孔的形態(tài)構(gòu)造，為臨床深切進(jìn)入了解小腿骨間膜的功能，重建和避免脛前血管損傷提供形態(tài)學(xué)根據(jù)。方式方法：常規(guī)福爾馬林固定小腿骨間膜標(biāo)本40側(cè)，觀測(cè)脛、腓骨長(zhǎng)度；骨間膜構(gòu)造；骨間膜上端裂孔的形態(tài)；裂孔長(zhǎng)軸腓側(cè)近端至外踝的距離，計(jì)算骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸腓側(cè)近端至外踝距離與腓骨長(zhǎng)的相關(guān)性。結(jié)果：骨間膜由膜性部和腱性部2部分組成。腱性部是一條斜型粗纖維束，位于骨間膜下1/2處，由走行一致的多條細(xì)小纖維構(gòu)成，厚〔0.320.12〕cm，長(zhǎng)〔11.10.21〕cm，與腓骨成角〔20.601.00〕。上端裂孔成橢圓形，上端裂孔長(zhǎng)軸長(zhǎng)〔2.711.35〕cm、上端裂孔短軸長(zhǎng)〔1.910.21〕cm、長(zhǎng)軸近端腓側(cè)至外踝最遠(yuǎn)處距離為〔31.212.35〕cm。脛骨長(zhǎng)〔34.212.36〕cm、腓骨長(zhǎng)〔34.32.12〕cm。骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸腓側(cè)近端至外踝距離與腓骨長(zhǎng)正相關(guān)。結(jié)論：骨間膜對(duì)維持脛、腓骨軸向穩(wěn)定，應(yīng)力傳遞和防止小腿損傷后脛、腓骨移位具有重要作用。骨間膜上端裂孔的位置可由腓骨長(zhǎng)推算而出。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：小腿;骨間膜;解剖學(xué);軸向穩(wěn)定;Abstract：Objective:Tostudythemorphologicalstructureofthecruralinterosseousmembraneandthesuperiorinterosseousmembranhiatussoastoprovidemorphologicalbasistodeeplyunderstandthefunctionofthecruralinterosseousmembrane,reconstructionandpreventionoftibialanteriorvascularinjuryinclinicalpractice.Methods:40cruralinterosseousmembraneswerefixedwithformalin,thenthelengthoftibiaandfibula,interosseousmembranestructure,appearanceofthehiatus,andthedistancefromproximallateralfibularendofthelongaxisofthehiatustolateralextramalleolusweresurveyed.Correlationbetweenthedistancefromproximalfibulatolateralmalleolusandthelengthoffibulawascalculated.Results:Interosseousmembranewasmadeupofthemembranousandthetendinouspart.Thetendinousportionisanobliquebundleofcoarsefiber,located1/2wayundertheinterosseousmembrane,whichiscomposedofseveralsmallfibersthatruninauniformfashion.Thethicknesswas(0.320.12)cm,andthelengthwas(11.10.21)cm.Theanglebetweenthecoarsefiberbundleandthefibulawas(20.601.00).Theupperhiatuswasellipticwiththelongaxiallength(2.711.35)cm,andtheshortaxiallengthwas(1.910.21)cm.Thehiataldistancefromproximalfibularsidetolateralmalleolusofthelongaxiswas(31.212.35)cm.Tibialengthwas(34.212.36)cm,andfibulalengthwas(34.32.12)cm.Thedistancefromthelongaxisoftheupperhiatustothelateralmalleoluswaspositivelycorrelatedwiththelengthofthefibula.Conclusion:Interosseousmembraneplaysanimportantroleonmaintainingtheaxialstabilityoftibiofibula,propagationofpressureandpreventingthedisplacementoftibiofibulaafterfractureofthelowerleg.Thelocationofthesuperiorinterosseousmembranehiatuscanbeinferredbythelengthofthefibula.Keyword：crus;interosseousmembrane;anatomy;axialstability;小腿骨間膜〔intercostalmembraneofcrus〕為一纖維膜性構(gòu)造，連于脛腓骨的骨間嵴之間。脛骨骨干中下部完全骨折，骨間膜與腓骨可起一定的固定作用，亦可能由于其力傳遞作用間接引起腓骨骨折。骨間膜上端1裂孔有脛前動(dòng)靜脈穿行。骨間膜前后外表有神經(jīng)走行，神經(jīng)分支與小腿對(duì)應(yīng)的局部經(jīng)絡(luò)穴位有一定的關(guān)系[1]，當(dāng)前對(duì)小腿腿骨間膜建構(gòu)及小腿骨間膜上端裂孔的相對(duì)位置至今仍無(wú)主要文獻(xiàn)明確闡述。本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)對(duì)正常成人小腿骨間膜的建構(gòu)及小腿骨間膜上端裂孔進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)，討論其在小腿運(yùn)動(dòng)和損傷中的作用及臨床意義。1、材料和方式方法1.1、材料成人尸體正常小腿脛腓骨骨間膜標(biāo)本40側(cè)，男性24側(cè)，女性16側(cè)，40側(cè)均為配對(duì)側(cè)。小腿骨間膜標(biāo)本近端保存完好膝關(guān)節(jié)并至股骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端保存至足部。剝離肌肉等軟組織顯露小腿骨間膜，暴露骨間膜裂孔及周圍構(gòu)造。1.2、方式方法應(yīng)用游標(biāo)卡尺〔精到準(zhǔn)確度0.02mm〕，量角器，卡尺，在小腿骨間膜中下1/2位對(duì)其粗纖維束的厚度及其相關(guān)角度進(jìn)行觀測(cè)，粗纖維束厚度測(cè)量點(diǎn)為華而不實(shí)點(diǎn)。骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸，短軸以40側(cè)標(biāo)本前面觀〔圖略〕和后面觀〔圖1〕測(cè)量。骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸腓側(cè)近端至外踝長(zhǎng)度、腓骨長(zhǎng)、脛骨長(zhǎng)，以40側(cè)標(biāo)本后面觀〔圖1〕測(cè)量。以上所有數(shù)值為3次均值〔x,cm〕，數(shù)值的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果記錄形式為〔xs,cm〕表示。1.3、相關(guān)測(cè)量脛骨長(zhǎng)〔ab〕、腓骨長(zhǎng)〔cf〕、上端裂孔長(zhǎng)軸長(zhǎng)〔de〕、上端裂孔短軸長(zhǎng)、上端裂孔長(zhǎng)軸近端腓側(cè)到外踝距離〔cd〕，〔圖1A〕。骨間膜粗纖維束〔圖1B〕、厚度、長(zhǎng)度及其與腓骨的成角。1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸前面觀〔圖略〕和后面觀〔圖1〕測(cè)量長(zhǎng)度；骨間膜上端裂孔短軸前面觀〔圖略〕和后面觀〔圖1〕測(cè)量長(zhǎng)度；脛骨長(zhǎng)和腓骨長(zhǎng)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)；采用用Excel對(duì)骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸腓側(cè)近端至外踝長(zhǎng)度和腓骨長(zhǎng)行線性相關(guān)分析，r0.7相關(guān)性強(qiáng)。2、結(jié)果2.1、骨間膜的形態(tài)構(gòu)造透光條件下，可見(jiàn)骨間膜整體纖薄透光性較好，為膜性部，其下1/2有1束粗纖維束，在40例標(biāo)本均可觀察到。