長期臥床壓瘡分期、下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥預(yù)防處理

長期臥床壓瘡分期、下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥預(yù)防處理概念長期臥床患者是指患者除因檢查、治療等需要床旁站立或乘坐輪椅外，其維持基本生理需求的活動（飲食、排泄等）均須在床上長期進(jìn)行的患者。身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護(hù)理能力降低等原因，長期臥床患者易發(fā)一系列的并發(fā)癥。常見并發(fā)癥壓瘡皮膚或皮下組織由于壓力，剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處（壓力環(huán)死）壓瘡最新分期1期壓力性損傷2壓期壓力性損傷3期壓力性損傷4期力性損傷不明確分期的壓力性損傷深部組織壓力性損傷壓瘡分期壓力性損傷1期：壓之不變白的紅斑Stage1:Non-blanchableErythema皮膚完整，局部出現(xiàn)壓之不變白的紅斑在深色皮膚的表現(xiàn)可能不同壓力性損傷2期：部分皮層缺失或出現(xiàn)水痘Stage2:PartialThicknessSkinLoss部分皮層缺損，可見粉紅色，紅色、潮濕的傷口床，不伴有壞死組織也可表現(xiàn)為完整或開放/破潰的充滿漿液的水皰壓力性損傷3期：全皮層缺失（脂肪組織暴露）Stage3:FullThicknessskinLoss全層皮膚缺失傷口處可能看到脂肪、肉芽組織和口卷邊，可能見到腐肉和焦茄，但沒有肌肉、肌鍵、韌帶、軟骨和/或骨能組織暴露組織損傷的深度因解剖位置不同而不同壓力性損傷4期：全層組織缺失Stage4:FullThicknessTissueLoss全層皮膚和組織缺失，傷口床中暴露或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腿、韌帶、軟骨或骨頭可能見到腐肉或焦痛，常伴有傷口卷邊、潛行和竇道深度因解剖位置不同而不同壓力性損傷：不可分期（深度未知）Unstageable:DeptnUnknown皮膚全層或組織全層缺失，實(shí)際損傷的程度被腐肉或焦痛掩蓋如去除腐肉或焦痛，就會顯示出3期或4期的壓力性損傷足跟部或缺血肢體上穩(wěn)定的焦痂（即干燥、附著、完整無紅斑或波動）不應(yīng)軟化或移除壓力性損傷：深部組織損傷（深度未知）DeepTissueInjury:DepthUnknown皮膚呈壓之不變白的深紅色，裸色或紫色，皮膚由于長期壓力造成的皮下軟組織受損，但褪色的皮膚局部出現(xiàn)紫色或紫黑色或充血性水皰將疼痛和溫度變化往往先于皮膚顏色變化壓力需要評估風(fēng)險因素和風(fēng)險評估RiskfactorsandRiskassessment風(fēng)險評估Riskassessment何時？When？（GPS）-入院后盡快進(jìn)行P風(fēng)險篩查，之后周期性復(fù)評對篩查出的高?；颊呷嬖u估PI風(fēng)險之后以及病情變化時隨時評對存在風(fēng)險的患者實(shí)施基于風(fēng)險評估的個性化預(yù)防如何評？How？（GPS）一使用結(jié)構(gòu)化PI風(fēng)險評估工具在工具的基礎(chǔ)上，識別患者合并的其他風(fēng)險因素臺并系統(tǒng)化的皮膚評估結(jié)合對惠者實(shí)際健康狀況的臨床判斷！壓瘡預(yù)防關(guān)鍵是預(yù)防：做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班體位（1）側(cè)臥位時保持背部與水平床面成30?～40?夾角。安置體位時應(yīng)避免皮膚與醫(yī)療器械直接接觸。根據(jù)患者病情、皮膚情況、床墊材質(zhì)等調(diào)整體位變換的頻率和減壓部位。患者病情允許時，使用普通床墊應(yīng)至少每2h變換一次體位；操作過程中避免拖、拉、推、攜等動作。減壓工具1全身性減壓工具。使用高規(guī)格泡沫床墊，也可使用交替充氣床墊等減壓床墊。2局部減壓工具。軟枕、預(yù)防性敷料等均為廣泛使用的局部減壓工具。（1）預(yù)防性敷料：泡沫敷料是最常用的減壓敷料類型。使用預(yù)防性敷料時，若敷料出現(xiàn)破損、錯位、松動或潮濕，應(yīng)立即更換；去除粘膠類敷料時，可使用粘膠去除劑或沿順毛發(fā)、平行0方向移除敷料，以免導(dǎo)致皮膚損傷。（2）足跟減壓工具：可使用軟枕或其他足跟托起用具，但不建議使用紙板、氣墊圈等。下肢深靜脈血栓深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指血液在深靜脈管腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢。下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)DVT一般無明顯臨床癥狀，容易被忽視。對于有癥狀的患者，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，部分患者還會出現(xiàn)患肢皮溫升高、皮膚顏色改變等，同時可能伴有體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等全身反應(yīng)。隨著病情發(fā)展，靜脈瓣膜被破壞導(dǎo)致繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，患者可能出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合征，主要表現(xiàn)為皮膚色素沉著、肢體腫脹、潰病等。下肢深靜脈血栓發(fā)生相關(guān)因素導(dǎo)致DVT三大因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流游帶和血液高凝狀態(tài)凡涉及以上因素的臨床情況均可增加DVT發(fā)生風(fēng)險。DVT預(yù)防（1）宣教：在病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水，避免血液濃縮；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。（2）指導(dǎo)：正確指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動，如踩泵運(yùn)動、股四頭肌功能鍛煉等。（3）操作：不宜在下胺行靜脈穿刺。