地高辛中毒潛在殺手

洋地黃之父-SirWilliamWithering第1頁/共58頁WilliamWitheringandOswalddSchmiedebrgWilliamWithering聽說，有位農(nóng)婦能用一種家傳的秘方治療水腫病，效果奇好。他開始系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)農(nóng)婦的秘方雖含20多種藥物，真正起作用的只有紫花洋地黃一種。他將洋地黃的花、葉、蕊等分別制成粉劑、煎劑、酊劑、丸劑，比較其療效，結(jié)果提示以開花前采得的葉子研成的粉劑效果最好，他用洋地黃共治療了163名病人，1785年發(fā)表專著《關(guān)于洋池黃》。1874年德國藥物學(xué)家OswalddSchmiedebrg從洋地黃植物中提純了洋地黃毒甙，并證明是有效的強心成份。三劍客地高辛是從毛花洋地黃中提取的有效成分毒K是從綠毒毛旋花的種子中提取的各種甙的混合物西地蘭是毛花甙丙的脫乙?；苌锏?頁/共58頁Cardiacglycosides第3頁/共58頁中毒流行病學(xué)-美國1997年：2963例，死亡12例2008年：2632例，死亡17例

2011年：cardiovasculardrugs死亡128例

verapamil32,amlodipine26,

cardiacglycoside16diltiazem(extendedrelease)12,diltiazem8

Metoprolol11,atenolol9,propanolol71997/2008/2011annualreportoftheAmericanAssociationofPoisonControlCenters’NationalPoisonDataSystem第4頁/共58頁中毒流行病學(xué)-中國廣西省欽州市第二人民醫(yī)院1998年10月-2004年2月200例心力衰竭住院患者，地高辛0.125mg/d81例，0.25mg/d113例，6例服o.375mg/d。血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)時或臨床疑有中毒時測定地高辛濃度共發(fā)現(xiàn)28例（14%）中毒者白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005,3（4）：209-210第5頁/共58頁中毒流行病學(xué)-中國北京天壇醫(yī)院1990年4月-1999年12月連續(xù)完成3915例次CDGX監(jiān)測濃度>2.4ng/ml的病例數(shù)為230例次（5.9%）中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2001,18（5）：398-399第6頁/共58頁中毒流行病學(xué)-中國中國人民解放軍第210醫(yī)院2004年12月-2008年2月264例患者口服地高辛日>5個半衰期<0.8ng/ml88例，無中毒表現(xiàn)0.8~2.0ng/ml138例，有中毒表現(xiàn)7例>2.0ng/ml38例，有中毒表現(xiàn)29例中毒7+29=36例，占13.6%

山東醫(yī)藥，2011,51（43）：58-59第7頁/共58頁10例夾竹桃中毒報告

山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬青州醫(yī)院中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2007,？（1）:33-34.第8頁/共58頁蟾蜍中毒致幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯1例

實用醫(yī)學(xué)雜志，2006,22（2）：233.患者男，66歲。吞食蟾蜍膽2個及吃蟾蜍肉、喝蟾蜍湯后，出現(xiàn)頭暈、胸悶、嘔吐。有哮喘史。PE：T38℃，BP90/60神清、HR35bpm。血鉀7.85，BUN4.98ECG:P-P間期，QRS波均為室上性，第2個QRS波群后連續(xù)多個P波未下傳搶救無效死亡六神丸、金蟾丸第9頁/共58頁一起服食蟾蜍中毒死亡調(diào)查報告

臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(5):630-6312003年8月31日下午6時臺山市北陡鎮(zhèn)寨門圩容姓兄弟兩家煮蟾蜍湯給4名兒童服食1名11歲女童在進食后10min出現(xiàn)口舌麻痹、頭痛、腹痛等癥狀。隨后1名9歲、1名6歲的女童和1名6歲的男童相繼出現(xiàn)相同癥狀家長立即將兒童送往鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救經(jīng)全力搶救無效，4名兒童于相繼死亡第10頁/共58頁認(rèn)識地高辛-體內(nèi)過程生物利用度：片劑為60%–80%，主要經(jīng)小腸上部吸收血漿濃度達峰時間2–3h，口服起效時間0.5–2h，最大效應(yīng)時間為4–6h消除半衰期：平均為36h分布：吸收后廣泛分布到各組織，腎>心>胰腺>肝>骨骼肌>腦，部分經(jīng)膽道吸收入血，形成肝–腸循環(huán)血漿蛋白結(jié)合率：約25%表觀分布容積：6–10L/㎏,洋地黃在心臟組織中的濃度約為血液中濃度的30倍在體內(nèi)轉(zhuǎn)化代謝很少，主要以原形由腎排除，每日以原形（60%-90%）經(jīng)腎排出體外，小部分由膽道排泄，約達口服量的7%第11頁/共58頁認(rèn)識地高辛-藥理作用降低竇房結(jié)自律性：通過對心肌電活動的直接作用和對迷走神經(jīng)的間接作用縮短心房有效不應(yīng)期：當(dāng)用于房速和房撲時，可導(dǎo)致心房率的加速和房撲轉(zhuǎn)為房顫減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度：延長其有效不應(yīng)期，導(dǎo)致房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)增加，可減慢房顫或房撲的心室率縮短普肯野氏纖維有效不應(yīng)期和提高普肯野氏纖維自律性地高辛對心肌電生理的作用竇房結(jié)心房房室結(jié)蒲肯野纖維自律性降低增高傳導(dǎo)性減慢有效不應(yīng)期縮短縮短第12頁/共58頁認(rèn)識地高辛-藥理作用正性肌力作用：地高辛選擇性地與心肌細胞膜Na+-K+ATP酶結(jié)合而抑制該酶活性，使心肌細胞膜內(nèi)外Na+-K+主動偶聯(lián)轉(zhuǎn)運受損，心肌細胞內(nèi)Na+濃度升高，從而使肌膜上Na+-Ca2+交換趨于活躍，使細胞漿內(nèi)Ca2+增多，肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲量亦增多，心肌興奮時，有較多的Ca2+釋放；心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度增高，激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。負(fù)性頻率作用：由于正性肌力作用，使衰竭心臟CO增加，消除交感神經(jīng)張力的反射性增高，并增強迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率。此外，小劑量時提高竇房結(jié)對迷走神經(jīng)沖動的敏感性，可增強其減慢心率作用。第13頁/共58頁認(rèn)識地高辛-適應(yīng)癥用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全對于肺心病、心肌嚴(yán)重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差第14頁/共58頁認(rèn)識地高辛-禁忌癥預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動梗阻性肥厚型心肌病（若伴收縮功能不全或心房顫動除外）地高辛禁與鈣注射劑合用室性心動過速、心室顫動任何洋地黃類制劑中毒第15頁/共58頁認(rèn)識地高辛-慎用或不用肥厚型心肌病無心衰首選β-阻滯劑，合并房顫伴心衰，適量小心應(yīng)用竇性心律的單純二尖瓣狹窄不用，伴房顫時可用肺心病伴快速房顫或感染已控制而心衰未糾正可使用高度房室傳導(dǎo)阻滯禁用，或在安裝心臟起搏器下應(yīng)用一般主張在AMI發(fā)生后24h不用洋地黃，必要時慎用第16頁/共58頁認(rèn)識地高辛-用法用量小兒：地高辛總量，早產(chǎn)兒0.02~0.03㎎/㎏；1月以下新生兒0.03~0.04㎎/㎏；1月~2歲，0.05~0.06㎎/㎏；2~5歲，0.03~0.04㎎/㎏；5~10歲，0.02~0.035/㎏；10歲或10歲以上，照成人常用量；地高辛總量分3次或每6~8小時給予。維持量為總量的1/5~1/3，分2次，每12小時1次或每日1次。成人：常用0.125~0.5㎎，每日一次，7天可達穩(wěn)態(tài)血藥濃度；若快速負(fù)荷量，可每6~8小時給藥0.25㎎，總劑量0.75~1.25㎎/日；維持量，每日－次0.125~0.5㎎。第17頁/共58頁認(rèn)識地高辛-藥物相互作用ACEI及ARB可使地高辛血藥濃度增高β受體阻滯劑與地高辛同用，可導(dǎo)致AVB螺內(nèi)酯延長地高辛半衰期合心爽、胺碘酮降低腎及全身對地高辛的清除而提高其血藥濃度地高辛與皮質(zhì)激素或失鉀利尿劑等同用時，可引起低血鉀而致洋地黃中毒洋地黃化時靜脈用硫酸鎂應(yīng)極其謹(jǐn)慎，尤其是也靜注鈣鹽時，可發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯地高辛與可卡因、泮庫溴胺、琥珀膽堿或擬腎上腺素類藥同用時，可因作用相加而導(dǎo)致心律失常第18頁/共58頁認(rèn)識地高辛-不良反應(yīng)常見：促心律失常作用、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱少見：視力模糊，黃視、綠視、腹瀉、精神抑郁或錯亂罕見：嗜睡、頭痛及皮疹、蕁麻疹促心律失常作用促心律失常作用：最常見者為室早（33%），其次為AVB（18%），，房室結(jié)性心動過速（17%），陣發(fā)性房速伴AVB（10%），室速（8%），竇性停搏（2%），心室顫動等

