工作技術(shù)流程

嚴(yán)重精神障礙管理治療工作

技術(shù)流程

商河縣疾控中心2016年5月2個規(guī)范+1個技術(shù)方案重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）2006年，686項(xiàng)目管理規(guī)定2009年，第一版2010年，增加附件及修訂2012年，第二版基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）-重性精神疾病服務(wù)規(guī)范2009年，第一版嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目技術(shù)方案（討論稿）2006年，第一版22011年，第二版2014年，第二版3在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所家庭康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)、監(jiān)管場所等連續(xù)居住時間半年以上包括療養(yǎng)院、養(yǎng)老院、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)等服務(wù)對象-常住人口中的患者4服務(wù)病種-6種嚴(yán)重精神障礙精神分裂癥分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙發(fā)病報告和應(yīng)急醫(yī)療處置的患者診斷不局限于此6種5服務(wù)內(nèi)容線索發(fā)現(xiàn)疾病診斷建檔登記知情同意發(fā)病報告管理隨訪，分類干預(yù)應(yīng)急醫(yī)療處置8.錄入信息系統(tǒng)1.線索發(fā)現(xiàn)縣級精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)工具線索調(diào)查問題清單線索調(diào)查登記表－上報縣級精防機(jī)構(gòu)建議到精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查診斷6熱線，醫(yī)院，其他經(jīng)患者/監(jiān)護(hù)人同意，可請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師到基層檢查患者并進(jìn)行診斷表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單1.曾經(jīng)住精神病院，目前在家。

2.因精神異常而被關(guān)鎖在家。

3.經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話

。

（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）。4.經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤?/p>

5.經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。

6.在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。

7.疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。

8.過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。

9.對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

10.自殺，或者自殘。

11.無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有/沒有表1-2嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表

編號

姓名(1)

性別(2)

年齡(3)

工作單位及職業(yè)(4)

家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名（6）與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7)符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條(8)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫

診斷(9)

精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)

診斷復(fù)核(11)

精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)拒絕精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師排除待核查上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師區(qū)縣級精防機(jī)構(gòu)2.疾病診斷9精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出精神檢查+既往病史依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)既往無診斷或疑似患者，進(jìn)行診斷既往診斷不明確的，需要復(fù)核診斷93-1.建檔登記-社區(qū)6種疾病、確診患者、知情填寫《居民個人健康檔案》個人信息表嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補(bǔ)充表錄入信息系統(tǒng)10表1-3個人基本信息表性別0未知的性別

1男

2女

9未說明的性別

出生日期身份證號

工作單位

本人電話

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話常住類型1戶籍

2非戶籍民族1漢族

2少數(shù)民族血型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH陰性：1否

2是

3不詳

文化程度1文盲及半文盲

2小學(xué)

3初中

4高中/技校/中專

5大學(xué)?？萍耙陨?/p>

6不詳職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

2專業(yè)技術(shù)人員

3辦事人員和有關(guān)人員

4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

7軍人

8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險

6全公費(fèi)

7全自費(fèi)

8其他

藥物過敏史1無有：2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

暴露史1無有：2化學(xué)品

3毒物

4射線

既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤__7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙

9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

___13其他__

□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月手術(shù)1無

2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

外傷1無

2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

輸血

1無

2有：原因1

時間

/原因2

時間

家族史父親母親兄弟姐妹子

女1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病

10肝炎

11先天畸形

12其他遺傳病史1無

2有：疾病名稱

殘疾情況1無殘疾

2視力殘疾

3聽力殘疾

4言語殘疾

5肢體殘疾6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無

2油煙機(jī)

3換氣扇

4煙囪燃料類型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他飲水1自來水

2經(jīng)凈化過濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑

5簡易棚廁禽畜欄1單設(shè)

2室內(nèi)

3室外監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話現(xiàn)居住地1城鎮(zhèn)

2農(nóng)村□就業(yè)情況1在崗工人

2在崗管理者

3農(nóng)民

4下崗或無業(yè)

5在校學(xué)生

6退休

7專業(yè)技術(shù)人員

8其他

9不詳□知情同意1同意參加管理

0不同意參加管理簽字：

簽字時間：

年

月

日□初次發(fā)病時間

年

月

日既往主要癥狀1幻覺

2交流困難

3猜疑

4喜怒無常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物

8悲觀厭世

9無故外走

10自語自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖

2關(guān)鎖

3關(guān)鎖已解除

□

既往治療情況門診1未治

2間斷門診治療

3連續(xù)門診治療

□首次抗精神病藥治療時間

年

月

日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科

次目前診斷情況診斷

確診醫(yī)院

確診日期

最近一次治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重

□危險行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下

2非貧困

□?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期

年

月

日醫(yī)生簽字表1-4個人信息補(bǔ)充表133-2.建檔立卡-機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)精神?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院精神科6種疾病、確診患者、知情報告途徑門診：建議回所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記，不同意者直接登記錄入系統(tǒng)住院：出院時，填“出院信息單”，錄入系統(tǒng)，轉(zhuǎn)基層開通信息系統(tǒng)直報用戶，指定專人；或縣級精防機(jī)構(gòu)代報表1-6出院信息單患者姓名