骨間膜質(zhì)較堅(jiān)韌，連于脛腓骨的骨間嵴之間。骨間膜前面有脛前血管貼附其向下走行，其前后面有小腿前后肌群附著，分散肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力。其上端起點(diǎn)處稍下方有1橢圓形裂孔，主要功能是讓脛前血管順利穿過(guò)骨間膜進(jìn)入小腿前筋膜鞘。下端終止于脛腓骨遠(yuǎn)端連接處。骨間膜的。腱性部是一條斜型粗纖維束，位于骨間膜下1/2處，由走行一致的多條細(xì)小纖維構(gòu)成。粗纖維束起至腓骨內(nèi)側(cè)骨間嵴斜向走行，與腓骨遠(yuǎn)端骨干成角為20.601.00。粗纖維束起點(diǎn)是腓骨骨間嵴的附著緣處的骨性隆起，起點(diǎn)至外踝最遠(yuǎn)處距離〔16.500.26)cm；止點(diǎn)是脛腓骨遠(yuǎn)端結(jié)合處，止點(diǎn)至內(nèi)、外踝最遠(yuǎn)處距離〔4.580.69)cm、〔4.850.44)cm；平均長(zhǎng)度〔17.400.36)cm，透光條件測(cè)其厚度〔0.320.12)cm。圖1小腿骨間膜、脛腓骨標(biāo)本〔A〕及中下1/2(B〕后面觀Fig1Specimensofinterosseousmembraneandtibiaandfibulaoflowerleg(A)andthemiddleandlower1/2(B)(rearview)a:Inneranklefarthest;b:Insidethetibiaplatform;c:Thefarlateralankle;d:Distallongaxisoftheholeattheupperendoftheinterosseousmembrane;e:Proximallongaxisofthehiatusattheupperendoftheinterosseousmembrane;f:Proximalfibularbone;j:Roughfiberbundles2.2、骨間膜上端裂孔的形態(tài)構(gòu)造腘窩血管分叉后的脛前血管經(jīng)骨間膜上端裂孔穿行，骨間膜上端裂孔成橢圓形，裂孔周圍由交織復(fù)雜的細(xì)小纖維構(gòu)成。骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸長(zhǎng)〔2.711.35)cm、骨間膜上端裂孔短軸長(zhǎng)〔1.910.21)cm。骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸前面觀〔圖1〕和后面觀〔圖略〕測(cè)量長(zhǎng)度相比數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕；骨間膜上端裂孔短軸前面觀〔圖1〕和后面觀〔圖略〕測(cè)量長(zhǎng)度相比數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕。2.3、骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸腓側(cè)近端至外踝長(zhǎng)度與腓骨長(zhǎng)的相關(guān)性分析骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸腓側(cè)近端至外踝最遠(yuǎn)處距離、脛骨長(zhǎng)，用Excel軟件對(duì)2組數(shù)值行線性相關(guān)分析。骨間膜上端裂孔長(zhǎng)軸腓側(cè)近端至外踝最遠(yuǎn)處距離〔y1〕與對(duì)應(yīng)腓骨長(zhǎng)〔x1〕呈正相關(guān)〔y1=0.91x1,r1=0.780.7〕；且推導(dǎo)出y=0.9x。3、討論3.1、小腿骨間膜形態(tài)構(gòu)造的意義本次對(duì)小腿骨間膜研究結(jié)果顯示骨間膜整體構(gòu)造纖薄細(xì)微，構(gòu)造觀察較困難，骨間膜和華而不實(shí)下1/2的粗纖維束功能有所區(qū)別。骨間膜有限制脛腓骨移位和應(yīng)力傳遞作用。標(biāo)本制作經(jīng)過(guò)顯示骨間膜上有大量肌肉附著，主要功能是肌肉協(xié)調(diào)收縮時(shí)起到應(yīng)力的分散作用。避免肌肉附著點(diǎn)處的脛腓骨撕脫性骨折的發(fā)生。本次研究對(duì)骨間膜觀察結(jié)果顯示骨間膜整體纖薄而堅(jiān)韌，與脛腓骨連接嚴(yán)密。有報(bào)道小腿損傷后足部屈、伸力下降與腓骨骨間距增寬和移位相關(guān)[2]。臨床病例回首腓骨發(fā)生骨折時(shí)少移位和脛骨直接受力骨折病例中多伴腓骨骨折。因而筆者以為骨間膜有限制脛腓骨移位和應(yīng)力傳遞作用。