第19頁/共58頁地高辛應(yīng)用要點

慢性心力衰竭診斷治療指南，中華心血管病雜志，2007,35（2）：1076-1095應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，適用于已在應(yīng)用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用地高辛適用于伴有快速心室率的房顫患者，但加用β受體阻滯劑對運動時心室率增快的控制更為有效地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用，不主張早期應(yīng)用，不推薦應(yīng)用于NYHAI級患者急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并快速室率的房顫急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度AVB患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時，必須謹(jǐn)慎地高辛需采用維持量療法(0.25mg／d)；70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg、1次／d或隔日1次口服地高辛是安全的，耐受性良好，不良反應(yīng)主要見于大劑量時第20頁/共58頁Theeffectofdigoxinonmortalityandmorbidityinpatientswithheartfailure.NEnglJMed1997;336:525-33.

METHODS:patientswithaleftventricularEFof0.45orlesswererandomlyassignedtodigoxin(3397patients)orplacebo(3403patients)inadditiontodiureticsandACEI(mediandoseofdigoxin,0.25mgperday;averagefollow-up,37months).Patientswereenrolledat302clinicalcentersintheUnitedStatesandCanada.RESULTS:mortalitywasunaffected.Therewere1181deaths(34.8percent)withdigoxinand1194deaths(35.1percent)withplacebo.Inthedigoxingroup,therewasatrendtowardadecreaseintheriskofdeathattributedtoworseningheartfailure(P=0.06).Therewere6percentfewerhospitalizationsoverallinthatgroupthanintheplacebogroup,andfewerpatientswerehospitalizedforworseningheartfailure(26.8percentvs.34.7percent;P<0.001)第21頁/共58頁Mortalitywasunaffected第22頁/共58頁Therewasatrendtowardadecreaseintheriskofdeathattributedtoworseningheartfailure(P=0.06)第23頁/共58頁Therewere6percentfewerhospitalizationsoverallinthatgroupthanintheplacebogroup第24頁/共58頁SerumDigoxinLevelsAmongthe1485patientsinthedigoxingroup,themeansteadystateserumdigoxinlevelwas0.86ng/mlatthe1-monthvisitand0.80ng/mlatthe12-monthvisitAttheone-monthvisit,88.3%ofthepatientsinthedigoxingrouphadserumdigoxinlevelswithinthetherapeuticrangeof0.5to2.0ng/ml.themeanserumdigoxinlevels

