心血管疾病的健康管理

心血管疾病的健康管理綜合健康教育、體育鍛煉和心理治療，逐漸改變健康生活方式，戒煙和健康飲食是心血管疾病預防的基石;其中血脂、血糖、血壓的管理以及抗血小板治療和藥物依從性尤為重要。什么是心血管疾病和心血管極高危人群心血管疾病極高危人群包括ACS（急性冠狀動脈綜合癥）、穩(wěn)定性冠心病，冠狀動脈介入治療后和冠狀動脈搭橋手術后的患者，缺血性心肌病，缺血性卒中、TIA（短暫性腦缺血）、外周動脈粥樣硬化病等。影像學檢查如冠脈造影或頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)明顯斑塊。糖尿病合并靶器官損傷，如出現(xiàn)蛋白尿，或伴有吸煙、高血壓、血脂異常等主要危險因素之一者;重度CKD（GFR〈30ml/min/1.73m2）患者；10年致命性心血管風險SCORE評分210%。存這些情況，就必須咨詢專業(yè)醫(yī)生。何時和那些人群需要進行心血管疾病風險評估建議心血管疾病風險增加的個體必須進行早期評估，這些人群包括1）早發(fā)心臟病家族史;2）家族性高脂血癥;3）存在多種主要心血管危險因素（如吸煙、高血壓、糖尿病或血脂水平升高、體重指數(shù)偏高或中心性肥胖、腰臀比值增高、頸動脈掃描確定的動脈粥樣硬化斑塊、踝-肱動脈血壓指數(shù)、CT冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)的鈣化得分較高）；建議〉40歲男性和〉50歲或絕經(jīng)后無已知心血管危險因素女性考慮進行系統(tǒng)心血管風險評估。如何預防心血管疾病改變生活方式加強溝通和宣傳，建立認知行為，以方便生活方式的變化；建議多學科醫(yī)療專業(yè)人員參與（如護士、營養(yǎng)師、心理學家）溝通機制；在極高危心血管風險個體中，推薦整合健康生活方式教育，體力活動，血壓管理和心理風險因素咨詢的多聯(lián)干預。心理因素對于已有心血管疾病和心理問題的患者，為應對心理危險因素和疾病，建議進行綜合健康教育、體育鍛煉和心理治療在內(nèi)的多模態(tài)行為干預；當心理危險因素本身（如抑郁癥、焦慮癥）可轉(zhuǎn)化為傳統(tǒng)危險因素時，應該考慮以預防心血管疾病為目標的心理危險因素治療包括慮藥物、心理和或護理治療。體育鍛煉建議所有年齡段的健康成年人每周至少做150分鐘中等強度或每周75分鐘劇烈強度的有氧運動或其等效組合；如健康成年人需額外獲益，建議逐步增加有氧運動至每周300分鐘中等強度，或每周150分鐘的高強度有氧運動，或其等效組合；應考慮在多個時間段進行體育鍛煉，每次持續(xù)〉10分鐘平均到整個一周，即4-5天每周，最好每天；建議計劃從事高強度體力活動或運動的伴心血管風險的久坐人群進行臨床評估，包括運動試驗?？刂企w重和血脂水平建議健康體重個體（BMI20-25kg/m2）保持體重穩(wěn)定。建議超重和肥胖人群達到健康的體重（或減至目標重量）以降低血壓、血脂異常和發(fā)展為2型糖尿病的風險，從而改善心血管風險;對于極高?；颊?，建議LDL-C目標值〈1.8mmol/L,或者基線水平在1.8-3.5mmol/L,LDL-C至少減少50%;對于高危患者，建議LDL-C目標值〈2.6mmol/L,或者基線水平在2.6-5.1mmol/L,LDL-C至少減少50%;其余患者，推薦LDL-C〈3mmol/L;血脂理想水平應該小于1.8mmol/L。生活方式和降糖建議改變生活方式，包括戒煙，低脂肪飲食，高纖維飲食，有氧體力活動，和力量訓練;建議患者減少能量攝入有助于實現(xiàn)較低的體重或防止體重增加;當對伴/不伴心血管疾病個體進行糖尿病篩查，建議評估HbAlc或空腹血糖。