母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證申請書

母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可證申請書申請單位 〔章〕法定代表人登 記 號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機構性質(zhì)申請日期 年 批準文號 〔 〕第中華人民共和國衛(wèi)生部制

〔章〕日號母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關：申請單位地址：機構類別：全部制形式：〔請劃“√”表示〕終止妊娠手術結扎手術助產(chǎn)技術婚前醫(yī)學檢查產(chǎn)前診斷遺傳性疾病診斷提交文件名目：申請報告《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；有關醫(yī)師〔助產(chǎn)士〕狀況表，附其執(zhí)業(yè)醫(yī)師〔護士〕證、母嬰保健技術考核合格證申請單位： 〔章〕年 月 日醫(yī)療保健機構簡況機構名稱 機構評審批準等級： 級 等登記〔醫(yī)療機構代碼〕 M全部制形式 〔1〕全民〔2〕集體〔3〕私人〔4〕中外合資合作〔5〕其他 〔 〕隸屬關系 〔1〕中心屬〔2〕省、自治區(qū)、直轄市屬〔3〕直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)〔盟〕屬〔4〕省轄市區(qū)、地轄市屬〔5〕縣〔旗〕屬〔6〕街頭道辦事處屬〔7〕〔鎮(zhèn)〔8〕〔9〕其他〔〕主管單位名稱效勞對象〔1〕社會 〔2〕內(nèi)部〔3〕境外人員〔4〕社會+境外人員〔〕機構地址□□□□□□姓名性別 姓名性別 法 主定誕生年月專業(yè)要誕生年月專業(yè)代職務職稱姓名性別 姓名性別 法 主定誕生年月專業(yè)要誕生年月專業(yè)代職務職稱負職務職稱表 責人最高學歷人最高學歷備注醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術效勞科室設置狀況表 請在中劃“√”代碼□01診療科目婦女保健科備注代碼□06診療科目 備注內(nèi)科□01.01青春期保健□07外科□01.02圍產(chǎn)期保健□08眼科□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科□01.04婦女心理行為□10口腔科□01.05婦女養(yǎng)分□11皮膚科□01.06女職工職業(yè)保健□12精神科□01.07其他□13傳染科□14麻醉科〔手術室〕□02兒童保健科□15醫(yī)學檢驗科□02.01集體兒童保健□15.01常規(guī)檢驗□02.02兒童生長發(fā)育□15.02生化檢驗□02.03兒童養(yǎng)分□15.03內(nèi)分泌檢驗□02.04兒童心理行為□15.04臨床免疫□02.05兒童五官保健□15.05遺傳檢驗：細胞檢驗□02.06兒童康復分子檢驗□02.07其它□15.06其它□03 婚檢專科□03.01 男性婚檢□03.02 女性婚檢

□16 病理科□17 醫(yī)學影象科□17.01 X□17.02超聲診斷專業(yè)□04婦產(chǎn)科□17.03心電診斷專業(yè)□04.01婦科□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□04.02產(chǎn)科□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□04.03打算生育□17.06其它□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖安康□18 中醫(yī)科□04.06其它□05 兒科□05.01 生兒急救□05.02 小兒傳染病□05.03 小兒消化□05.04 小兒呼吸□05.05 小兒心臟病□05.06 小兒腎病□05.07 小兒血液病□05.08 小兒神經(jīng)病學□05.09 小兒內(nèi)分泌□05.10 小兒遺傳病□05.11 小兒養(yǎng)分不良性疾病防治人員狀況

□19 其它職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆信信信信袐D主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士 助產(chǎn)士產(chǎn)科兒主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？茩z副主任驗主任檢驗師檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員科醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術員科室科室護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員專業(yè)母嬰保健技術效勞儀器設備狀況婚前醫(yī)學檢查設備婦科檢查臺、檢查床男、女婚檢常規(guī)器械設聽診器、血壓、體重計化驗和X光機關心設備備其它

有〔數(shù)〕 產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備〔1〕B一般雙目、三筒爭論顯微鏡隔水式培育箱、恒溫枯燥箱一般電冰箱、一般離心機自動純水蒸餾器、負壓吸引器

〔數(shù)〕項 終止妊娠、結扎手術設備〔1〕手術床、器械臺、柜目 〔2〕負壓吸引器、沖洗設備照明燈、紫外線消毒燈名常用消毒藥品或制劑必備搶救設施及物品稱手術包供血、配血、輸血設備供氧、搶救監(jiān)護設備

有〔數(shù)〕 〔6〕超凈工作臺大容量一般、臺式高速離心機低溫電冰箱、恒溫水浴箱低壓、高壓電泳儀恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器一般天平、分析天平PCR熱循環(huán)儀、液體混合器磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器三用紫外〔9〕消毒設施〔高壓滅菌鍋〕〔9〕消毒設施〔高壓滅菌鍋〕〔15〕紫外分光、熒光分光光度計〔10〕有關檢驗等關心設施〔16〕酶標儀、同位素檢測儀〔11〕轉(zhuǎn)送危、重病人設備〔17〕其它注：欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰申請母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名 稱上級主管部門簽署意意見簽字：年月日審查、主管領導意見、局長核批審查審查人員意見簽字： 年 月 日意見簽字： 年 月 日局長核批核批簽字：年月日核準登記事項登記號〔醫(yī)療機構： □醫(yī)療保健機構類別： 名稱：地址： ： □□□□□□法定代表人〔主要負責人： 全部制形式效勞對象：效勞方式：申請技術效勞審批工程：核準技術效勞許可工程：核發(fā)《母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告狀況批準文號 核準日期：領證人簽字： 領證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：歸檔狀況檔案治理人員簽字： 年 月 日記錄人簽字：記錄人簽字：年月日備注填 表說明、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可證》時或申請校驗時使用。2、醫(yī)療機構代碼依據(jù)衛(wèi)統(tǒng)發(fā)〔1991〕第6據(jù)庫治理方法〔暫行M開頭的登記號系二〔專業(yè)組〕的，應填報到所列二級科目執(zhí)業(yè)許可證》登記號，由審批機關填寫。32頁全部制形式在后面的括號中填寫應選工程的號碼，只能填一個。52頁效勞對象填寫要求同4。頁法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表表人姓名。73頁在科室設置狀況的□內(nèi)用劃“√”方式填報。83頁醫(yī)療保健機構凡在某一科目下設置二級學科〔專業(yè)組〕的，應〔專業(yè)組〕的，只填報