醫(yī)院等級評審基本資料(醫(yī)技部分)

醫(yī)院等級評審根本資料〔醫(yī)技局部〕一、藥劑科藥事治理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。藥品治理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量治理制度、藥品選購制度、藥品貯存治理規(guī)定等。藥學人員三基訓練及連續(xù)教育記錄本。藥品引入及退出制度處方點評記錄，干預措施與落實狀況記錄本。藥物安全性監(jiān)測記錄〔藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物〕抗菌素治理記錄〔抗菌藥物分級治理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預和改進〕執(zhí)行《處方治理方法》狀況和培訓資料、登記并通報不合理處方狀況記錄。臨床藥師工作與治理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。特別藥品應用的治理程序與制度。藥事應急治理制度和預案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗記錄。完善的藥品治理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。二、醫(yī)學影像科《放射診療治理規(guī)定放射診療許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進記錄。副高以上職稱醫(yī)師參與臨床科室閱片和爭論記錄。放射診療和放射安全治理〔放射廢物處理〕制度與程序。放射大事的應急預案。環(huán)境防護達標狀況、輻射安全許可證。上級治理部門對環(huán)境與設備檢測報告。放射防護培訓記錄。操作人員定期安康檢查體檢記錄。設備專人定期保養(yǎng)、維護、檢測記錄〔開、關記錄，故障記錄，檢修記錄。三、檢驗科《醫(yī)療機構臨床試驗室治理方法對床旁檢驗與臨床試驗室相關工程常規(guī)檢驗方法定期比照記錄。病原微生物試驗室生物安全治理制度、規(guī)程。試驗室標本處理消毒制度、規(guī)程。工作人員安全防護學問培訓記錄〔內(nèi)容、參與人員簽名、考核等記錄〕防止意外事故應急預案。對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。檢測系統(tǒng)〔儀器設備、試劑、標準品〕校準程序及記錄。強制性年檢儀器設備的年檢記錄。對檢驗結果有影響的關心設備定期校準記錄。標本承受SOP文件及記錄。不合格標本接收SOP文件及記錄〔包括申請單、標本量、時間。門診標本采集宣傳資料。生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。工程失控分析、處理記錄?？剖邑撠熑藱z查記錄。質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄〔保存3年。室間質(zhì)控不合格工程分析、處理程序、改進措施〔合格率及證明文件。實施“危急值報告”制度的執(zhí)行狀況、報告審核記錄四、病理科〔試行〕》、《醫(yī)院感染治理方法》《醫(yī)療廢物治理條例》等法律法規(guī)資料。2、開展病理診斷效勞工程的名目。關記錄。4、病理質(zhì)量治理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的標準及記錄。6、標本保存治理的標準、標本核對制度及執(zhí)行狀況及記錄。7、檢查申請單相關的記錄及資料。8、病理報告準時、準確、標準，具有嚴格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應的保存條件。保存期限是否達標及記錄。10、標本的處理、環(huán)境保護及人員防護相關規(guī)定及記錄。五、輸血科〔試用〕和《臨床輸血技術標準》等有關法律和標準等資料。性血液成分去除、血漿置換等效勞〕3、檢查輸血治理委員會會議記錄。4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責、工作制度、治理制度與標準的執(zhí)行狀況記錄。5、開展成分輸血狀況狀況。6、輸血前檢查工程齊全、審批、核對流程標準及記錄。7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。8、掌握輸血感染的方案。9、血液入庫、核對、穿插配血與發(fā)出庫的技術操作規(guī)程和登記。10、血液在專用冰箱貯存狀況及消毒，細菌培育記錄及執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程。11、臨床用血申請、登記制度及記錄。12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度及記錄。13、完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。六、手術室1、《醫(yī)院感染治理方法》及衛(wèi)生部2023〔室〕治理標準》和建GB50333《醫(yī)院干凈手術部建設技術標準》等有關法律和標準及資料。2、手術室的保潔工作規(guī)定及記錄。3、接臺手術之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。