2022年第四季度靜療護理不良事件成因分析報告

2023護理靜療小組每月對病房存在的問題進展檢查，分析，持續(xù)改進，現(xiàn)將我10-12月份靜療存在的問題進展分析、比較一、存在問題統(tǒng)計靜療存在的問題總例數(shù)存在問題的例存在問題的占數(shù)比輸液工具選擇不當(dāng)601穿刺部位選擇不適當(dāng)602輸液時未做到一人一帶601輸液卡未雙簽名252用后的碘伏瓶未準(zhǔn)時擰緊41配液前未嚴(yán)格瓶口消毒502換液體時未端治療盤505拔針后針頭未嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)處理505輸液架膠布過多502留置針卷邊、過期501特別用藥未標(biāo)識632份識別523輸液滴速與實際不符526PICC接液體時未先抽回血521輸注兩種不同藥物有配伍禁忌521沖洗管路24小時后更換輸液管路451PICC維護延時501防止利器盒、治療盤11503識宣教不到位一次性注射器重復(fù)使用505操作前后位嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)503無菌技術(shù)原則506藥物的性能，未選擇適宜的輸液504途徑和輸液工具二、柱狀圖分析圖表標(biāo)題圖表標(biāo)題6543210十月份十一月份十二月份圖表標(biāo)題圖表標(biāo)題76543210十月份十一月份十二月份三、餅狀圖分析圖表標(biāo)題圖表標(biāo)題2,5%3,8%4,11%6,16%6,16%3,8%5,13%1,3%1,3%1,3%3,8%1,3%1,3%特別用藥未標(biāo)識輸液滴速與實際不符PICC接液體時未先抽回血對持續(xù)性輸液的患者未在24小時后更換輸液管路PICC維護延時治療室配液臺面混亂，未按要求防止利器盒、治療盤一次性注射器重復(fù)使用留置針卷邊、過期1,5% 多29%

格按標(biāo)準(zhǔn)處理,523%

當(dāng)29%人一帶14%名29%準(zhǔn)時擰緊15%

擇不當(dāng),1,4%換液體時未端治療

消毒29%輸液工具選擇不當(dāng) 盤,5,23%穿刺部位選擇不適當(dāng)輸液時未做到一人一帶換液體時未端治療盤輸液架膠布過多

輸液卡未雙簽名配液前未嚴(yán)格瓶口消毒留置針卷邊、過期四、魚骨圖分析護士護士護士未嚴(yán)格落實查對制度輸液工具選擇不合理培訓(xùn)流于形式工作責(zé)任心不強思想未重視病人液體多識缺乏樂觀性不高護士工作量大護士閱歷缺乏靜護理人員少未準(zhǔn)確評估血管脈靜療學(xué)問培訓(xùn)不到位思想未重視治年齡因素療督查力度不夠依從性差血管條件差忙于日常工作管理患者四、制定整改措施習(xí)靜療相關(guān)學(xué)問。標(biāo)準(zhǔn)護理人員的靜脈治療操作技術(shù)，合理選擇穿刺工具，提高穿刺率。提高責(zé)任護士的責(zé)任心，標(biāo)準(zhǔn)固定留置針。意義，向患者講解用鋼針輸注高濃度藥物的危害。五、整改落實通過學(xué)習(xí)《靜脈留置針的使用及治理標(biāo)準(zhǔn)》護理人員生疏到了靜脈輸液工具選擇的重要性。〔局部落實〕護士責(zé)任心提高，能準(zhǔn)時巡察患者，對留置針患者能嚴(yán)格交接班，覺察貼膜卷邊、有血漬，針頭亂甩能準(zhǔn)時更換，固定?！惨崖鋵?通過安康教育患者根本了解特別用藥的標(biāo)準(zhǔn)，局部患者能樂觀協(xié)作治療?！簿植柯鋵崱骋淮涡造o脈輸液鋼針用于短期或單次給藥，腐蝕性或刺激性藥物不宜〔已落實)使用留置針時應(yīng)選擇上肢靜脈作為穿刺部位，盡量避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及傷疤、炎癥、硬結(jié)等處穿刺，慢性腎衰患者保存一側(cè)肢體，盡量不選擇在左上肢穿刺或抽血?！惨崖鋵?嚴(yán)格一人一帶防止穿插感染，加強手衛(wèi)生治理，靜療護士加強檢查力度〔已落實)嚴(yán)格落實配液雙簽名，護班護士配完液體準(zhǔn)時簽字，責(zé)任護士拿液體時與護班護士再次核對并簽字〔已落實)〔已落實)護班護士配液時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，在治療臺面上擺放治療盤、利器盒，嚴(yán)格按無菌標(biāo)準(zhǔn)操作，配液后準(zhǔn)時預(yù)備無菌治療盤〔已落實)。更換液體時端治療盤，避開單手提液體瓶在走廊，換液體時應(yīng)再次消毒，加大督查力度，提高無菌意識〔已落實)帶教教師嚴(yán)格帶教?！惨崖鋵?標(biāo)準(zhǔn)護理人員的操作，加強實習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)。〔已落實)留置針卷邊主要存在個別依從性差的患者，衣服過緊或者皮膚油澤對貼膜不沾的患者，各班應(yīng)嚴(yán)格交接班，對存在卷邊現(xiàn)象應(yīng)準(zhǔn)時更換，加強患者的安康宣教〔已落實)各別護士對特別用藥的標(biāo)識意識差，生疏不夠，責(zé)任組長應(yīng)加大檢查交接班，交班不流于形式〔局部落實)個別實習(xí)人員在對患者進展操作時未嚴(yán)格落實患者身份識別治理制度，較強帶實習(xí)生帶教培訓(xùn)〔已落實)輸液滴速與實際不相符，責(zé)任護士扎完液體應(yīng)準(zhǔn)確調(diào)整輸液滴速，并向患者及家屬講解藥物的留意事項，告知家屬及患者不得任憑調(diào)整滴速，對依從性差的患者應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格把握滴速，確保用藥安全?！惨崖鋵?PICC接液體時應(yīng)先抽回血，確定管路通常后再接液體，避開直接消毒后將液體輸入，液體輸完后應(yīng)用生理鹽水同時正壓式封管兩個管道，嚴(yán)格交接班。〔已落實)輸注兩種不同藥物有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注完畢后應(yīng)用生理〔已落實)24工作責(zé)任心，反復(fù)學(xué)習(xí)靜療學(xué)問〔已落實)PICC的維護應(yīng)一周一次，責(zé)任護士應(yīng)準(zhǔn)時維護，并嚴(yán)格交接班，假設(shè)〔已落實)藥物配伍應(yīng)在干凈、干凈的環(huán)境中完成，護理班應(yīng)加強工作責(zé)任心，確保環(huán)境衛(wèi)生干凈干凈，保持藥物配伍安全，嚴(yán)格按要求放置利器盒，嚴(yán)格無菌操作，放置治療盤〔已落實)加強對患者及家屬安康宣教，準(zhǔn)時向患者及家屬講解靜脈治療，導(dǎo)管〔局部落實)一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用，應(yīng)一人一用一棄?！惨崖鋵?嚴(yán)格落實手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，感控護士及感控醫(yī)生反復(fù)培訓(xùn)，不定期抽查，連續(xù)整改。〔已落實)操作前消毒應(yīng)以穿刺點未中心涂擦，