0.76ng/ml,0.125mg/d0.89ng/ml,0.250mg/d0.88ng/ml,0.375mg/d0.88ng/ml,0.500mg/d第25頁/共58頁Case1:安徽省六安市立醫(yī)院急診科

武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,20（2）：139男患，76歲，因一次性口服地高辛90片約45min急診人院既往有高血壓病20余年，高心病合并心衰約10年。因長期生病失去生活的信心而自殺PE：T：36.5℃，P：62次／min，R：21次/min，BP：130／60mmHg神清，口唇無紫紺，瞳孔直徑約3.0mm，對光反射靈敏。雙肺未聞及啰音，心濁音界左下擴大，HR：68bpm，律不齊，A2>P2。腹平軟，肝脾肋下未及。雙下肢輕度凹陷性浮腫，NS（－）第26頁/共58頁Case1:安徽省六安市立醫(yī)院急診科

武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,20（2）：139洗胃、導(dǎo)瀉血K+

6.47、Na+136.4、CI-

98.4、Ca2+

2.28、C02－CP

21.3、BUN18.44、Cr

331.8mol／L，心肌酶譜正常心電圖：房顫，約60bpm。立即轉(zhuǎn)ICU入院后6h給予HP一次，復(fù)查K+4.98、BUN12.71、Cr275約12h左右心電監(jiān)護示：心率35-40bpm，律不齊，SaO285％，予以吸氧及阿托品等應(yīng)用，心率無改變，持續(xù)20min后突然出現(xiàn)室顫，立即給予胺碘酮、利多卡因及20J除顫最終搶救無效死亡第27頁/共58頁Case1:安徽省六安市立醫(yī)院急診科

武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,20（2）：139處理存在的那些問題？如何清除毒物？高鉀血癥的原因和處理？怎么處理心率減慢和血氧下降？假如是你值班會如何處理？第28頁/共58頁Case2：滄州市人民醫(yī)院綜合ICU

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17（6）：621女患，46歲，10h前自服地高辛200片，被送至縣醫(yī)院洗胃后自行回家，之后出現(xiàn)嘔吐、憋氣且進行性加重人院。查體：T36.5℃，BP101／62mmHg。視物清楚，雙肺清，HR38bpm，心律不齊，無雜音。實驗室檢查：K+9.07、Cr181，BUN13.3ECG：竇律，結(jié)性逸搏，竇房傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，QT間期縮短，T波高尖呈帳篷狀，ST-T改變第29頁/共58頁Case2：滄州市人民醫(yī)院綜合ICU

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17（6）：621如何清除毒物？高鉀的心電圖表現(xiàn)？如何處理危及生命的高鉀？心律紊亂如何處理？氣管插管？請腎科透析？請心內(nèi)科放臨時起搏器？收ICU？第30頁/共58頁Case2：滄州市人民醫(yī)院綜合ICU

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17（6）：621吸氧、監(jiān)護、洗胃、導(dǎo)瀉、利尿立即血液灌流2h同時予葡萄糖＋胰島素降鉀心電監(jiān)護示HR22～38次／min，結(jié)性逸搏，竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏反復(fù)出現(xiàn)，間斷給予阿托品0.5mg靜注，心率逐漸上升并維持在50～70bpm，心律逐漸轉(zhuǎn)為房顫律，高度房室傳導(dǎo)阻滯第31頁/共58頁Case2：滄州市人民醫(yī)院綜合ICU

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17（6）：621人院6h后復(fù)查K+8.8，行CVVHD，治療4h后復(fù)查：K+3.8，Cr61，BUN6.4，此時因濾器壓過高而治療終止入院12h、34h行血漿置換兩次，置換量分別為3000ml、2000ml入院第2天嘔吐、憋氣消失，心電監(jiān)護示HR70～90bpm，Af律入院第3天轉(zhuǎn)為竇律住院7d痊愈出院第32頁/共58頁Case2：滄州市人民醫(yī)院綜合ICU