4、干凈手術部空氣消毒設備的維護、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。5、醫(yī)療廢物及特別感染手術術后處理規(guī)定及記錄。6、各專業(yè)手術工作流程與質(zhì)量標準，落實狀況及記錄。7、針對不同患者開展多形式的術前訪視工程及記錄。8、手術部位識別標志制度，手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。9、維護手術間無菌環(huán)境有關規(guī)定及記錄。10、各類儀器設備的操作流程及指引。12、各類手術協(xié)作流程及指引。13、手術室工作人員標準預防原則及職業(yè)安全防護制度及執(zhí)行狀況記錄。七、供給室洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及廣東省《醫(yī)療機構消毒供給中心審核驗收標準》和《廣東省醫(yī)院消毒供給中心質(zhì)量評價指南》等相關法規(guī)資料。2、消毒供給中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供給及記錄。3、對工作效率進展定期統(tǒng)計與分析記錄。4、消毒供給中心的治理組織和主管部門，人員培訓及配備狀況記錄。5、消毒供給中心建立設備的質(zhì)量治理.維護和監(jiān)測制度及相關記錄。6、消毒供給中心建立年度工作打算與總結。7、消毒供給中心崗位職責、操作規(guī)程。8、消毒隔離、質(zhì)量治理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供給中心設備治理、器械治理規(guī)定。制度。11、建立非懲罰性不良大事主動報告制度。12、去污區(qū)質(zhì)量治理落實。污染物品能準時回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區(qū)實行組合/包裝檢查雙人復核制及記錄。各種手術器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量治理的制度。14、無菌物品發(fā)放記錄；〔無菌物品存放狀況〕。15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結果記錄。16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄狀況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度。八、養(yǎng)分科〔試行〕》等相關法律法規(guī)資料。2、專職養(yǎng)分師及相關的專業(yè)人員狀況記錄。3、開展住院患者醫(yī)學養(yǎng)分治療工作狀況記錄。4、指導并開展腸內(nèi)養(yǎng)分液配制狀況及記錄。5、參與腸外養(yǎng)分支持治療方案的設計狀況及記錄。6、開展養(yǎng)分風險篩查和養(yǎng)分評定工作狀況及記錄。7、養(yǎng)分科的工作制度和工作人員崗位職責。8、制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”及執(zhí)行狀況記錄。生授課及實習帶教工作、擔當進修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床養(yǎng)分科研工作；⑷科普工作：開展養(yǎng)分學、臨床養(yǎng)分學宣傳工作；⑸繼教工作：參與國家級、省市級學術活動記錄。10、養(yǎng)分師參與會診記錄。11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿足率等問卷調(diào)查記錄。九、血透室1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。2、培訓登記本?！踩夅t(yī)院血液透析工作經(jīng)受或培訓經(jīng)受〕。3、設備配置齊全，運行狀況登記本。4、制定相關規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護理制度、病歷治理制度、消毒隔離制度、透析液配制室制度、復用室制度、庫房制度等。丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，保存原始記錄并登記。6、工作人員定期進展乙肝和丙肝標志物檢測記錄。7建立登記表。8、每日進展有效的空氣消毒記錄本；濃度記錄；潔等記錄；11、透析用水定期監(jiān)測記錄。記錄。13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。14、《透析器〔濾器〕復用知情同意書》；15、透析器復用前經(jīng)過總血室容積測定、破膜試驗記錄?！矎陀萌掌?、復用次數(shù)、操作人員或編號〕。17、復用透析器使用前常規(guī)進展消毒劑剩余量檢測記錄。十、高壓氧壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關的法律法規(guī)、技術標準等資料。2、氧艙設備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；5、每半年實施一次消防及應急搶救演練并具體記錄。人員崗位職責等制度。有完整的工作流程及記錄。十一、介入室關法律、法規(guī)和規(guī)章等資料。員上崗證等。3