性別1男

2女出生日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系電話

民族

戶籍地

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）_縣（市區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）（詳至門牌號）現(xiàn)住址

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）

市（地、州、盟）_縣（市區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）

（詳至門牌號）初次發(fā)病時間

年

月

日入院日期

年

月

日出院日期

年

月

日既往治療情況門診1未治

2間斷門診治療

3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科

次（含此次住院）病案號門診：

住院：

出院診斷

確診日期

年

月

日住院用藥藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg住院療效1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重藥物治療藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg康復(fù)措施1生活勞動能力

2職業(yè)訓(xùn)練

3學(xué)習(xí)能力

4社會交往

5其他

其他注意事項(xiàng)

下一步治療方案及康復(fù)建議：經(jīng)治醫(yī)師（簽字）：

聯(lián)系電話：

醫(yī)院名稱：

簽字日期：

年

月

日自愿管理154.知情同意對象－社區(qū)居家患者+機(jī)構(gòu)門診和出院患者例外：符合《嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報告管理辦法》的，僅需告知不需獲得同意，直接社區(qū)管理有相應(yīng)的地方立法規(guī)定類型－同意社區(qū)；同意門診；不同意管理治療服務(wù)知情同意書兩種情況均屬同意表1-7參加嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)

知情同意書簽字人姓名與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人

親屬

分三類同意參加社區(qū)服務(wù)管理不同意參加社區(qū)服務(wù)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診不同意參加社區(qū)服務(wù)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診簽字時間175.機(jī)構(gòu)發(fā)病報告符合嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報告管理辦法（試行）報告對象：符合法律規(guī)定的，已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或有危險的確診嚴(yán)重精神障礙患者報告單位：具有精神障礙診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告人：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告時限確診/出院后10個工作日內(nèi)將發(fā)病/出院信息錄入信息系統(tǒng)可以是任何一種精神障礙無需同意無網(wǎng)絡(luò)報告條件的，10個工作日內(nèi)報縣級精防機(jī)構(gòu)，由其在收到5個工作日內(nèi)錄入發(fā)病報告18發(fā)病報告卡精神障礙出院信息單符合不符合社區(qū)管理知情同意門診管理是，社區(qū)否是，門診個體到醫(yī)院就診，確診為《嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報告管理辦法》紅線：發(fā)病報告，直接管理黑線：按要求登記，自愿管理未住院表1-5嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報告卡患者信息完整性：1完整

2不完整患者姓名：

（聯(lián)系人姓名：

電話：

）性別：1男

2女身份證號碼：

出生日期：

年

月

日戶籍地：

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）（詳至門牌號）現(xiàn)住址：

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）（詳至門牌號）職業(yè)：1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

2專業(yè)技術(shù)人員

3辦事人員和有關(guān)人員

4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

7軍人

8不便分類的其他從業(yè)人員初次發(fā)病時間：

年

月

日送診主體（可多選）：1家屬2所在機(jī)構(gòu)3公安機(jī)關(guān)4患者本人5其他

確診醫(yī)院：

確診日期：

年

月

日疾病名稱：

ICD-10編碼：

本次入院原因：1已發(fā)生危害他人安全的行為

2存在危害他人安全的危險填卡醫(yī)師：

填卡日期：

年

月

日報告單位及科室：

聯(lián)系電話：

表1-6出院信息單患者姓名

性別1男

2女出生日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系電話

民族

戶籍地

省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）_縣（市區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）（詳至門牌號）現(xiàn)住址

省（自治區(qū)、直轄市）

市（地、州、盟）_縣（市區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）

（詳至門牌號）初次發(fā)病時間

年

月

日入院日期

年

月

日出院日期

年

月

日既往治療情況門診1未治

2間斷門診治療

3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科

次（含此次住院）病案號門診：

住院：

出院診斷

確診日期

年

月

日住院用藥藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg住院療效1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重藥物治療藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg康復(fù)措施1生活勞動能力

2職業(yè)訓(xùn)練

3學(xué)習(xí)能力

4社會交往

5其他

其他注意事項(xiàng)

下一步治療方案及康復(fù)建議：經(jīng)治醫(yī)師（簽字）：

聯(lián)系電話：

醫(yī)院名稱：

簽字日期：

年

月

日發(fā)病報告6-1.管理隨訪隨訪時限：每2周/1個月/3個月不穩(wěn)定者轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙每年訪視一次，無需網(wǎng)絡(luò)報告重要概念輕度滋事、肇事肇禍－法律定義傷害行為、危害行為－醫(yī)療定義2122隨訪要求知情同意社區(qū)服務(wù)管理；定期前往精神科門診復(fù)診；均不同意符合發(fā)病報告,告知后，與民警、居委會人員共同管理社區(qū)服務(wù)管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)專業(yè)機(jī)構(gòu)和精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)23失訪規(guī)定規(guī)定時間未訪到2周內(nèi)再次隨訪超過3個月未訪到（期間隨訪不少于3次）患者死亡遷居他處信息轉(zhuǎn)至居住地外出務(wù)工了解情況半年后信息轉(zhuǎn)出隨訪服務(wù)記錄表失訪24隨訪方式原則上要求當(dāng)面隨訪患者本人拒絕面訪者可電話隨訪，每半年至少當(dāng)面隨訪一次發(fā)現(xiàn)病情有波動時，盡早面訪，建議轉(zhuǎn)診高風(fēng)險患者（危險行為評級高），由精神科醫(yī)師和