（4）體位：避免在膝下墊硬枕和過度屈，病情允許時可拾高患肢，促進(jìn)靜脈回流（5）評估：定時評估患者雙下肢情況，發(fā)現(xiàn)腫脹、疼痛、皮膚溫度和色澤變化及感覺異常等，及時通知醫(yī)生并處理DVT物理預(yù)防物理預(yù)防是預(yù)防DVT發(fā)生的重要措施之一，主要包括使用梯度壓力襪（又名“彈力襪”）、間歇充氣加壓裝置和靜脈足底泵。應(yīng)用物理預(yù)防前應(yīng)常規(guī)篩查禁忌證，如患者存在下列情況，禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下胺嚴(yán)重水腫；②下胺DVT形成肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎：下胺局部異常（如皮炎、壞痕、近期接受皮膚移植手術(shù)）；①下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重騎形等DVT藥物預(yù)防常用預(yù)防藥物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K潔抗劑等。用藥前須評估患者有無藥物預(yù)防禁忌證，如：近期有活動性出血及凝血功能障礙；嚴(yán)重頭顏外傷或急性脊髓損傷；血小板計(jì)數(shù)<20?09/L；活動性消化道潰?。粣盒愿哐獕?；對藥物過敏；嚴(yán)重肝腎功能損害；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病且有眼底出血風(fēng)險；既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史者禁用肝素和低分子肝素等。用藥期間做好患者用藥健康指導(dǎo)，密切觀察患者有無出血傾向和寒顫、發(fā)熱、尊麻疹等過敏反應(yīng)；同時遵醫(yī)喝定期監(jiān)測凝血、肝腎功能等目前藥物預(yù)防的主要給藥方式為皮下注射和口服。肺部感染肺部感染的定義。肺部感染性疾病包括肺炎和肺胺腫等。其中肺炎最為常見。肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化刺激和免疫損傷等所致。臥床是肺部感染發(fā)生的重要因素。肺部感染臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳、咳疫，或原有的呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)腺性痰或血性痰，伴或不伴胸痛。肺部感染預(yù)防肺部感染預(yù)防及護(hù)理。做好基本預(yù)防措施，包括保持環(huán)境溫濕度適宜、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理制度、遵循無菌操作原則、加強(qiáng)手衛(wèi)生、按需吸痰、保持患者口腔清潔等肺部感染預(yù)防1病情觀察。每日監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)。觀察患者咳嗽、咳痰情況，評估痰液的顏色、性狀、量、氣味等。聽診肺部呼吸音情況。了解影像學(xué)檢查結(jié)果。2床頭抬高。在病情允許及鼻飼過程中，床頭拾高30?～45?，并在鼻飼后保持30min為宜。3早期下床活動。在保證患者安全的前提下，提倡并協(xié)助患者早期下床活動。4呼吸功能鍛煉和促進(jìn)有效排痰。指導(dǎo)患者練習(xí)使用縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉方法及有效咳嗽方法。對于長期臥床、咳痰無力的患者，定期為臥床患者翻身，采用霧化吸入、胸部叩擊、體位引流振動排痰、吸痰等措施促進(jìn)排痰。5誤吸預(yù)防（1）識別誤吸高風(fēng)險人群，包括吞咽功能障礙、胃食管反流、胃排空延退、意識障礙、精神狀態(tài)異常、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等?；颊叱霈F(xiàn)躁動、劇烈咳嗽、無創(chuàng)正壓通氣、體位變動等情況時，發(fā)生誤吸的風(fēng)險增加。（2）對誤吸高?；颊哌M(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，建議使用經(jīng)鼻十二指腸管或經(jīng)鼻空腸管（3）留置胃管時，每次鼻飼前評估胃管位置。持續(xù)鼻飼患者應(yīng)每4h評估一次。體位引流、吞咽功能障礙等誤吸高風(fēng)險患者應(yīng)評估其胃殘余量，并聽診腸鳴音，遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼的速度和量。泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染，是各種病原微生物在機(jī)體尿路中生長、繁殖，侵犯尿路黏膜或組織而引起的炎癥性疾病，按發(fā)生部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎），臥床是泌尿系感染發(fā)生的危險因素泌尿系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)包括尿頻、尿急、尿痛、腰腹部疼痛等，可伴有體溫升高等全身癥狀。上尿路感染以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較為多見，下尿路感染則以尿頻、尿急、尿痛為主。體格檢查可有助脊痛、腎區(qū)壓痛和（或）卵擊痛常伴有血、尿白細(xì)胞數(shù)異常，尿亞硝酸鹽陽性，尿培養(yǎng)菌落數(shù)異常等。部分患者（如老年、妊娠期女性等）可無泌尿系統(tǒng)感染癥狀，僅表現(xiàn)為尿液檢查結(jié)果異常。泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防及處理1病情觀察。每日評估患者體溫、有無腰腹部疼痛、排尿情況及尿液性質(zhì)，及時查看尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及影像學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果。2會陰部護(hù)理。未留置導(dǎo)尿管者，每日使用41～43度溫水清洗會陰部及大腿內(nèi)上1/3處；留置導(dǎo)尿管者，每日使用溫水、生理鹽水或滅菌注射用水清洗會陰部、尿道口、導(dǎo)尿管表面。每日進(jìn)行會陰部護(hù)理1-2次，并可根據(jù)患者病情及治療需要（如大、小便失禁等）增加頻次。3.早期活動。病情允許的情況下，鼓勵患者盡早下床活動（