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17（6）：621HP、HD、CVVH能清除地高辛?為什么會高鉀？高鉀對心臟的影響？高鉀的心電圖？降鉀措施還有哪些？第33頁/共58頁Case3:無錫市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2007,12（9）：1079-1080女患，39歲，既往體健。于2007-02-0823:00一次自服地高辛200片1h后出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐、舌尖發(fā)麻，無黃綠視現(xiàn)象，由家屬發(fā)我院ED。測血壓118/57mmHg，心率平均55bpm，最慢46bpm。ECG：竇房結(jié)與房室交界處游走心律，竇性停搏，ST呈魚鉤樣地高辛濃度>5g/mL，腎功能正常第34頁/共58頁Case3:無錫市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2007,12（9）：1079-1080NS3L洗胃后送心導(dǎo)管室，臨時起搏，起搏頻率60bpm服藥后4h在血液凈化中心HP，灌流2.5hHP過程中，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，血壓下降至70／40，心率仍為60bpm。平衡液1000mL，白蛋白50g，胃復(fù)安10mg肌注。血壓升至80-87／50-58，加用多巴胺、阿拉明，地米5mg靜注，血壓無上升，予阿托品2mg靜注后，心率一過性升至120bpm，為竇律，ST呈魚鉤樣，血壓升至115/85，惡心、嘔吐癥狀明顯緩解HP后復(fù)查地高辛濃度仍>>5g/mL，收入CCU病房第35頁/共58頁Case3:無錫市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2007,12（9）：1079-1080PE：T36.5℃，RR20bpm，BP105／60。神清，痛苦貌，唇甲無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，兩肺無羅音，心音有力，HR60bpm，起搏心律血WBC9.1,Hb87g/L，血小板121；血K+3.88，Na+134.4，Cl-98.2,BUN6.0,Cr50；肝功能、血氣正常；肌酸激酶283IU／L胸片、超聲心動圖正常人院后靜注阿托品先后共6mg，經(jīng)搶救后，癥狀明顯改善患者拒絕接受再次HP第36頁/共58頁Case3:無錫市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2007,12（9）：1079-1080入院d3惡心、嘔吐癥狀消失地高辛濃度：人院d3、4、5、6分別為2.88、1.84、1.68、0.62d7，心率恢復(fù)至60bpm，為竇律，撤除臨時起搏，遷出CCU病程d11，患者出現(xiàn)咳嗽、氣急、下肢浮腫、夜不能平臥，予呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺治療兩天后心衰癥狀緩解，浮腫消失，3d后康復(fù)出院第37頁/共58頁地高辛中毒的救治若干理論問題acutetoxicity:intentionaloraccidentalingestionchronictoxicity:systemicaccumulationsecondarytohepaticorrenaldysfunctionsystemicaccumulationsecondarytoadruginteractionNeurologicmanifestationsmaybemoreprominentwithchronictoxicityVisualchangesaremorecommonwithchronictoxicityGastrointestinalsymptomsareusuallylesspronouncedinchronictoxicityascomparedwithacutetoxicity第38頁/共58頁地高辛濃度測定鑒別診斷：抗心律失常，SSS，甲減急性中毒：6h內(nèi)濃度很高慢性中毒：輕度升高第39頁/共58頁Antidotes-digoxinantibodiesDigoxinantibodieswerefirstusedinhumanstotreatdigitalistoxicityin1976Thedigoxin-specificantibodiesareproducedinsheepandcleavedintoantibodyfragmentsviapapaindigestion.TheDSFabbindmoleculesofdigoxinmakingthemincapableofbindingtoNa-K-ATPase.TheaffinityofdigoxintoDSFabisgreaterthantheaffinityofdigoxintoNa-K-ATPase,resultinginaconcentrationgradientthatpromotestheprogressiveeffluxofintracellulardigoxinFreeserumdigoxinconcentrationsdroptoundetectablelevelswithinminutesofadministration,andcardiacmanifestationsoftoxicityusuallysubsidewithin30minutes.第40頁/共58頁Antidotes-digoxinantibodiesThefirstpublishedcohortstudy:21ofthese26patientsfullyrecovered.NEnglJMed1982;307(22):1357–62Inthesecondcaseseries:56patientswithseveredigitalistoxicitytreatedwithDSFab,53patientshadfullrecoveries.JToxicolClinToxicol1985;23(4–6)Inthelargestprospectivecohortstudy:150patientswithseveredigoxintoxicityenrolledfrom21UScenters,80%ofpatientshadcompleteresolutionoftoxicityand90%displayedsomeevidenceofresponsetotreatment.Themediantimetoresponsewas19minutes,and75%ofpatientsshowedevidenceofresponsewithin60minutes.Circulation1990;81(6):1744–52.第41頁/共58頁digoxinantibodies-