當仍有疑慮時，可以進行口服葡萄糖耐量試驗;大多數(shù)1型或2型糖尿病非妊娠成年人，為降低心血管疾病風險和微血管并發(fā)癥，推薦目標糖化血紅蛋白〈7%（〈53mmol/mol）;病程較長的糖尿病，老年人，體弱多病，或患有心血管疾病，建議一個相對寬松的HbAlc的目標;對于非虛弱和無心腦血管疾病患者，在應在診斷2型糖尿病患者在病程早期，推薦目標糖化血紅蛋白6.5%（W48mmol/mol）;如耐受且無禁忌，腎功能評價后，建議二甲雙胍作為一線治療;應避免出現(xiàn)低血糖和體重增加過多，有疾病進展的患者應考慮個體化治療;2型糖尿病伴心血管疾病患者，應考慮在病程早期使用SGLT2抑制劑以降低心血管和總死亡率。糖尿病患者降脂極高危糖尿病患者，建議LDL-C〈1.8mmol/L;如果基線1.8-3.5mmol/L,再減少至少50%;高危糖尿病患者，建議LDL-C〈2.6mmol/L;如果基線是2.6-5.1mmol/L,至少減少50%;建議40歲以上的所有2型或1型糖尿病患者使用降脂藥物（主要是他汀類藥物）以減少心血管疾病的風險;如果風險顯著升高，基于微血管并發(fā)癥或多重心血管危險因素，40歲以下的人也可推薦使用降脂藥物（主要是他汀類藥物）；不推薦2型糖尿病患者使用升高HDL-C的藥物以預防心血管疾病。糖尿病患者降壓2型糖尿病患者的血壓目標一般應〈140/85mmHg;建議選定的人群（如年輕患者因特殊并發(fā)癥風險升高），較低的目標，如〈130/80mmHg對腦卒中，視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿風險有額外獲益;推薦1型糖尿病患者的降壓目標為〈130/80mmHg;建議在伴高血壓的糖尿病患者中使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑（RASI），特別是在蛋白尿或微量蛋白尿存在的情況下。高血壓的綜合干預應全面評估患者的血壓水平和總體風險，確定何時開始啟動降壓治療;所有高血壓患者和正常高值血壓者推薦進行生活方式干預;3級高血壓合并任何水平心血管風險患者，以及1級或2級高血壓的極高?；颊咄扑]進行藥物降壓治療；60歲以下的.高血壓患者，SBP應降至〈140mmHg,DBP應降至60歲、基線SBP三160mmHg的患者，收縮壓應降至140-150mmHg;80歲以下患者，若治療耐受，可考慮將SBP降至〈140mmHg;對于（極）高危、對聯(lián)合用藥耐受的患者，可考慮將SBP降至〈120mmHg;年齡280歲、基線SBP2160mmHg的患者，若患者身體和精神狀況良好，推薦將收縮壓降至140-150mmHg;對于高齡虛弱患者，應謹慎降壓，并密切監(jiān)測臨床治療效果。對于血壓已得到長期穩(wěn)定控制的患者（尤其是積極進行生活方式干預者），可以考慮逐漸減少用藥種類和劑量，減量后需密切監(jiān)測血壓情況，以防血壓回升;達到血壓目標值的患者，可隔幾個月隨訪一次。難治性高血壓（RH）的管理2016ESC指南和2013中國難治性高血壓專家共識中定義為：在改善生活方式的基礎上，應用了合理可耐受的足量三3種降壓藥物（包括利尿劑）治療〉1月血壓仍未達標，或服用三4種降壓藥物血壓才能有效控制;確診為RH前，需尋找影響高血壓的病因，如：患者依從性差、白大衣綜合征、高鹽或酒精攝入過多、拮抗降壓的藥物的服用以及是否為繼發(fā)性高血壓?？寡“逯委熂毙怨诿}綜合征患者除非有禁忌癥如出血過多的風險，應在阿司匹林的基礎上推薦一個12個月的P2Y12抑制劑;植入藥物支架的高出血風險患者，可以考慮3-6月的短期P2Y12抑制劑治療;仔細評估缺血性和出血風險后的高缺血人群，可以考慮1年以上P2Y12抑制劑和阿司匹林;非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦單用阿司匹林預防，或雙嘧達莫加阿司匹林或單用氯吡格雷;大出血風險患者，不推薦抗血小板治療?；颊叩乃幬镆缽男越ㄗh簡化治療方案至最低的可接受的水平，