《2019 ACCAHAHRS心房顫動(dòng)管理指南》要點(diǎn)

《2019ACC/AHA/HRS心房顫動(dòng)管理指南》要點(diǎn)《2019ACC/AHA/HRS心房顫動(dòng)管理指南》要點(diǎn)2019.2019.3.28，《2019ACC/AHA/HRS 心房顫動(dòng)管理指南》（以下簡稱“新指南”）發(fā)布。該指南中涵蓋已發(fā)表的臨床研究、基礎(chǔ)研究，以及評(píng)論性文章，并納入更多的治療策略和新型藥物。在第十三屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC2019）上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院李毅剛教授對(duì)本次指南更新進(jìn)行了匯總，現(xiàn)將房顫抗凝相關(guān)要點(diǎn)整理如下。如下。瓣膜性房顫定義更新瓣膜性房顫定義更新新指南中，對(duì)瓣膜性房顫的定義進(jìn)行了更新，特指合并中到重度二尖新指南中，對(duì)瓣膜性房顫的定義進(jìn)行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者。 指南中對(duì)瓣膜性房顫定義進(jìn)行更新的主要目的是區(qū)分哪些患者僅可用 華法林抗凝，而非評(píng)估患者是否合并有瓣膜性心臟病。其他類型的瓣膜病變，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣狹窄或反流等，因其華法林抗凝，而非評(píng)估患者是否合并有瓣膜性心臟病。其他類型的瓣膜病變，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣狹窄或反流等，因其使用非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥物（NOAC），又稱新型口服抗凝藥預(yù)防血栓栓塞事件已有較多的臨床證據(jù)，均歸屬為非瓣膜性房顫范疇。新指南對(duì)房顫患者抗凝治療的推薦，如表1和表2。表1Ⅰ類推薦表1Ⅰ類推薦表2Ⅱ和Ⅲ類推薦表2Ⅱ和Ⅲ類推薦房顫抗凝需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益房顫抗凝需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益陣發(fā)性、持續(xù)性、有癥狀或無癥狀的房顫均可顯著增加血栓性卒中風(fēng)險(xiǎn)。新指南明確指出，房顫抗凝治療時(shí)需評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益；且認(rèn)為陣發(fā)性、持續(xù)性、有癥狀或無癥狀的房顫均可顯著增加血栓性卒中風(fēng)險(xiǎn)。新指南明確指出，房顫抗凝治療時(shí)需評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益；且認(rèn)為CHA2DS2-VASc 評(píng)分較CHADS2評(píng)分可更好地識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者，如表3。表3CHA2DS2-VASc評(píng)分vs.CHADS2評(píng)分表3CHA2DS2-VASc評(píng)分vs.CHADS2評(píng)分抗凝方案的選擇新指南中，抗凝藥物，尤其是NOAC地位提升（明確指出NOAC較華法林有顯著優(yōu)勢(shì)）；抗血小板藥物的地位進(jìn)一步下降。在血栓栓塞事件預(yù)防一章中，將多處“抗栓（事件預(yù)防一章中，將多處“抗栓（Antithrombotic）”（Anticoagulant）”，與歐洲心臟病學(xué)會(huì)和我國房顫管理指南相同，（Anticoagulant）”，與歐洲心臟病學(xué)會(huì)和我國房顫管理指南相同，否定了抗血小板藥物單藥治療在房顫患者血栓栓塞事件預(yù)防中的地位。1.哪些房顫患者需抗凝1.哪些房顫患者需抗凝預(yù)防血栓栓塞事件是房顫管理最重要的部分之一。房顫患者是否需要抗凝，取決于患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，與房顫類型（陣發(fā)、持續(xù)或永久性）無關(guān)。房撲的抗凝策略與房顫相同（I類，利＞＞＞弊）。2.抗凝藥物選擇2.抗凝藥物選擇NOAC優(yōu)于華法林。在預(yù)防卒中或血栓栓塞方面，NOAC不劣于或優(yōu)于華法林，且NOAC可降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。