Indicationslife-threateningarrhythmia,suchasventriculartachycardiaorfibrillation,asystole,completeheartblock,MobitzIIheartblockorsymptomaticbradycardiaevidenceofend-organdysfunction,suchasrenalfailureoralteredmentalstatus

hyperkalemia(>5to5.5mmol/L)10ng/mLinacuteingestionsorgreaterthan4ng/mLinchronictoxicityingestionsofdigoxinexceeding10mginadultsor4mginachild第42頁/共58頁digoxinantibodies-

用法用量第43頁/共58頁digoxinantibodies-

用法用量計算地高辛總負(fù)荷量總負(fù)荷量=攝人量mg×o.8(生物利用度)總負(fù)荷量=地高辛血清濃度×5.6L/kg×患者體重kg／1000計算所需抗體Fab片段的小瓶數(shù)1小瓶（40mg)結(jié)合0.6mg地高辛小瓶數(shù)=地高辛總負(fù)荷量／0.6小瓶數(shù)=地高辛血清濃度×患者體重kg／100第44頁/共58頁GastrointestinalDecontamination活性炭：Patientswithin2hoursofingestionmaybenefitfromgastrointestinaldecontaminationwithactivatedcharcoal.Thestandardsingledoseis50g(1g/kgforchildren)withorwithoutthecatharticagentsorbitol.

腸肝循環(huán)：Allcardiacglycosidesundergoenterohepaticorenteroentericrecirculationtosomeextentmakingmultiple-doseactivatedcharcoalpotentiallyworthwhile.第45頁/共58頁利福平RifampicinisapotentinducerofthecytochromeP450isoenzymes3A4and2C9.Digoxinisprimarilymetabolizedviatheisoenzyme3A4,socombinationtherapywouldtheoreticallyenhancethemetaboliccapacityfordigoxin.InonecasereportofapatientadmittedtoaninstitutionwhereDSFabwasnotavailable,thehalf-lifeofdigoxinwas26hourswhenrifampicinwasaddedasopposedtothepredicted36to48hours第46頁/共58頁血液透析在大劑量地高辛中毒病例中的應(yīng)用

中國急救醫(yī)學(xué)，2003,23（7）：505年齡口服劑量（片）洗胃后地高辛濃度第一次HD后地高辛濃度第二次HD后地高辛濃度第三次透析后地高辛濃度預(yù)后例151526.333.45？1.2痊愈例2301006.123.041.0痊愈第47頁/共58頁血液灌流治療地高辛中毒的療效觀察

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007,16（11）：1218-12192001至2006年武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科用血液灌流治療地高辛中毒患者9例，其中急性中毒6例，慢性中毒3例；另選2006至2007年資料齊全的常規(guī)藥物治療地高辛中毒7例為對照組，其中3例急性中毒。第48頁/共58頁血液凈化Althoughplasmaexchangewaseffectiveinclearingthecirculatingdrug,thevolumeofdistributionissolargethatthetotalremovalrepresentedlessthan1%ofthetotaldrugingested.第49頁/共58頁鉀和預(yù)后Hyperkalemiainacutedigitalispoisoning:prognosticsignificanceandtherapeuticimplicationsClinToxicol1973;6(2):153–6291patientswithacutedigitalistoxicitydemonstrateda100%mortalityrateamongpatientspresentingwithK+＞5.5mmol/Landa100%survivalrateinpatientswhopresentedwithK+5mmol/L第50頁/共58頁鉀和預(yù)后PrognosticUtilityofSerumPotassiuminChronicDigoxinToxicityAmericanJournalofCardiovascularDrugs,2011,11(3):173-178Methods:Wecomparedtheserum

potassiumconcentrationbetweenpatientswithchronicdigoxintoxicityresultinginfatality(cases)overa7-yearperiod(2000-2006)versussurvivors(controls)overa1-yearperiod(2007-2008).