骨間膜中下1/2的粗纖維束功能有維持脛腓骨的軸向穩(wěn)定的作用。在本次研究中對(duì)脛腓骨骨間膜標(biāo)本粗纖維束切除前后，分別給脛腓骨軸向相反的力。結(jié)果顯示使粗纖維減斷時(shí)的脛腓骨發(fā)生軸向移位的力更小。因脛腓骨遠(yuǎn)端有脛腓韌帶、中間有緊張堅(jiān)韌的骨間膜，對(duì)脛腓骨施加旋內(nèi)旋外方向的力時(shí)脛腓骨旋轉(zhuǎn)受限或稍微旋轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示斜向走行的粗纖維束維持脛腓骨的軸向穩(wěn)定。小腿骨間膜及粗纖維束的功能及解剖構(gòu)造當(dāng)前尚無(wú)定論。因而對(duì)骨間膜及粗纖維束的構(gòu)造及功能仍需進(jìn)一步理解和認(rèn)識(shí)。3.2、研究小腿骨間膜上端裂孔位置和形態(tài)的意義首先本次研究小腿骨間膜上端裂孔位置和形態(tài)，可避免小腿骨間膜上端裂孔因小腿急性骨筋膜室綜合征〔acutecompartmentsndrome,ACS〕行切開(kāi)減壓術(shù)時(shí)的損傷。ACS是由于急性間室內(nèi)壓力超過(guò)血管灌注壓而導(dǎo)致間室內(nèi)組織缺血產(chǎn)生的一系列早期異常感覺(jué)和狀態(tài)和體征。臨床小腿發(fā)生ACS的患者，行高壓氧結(jié)合早期切開(kāi)減壓治療或單純?cè)缙谇虚_(kāi)減壓治療[3,4]。由于腘動(dòng)靜脈在骨間膜上端裂孔處分叉為脛后動(dòng)靜脈和脛前動(dòng)靜脈，后者穿此裂孔進(jìn)入小腿前骨筋膜鞘的解剖走行關(guān)系[5]。多筋膜室受累經(jīng)骨間膜行單一切口減壓時(shí)，臨床案例報(bào)道有因切口位置偏高導(dǎo)致此裂孔損傷，因其纖維修復(fù)導(dǎo)致穿行處的脛前動(dòng)脈相對(duì)狹窄和因損傷脛前血管所需的此裂孔切開(kāi)行脛前動(dòng)脈延伸進(jìn)行原位吻合或搭橋，術(shù)后裂孔瘢痕修復(fù)導(dǎo)致張力大[6]。本次研究結(jié)果顯示裂孔長(zhǎng)軸近端腓側(cè)到外踝最遠(yuǎn)處的距離與腓骨的相關(guān)性和橢圓形裂孔長(zhǎng)軸長(zhǎng)，表示清楚ACS行切開(kāi)減壓術(shù)時(shí)為避免裂孔損傷，切口近端不超過(guò)腓骨頭以遠(yuǎn)腓骨長(zhǎng)的1/10加上裂孔長(zhǎng)軸長(zhǎng)，理論上可避免裂孔損傷。但術(shù)式毀壞的一部分骨間膜，其能否會(huì)影響患者術(shù)后小腿功能及脛腓骨穩(wěn)定性，能否需要后期重建，還需進(jìn)一步行骨間膜的生物力學(xué)研究。其次，本次研究小腿骨間膜上端裂孔位置和形態(tài)可為小腿損傷的診治提供解剖數(shù)據(jù)支持。腘窩血管分叉后的脛前血管經(jīng)骨間膜上端橢圓形裂孔穿行，此分叉點(diǎn)處的血管損傷臨床借助B超及足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)輔助診治[7]。本研究顯示裂孔長(zhǎng)軸近端腓側(cè)到外踝的距離與腓骨的相關(guān)性可為疑似此處血管損傷的診斷提供一個(gè)體表的輔助定位。除此之外本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證了傳統(tǒng)臨床X線輔助檢查所得出的同一成人正常脛、腓骨長(zhǎng)度無(wú)差異結(jié)論[8]。此觀測(cè)結(jié)果講明對(duì)脛、腓骨下段粉碎性骨折內(nèi)固定治療中恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度[9]，以脛骨長(zhǎng)為參照物有一定的可行性。除此之外本研究結(jié)果顯示小腿骨間膜與前臂骨間膜建構(gòu)[10]，有明顯差異。固然當(dāng)前臨床上對(duì)重建損傷的前臂骨間膜的研究中，對(duì)前臂骨間膜重塑供體的選擇仍然有爭(zhēng)議[11]。但通過(guò)本次研究，筆者以為考慮以小腿骨間膜作為前臂骨間膜的重建供體不可行。本次研究觀測(cè)小腿骨間膜及其上裂孔的形態(tài)構(gòu)造及觀測(cè)數(shù)值的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，將為臨床醫(yī)學(xué)和解剖學(xué)提供和補(bǔ)充解剖數(shù)據(jù)。以下為參考文獻(xiàn)[1]許家軍，李暉，叢志杰，等.小腿骨間膜神經(jīng)的走行及其與經(jīng)絡(luò)穴位的關(guān)系[J].解剖學(xué)雜志，2005,28(2):205-206.[2]徐佳明，艾