精防人員每季度共同當(dāng)面隨訪25隨訪內(nèi)容病情、危險性評估、用藥情況、不良反應(yīng)、康復(fù)措施等每年一次相關(guān)化驗(yàn)和心電圖檢查有危險行為或傾向的貧困患者居家藥物維持治療每季度一次相關(guān)檢查每半年由精神科醫(yī)師評估藥物療效和安全性填寫隨訪服務(wù)記錄表表1-8隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期

年

月

日本次隨訪形式1門診

2家庭訪視

3電話

□如失訪，原因1外出打工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未訪到

5其他

□如死亡,日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1軀體疾病

①染病和寄生蟲病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管?、莺粑到y(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑨不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥

6其他

□危險性0（0級）

1（1級）

2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）

□目前癥狀1幻覺

2交流困難

3猜疑

4喜怒無常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無故外走

10自語自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會功能情況個人生活料理1良好

2一般

3較差

□家務(wù)勞動1良好

2一般

3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好

2一般

3較差

9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好

2一般

3較差□社會人際交往1良好

2一般

3較差□危險行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖

2關(guān)鎖

3關(guān)鎖已解除□隨訪期間住院情況0未住院

1目前正在住院

2曾住院，現(xiàn)未住院

□末次出院時間：

年

月

日

實(shí)驗(yàn)室檢查1無

2有

□服藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥4醫(yī)囑勿需服藥□藥物不良反應(yīng)1無

2有

□治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重

□是否轉(zhuǎn)診1否2是

□轉(zhuǎn)診原因：

轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：

用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg康復(fù)措施1生活勞動能力

2職業(yè)訓(xùn)練

3學(xué)習(xí)能力

4社會交往

5其他

□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定

2基本穩(wěn)定

3穩(wěn)定

□下次隨訪日期

年

月

日隨訪醫(yī)生簽名6-2.分類干預(yù)兩個維度危險性評估：0～5級精神狀況：精神癥狀、自知力、社會功能、軀體疾病三種類型穩(wěn)定：0級，且，各項(xiàng)基本好基本穩(wěn)定：1～2級，或，至少一項(xiàng)較差不穩(wěn)定：3～5級，或，各項(xiàng)均較差27隨訪周期287.應(yīng)急醫(yī)療處置對象：所有需要緊急醫(yī)療處理的精神障礙患者，包括在管或非在管的確診的或疑似的緣由：病情惡化、傷己或傷人毀物行為或危險、

急性/嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、急性軀體疾病方式：現(xiàn)場處理、門急診留觀、緊急住院措施：心理危機(jī)干預(yù)，保護(hù)性約束，快速藥物干預(yù)，會診處置后，如確診為6種疾病之一，知情同意后納入社區(qū)管理可以是任何一種精神障礙（例，物質(zhì)所致）297.應(yīng)急醫(yī)療處置（續(xù)）人員處置人員：精神科醫(yī)護(hù)人員參與人員：基層精防人員，患者家屬/監(jiān)護(hù)人，公安人員等記錄：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師24小時內(nèi)填寫“處置單”3份1份存檔1份交本級精防機(jī)構(gòu)1份移交基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非在管患者處置單移交市級精防機(jī)構(gòu)匯總，每月10日前錄入信息系統(tǒng)30

表1-10應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書

接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名：

性別：

年齡：_____

現(xiàn)住址：_____

應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）：_____

1、根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學(xué)意見（在相應(yīng)處填寫或劃“√”）：①該人員為（疾病名稱）

疾病的（患者疑似患者），由于（已經(jīng)可能）出現(xiàn)（自傷自殺行為

危害公共安全或他人行為精神狀況明顯惡化

嚴(yán)重或急性藥物不良反應(yīng)

其他__________________），（已經(jīng)將給）本人或他人的身體、財物造成損失，需要通過醫(yī)療措施予以制止或避免。②根據(jù)現(xiàn)場情況判斷，必需立即對該人員采?。ìF(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置

精神科門診留觀

精神科緊急住院治療）措施。一旦病情得到控制，對本人或他人的危險基本消除，這種措施將予以解除。2、以上醫(yī)學(xué)意見送達(dá)情況（在相應(yīng)處填寫或劃“√”）：①已送達(dá)該人員的（監(jiān)護(hù)人

家屬）；②不能立即送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人/家屬（注明原因：

），由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）：

時間：

年

月

日

時精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）：

時間：

年

月

日

時監(jiān)護(hù)人（家屬）意見：

監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名：

聯(lián)系電話：

時間：

年

月

日

時參與現(xiàn)場處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）：

公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字：