Results:Therewere13fatalities(cases)and13survivors(controls),ofwhomsevencasesandfivecontrolsreceivedappropriatelydoseddigoxin-specificantibodyFabfragments.Therewerenostatisticallysignificantdifferencesbetweencasesandcontrolswithrespecttoserumdigoxinconcentration,creatinine,age,orsex.Serum

potassiumelevationpre-Fabwassignificantlyassociatedwithfatality.第51頁/共58頁鉀-排還是補？Hyperkalemia:Treatmentwithtraditionalmeasures,suchasinsulinanddextrose,sodiumbicarbonate,orion-exchangeresins,doesnotreducetheassociatedmortality.HyperkalemiausuallyresolveswithinhoursofadministrationofDSFabasN-K-ATPaseactivityisrestoredandpotassiumisredistributedbackintocells.HDorCVVH?鈣劑？呋塞米？Hypokalemia:hasalsobeenassociatedwithworseningsymptomsofdigoxintoxicity,particularlyinchronictoxicity第52頁/共58頁鈣劑-用還不用？IntravenouscalciumhastraditionallybeenconsideredcontraindicatedindigoxinoverdosebecausehypercalcemiapotentiatesdigoxintoxicityThisideaisbasedonstudiesofanimalmodelswherebyhighlevelsofintracellularcalcium(>5mmol/L)couldtheoreticallyproduceanoncontractilestatebecauseofthefailureofdiastolicrelaxationascalciumbindstotroponinC.recentanimalstudiesusingmorerealisticcalciumdosinghavenotshownanassociationbetweencalciumadministrationandworseningtoxicityordeath.Recently,inacohortof159patientswithdigoxintoxicity,23patientsreceivedintravenouscalcium.Calciumadministrationwasnotassociatedwithmalignantdysrhythmiasormortality.第53頁/共58頁心律失常的治療Hemodynamicallystablebradyarrhythmiasortachyarrhythmiasmaybemanagedconservativelywithclosemonitoring.緩慢性心律失常：阿托品、臨時起搏器快速性室性心律失常：Lidocaine

(1.0–1.5mg/kgfollowedby1–4mg/min)orphenytoin

(upto15–20mg/kgloadingdose)maybeconsideredforventriculartachycardiaorfibrillationbecausetheyaretheleastlikelytoworsenAVconduction.室性心動過速禁用電復(fù)律（室撲、室顫除外），可引起難治性室顫第54頁/共58頁苯妥英鈉-抗心律失常電生理機制：縮短動作電位間期及有效不應(yīng)期，還可抑制鈣離子內(nèi)流，降低心肌自律性，抑制交感中樞，對心房、心室的異位節(jié)律點有抑制作用，提高房顫與室顫閾值藥代動力學(xué)：tmax為4～8h。PB為90%。t1/2約為20～30h。主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。表觀分布容積為0.6L/kg禁忌癥：阿斯綜合征、Ⅱ-Ⅲ度AVB，竇房結(jié)阻滯、竇緩使用方法：1.靜脈注射：以100mg緩慢靜注2~3min，根據(jù)需要每10~15min重復(fù)一次至心律失常中止，或出現(xiàn)不良反應(yīng)為止，總量不超過500mg。2.口服：100～300mg，一次服或分2~3次服用，或第一日10～15mg/kg，第2～4日7.5～10mg/kg，維持量2～6mg/kg第55頁/共58頁