新指南中增加了新批準(zhǔn)的Xa因子抑制劑艾多沙班。新指南指出，除NOAC優(yōu)于華法林。在預(yù)防卒中或血栓栓塞方面，NOAC不劣于或優(yōu)于華法林，且NOAC可降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。3.血透患者抗凝方案的選擇據(jù)強(qiáng)度-般）。回顧性研究顯示，與華法林相比，阿哌沙班可降低血透患者的大出血 風(fēng)險(xiǎn)，而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，且標(biāo)準(zhǔn)劑量組可降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（證 據(jù)強(qiáng)度-般）。對(duì)有抗凝指證的血透患者，可使用華法林或阿哌沙班抗凝（ IIb類，利。對(duì)于終未期慢性腎病或透析的房顫患者，不推薦使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群或Xa因子抑制劑利伐沙班或艾多沙班。對(duì)于終未期慢性腎病或透析的房顫患者，不推薦使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群或Xa因子抑制劑利伐沙班或艾多沙班。NOAC患者的監(jiān)測(cè)1.NOAC血清濃度監(jiān)測(cè)1.NOAC血清濃度監(jiān)測(cè)目前，不同文獻(xiàn)報(bào)道的NOAC血清濃度監(jiān)測(cè)的參考范圍具有差異， 且血清濃度與藥物的安全性、有效性、及患者的臨床結(jié)局不完全相關(guān)。在以下臨床情況下，進(jìn)行NOAC血清濃度監(jiān)測(cè)可能有意義:①急診手在以下臨床情況下，進(jìn)行NOAC血清濃度監(jiān)測(cè)可能有意義:①急診手術(shù)前檢測(cè)抗凝藥物血清濃度；②對(duì)慢性腎臟病或血透患者體內(nèi)的藥物濃度進(jìn)行評(píng)估，③發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用，④對(duì)特別肥胖患者的藥 物吸收情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，⑤對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行評(píng)估。 2.NOAC2.NOAC肝腎功能監(jiān)測(cè)肝臟代謝是NOAC 重要的代謝途徑。在開始服用NOAC 前，除腎功能以外，應(yīng)同時(shí)常規(guī)檢測(cè)患者的肝功能，且至少每年復(fù)查一次肝腎功（I）NOAC。NOAC依達(dá)賽珠單抗（達(dá)比加群的特異性拮抗劑）和andexanet（可逆轉(zhuǎn)利伐沙班等Xa拮抗劑抗凝作用）均已獲得利伐沙班等Xa拮抗劑抗凝作用）均已獲得FDA批準(zhǔn)。使用達(dá)比加群的患者在發(fā)生危及生命的出血或需緊急手術(shù)時(shí)，使用依達(dá)賽珠單抗拮抗達(dá)比加群（I類，利＞＞＞弊）；使用利伐沙班或阿派沙班的患者在發(fā)生危及生命或無法控制的出血時(shí)，可使andexanet對(duì)抗凝作用進(jìn)行逆轉(zhuǎn)（IIa類，利＞＞弊）。對(duì)抗凝作用進(jìn)行逆轉(zhuǎn)（IIa類，利＞＞弊）。左心耳封堵術(shù)（LAAC）2014版房顫管理指南發(fā)布時(shí)，考慮到當(dāng)時(shí)LAAC并發(fā)癥發(fā)生率高，且缺乏遠(yuǎn)期安全性和有效性證據(jù)，未做出推薦。基于基于Watchman 封堵器的一系列臨床證據(jù)，新版指南建議存在長期抗凝禁忌，且卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的房顫患者，考慮行LAAC（IIb類，利≥弊）。然而，目前LAAC的最適合人群和圍術(shù)期抗栓均不夠明確，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。中斷與橋接中斷與橋接房顫患者發(fā)生出血事件或需要接受外科或介入治療時(shí)，通常需要中斷抗凝治療。中斷抗凝的持續(xù)時(shí)間和重新啟動(dòng)抗凝的時(shí)間需綜合患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)嚴(yán)重程度和