腦卒中偏癱的康復(fù)評定

偏癱的康復(fù)評定腦解剖腦解剖前腦（端腦+間腦）★接受來自身體各種傳入途徑的感覺信息★處理接受到的信息并與高一級區(qū)域聯(lián)系★思維，知覺及語言★控制運(yùn)動及發(fā)起運(yùn)動中腦聽覺和視覺后腦（腦橋+小腦）平衡和協(xié)調(diào)腦生理額葉：對腦的許多高級功能提供執(zhí)行控制知覺，自我意識，判斷，動機(jī)計劃，排序，組詞，控制情感反應(yīng)頂葉：感知、分析、搜集來自身體的觸覺信息左側(cè)：將字母形成單詞，單詞組合后形成思想右側(cè)：辨別形狀，感知空間中的身體顳葉：聽覺，記憶獲得，知覺，物體分類理解語言，聽，讀；音樂枕葉：視覺觀察、辨別和說明物體

大腦皮層的主要運(yùn)動區(qū)的功能特點(diǎn):1.交叉支配2.倒置安排3.運(yùn)動的精細(xì)水平與機(jī)能代表區(qū)大小的關(guān)系肌運(yùn)動愈精細(xì)復(fù)雜，其機(jī)能代表區(qū)愈大。4.運(yùn)動柱(motorcolumn)正常影像學(xué)圖片11：延髓12：小腦半球9：小腦蚓部16：顳葉8：腦橋14：第四腦室10：小腦蚓部13：小腦半球經(jīng)扣帶溝的橫斷面：1：上失狀竇2：額中回3：額下回4：中央前回5：中央溝6：放射冠7：中央后回8：頂葉經(jīng)胼胝體干的橫斷面1：額上回2：額中回3：額下回4：側(cè)腦室體部5：放射冠6：角回7：中央前回8：中央溝9：中央后回10：上失狀竇5：側(cè)腦室前角6：內(nèi)囊前支7：外側(cè)裂8：內(nèi)囊后支9：顳葉10：側(cè)腦室后角11：枕葉12：尾狀核頭13：豆?fàn)詈?4：第三腦室15：丘腦7：顳葉8：中腦11：小腦蚓部12：枕葉13：直竇腦出血病歷腦梗死病歷

全面、系統(tǒng)的偏癱康復(fù)評定三個水平

單項(xiàng)評定-個體評定-全面評定綜合評定

高級腦功能（認(rèn)知、心理、情感狀態(tài)）、顱神經(jīng)、言語功能、運(yùn)動功能、感覺功能1、意識障礙評定以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：嗜睡：睡眠時間過度延長，能被叫醒，停止刺激后又繼續(xù)入睡昏睡：較長刺激方可喚醒，可作含糊、簡單的答話昏迷以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，對外界刺激低于正常水平譫妄：認(rèn)知功能受損，語言障礙，錯覺，幻覺睡眠覺醒周期紊亂2、情緒-情感障礙評定抑郁量表漢密爾頓抑郁量表（HAMD）抑郁自評量表（SDS）焦慮量表漢密爾頓焦慮量表（HAMA）焦慮自評量表（SAS）3、認(rèn)知功能失認(rèn)癥評定視覺失認(rèn)（顏色、相貌、圖形）聽覺失認(rèn)觸覺失認(rèn)空間失認(rèn)（空間忽略）注意力評定視覺注意視跟蹤、形態(tài)辨認(rèn)、刪字母等聽覺注意聽認(rèn)字母、重復(fù)數(shù)字、詞辨認(rèn)、聲辨認(rèn)等。記憶力評定

韋氏記憶測試（WMS）：適用于7歲以上的兒童及成人臨床記憶測試：適用于成人簡明精神狀態(tài)檢查法（MMSE）是最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具之一，整個檢查共19項(xiàng)，分值范圍為0-30（表10-2）國內(nèi)經(jīng)修訂，將17分作為分界值，按教育程度分：文盲組17分及以下為癡呆；小學(xué)組20分及以下為癡呆；中學(xué)或以上組，24分及以下為癡呆。4、言語、吞咽功能言語（speech）是指人們的語言實(shí)踐，即個人運(yùn)用語言的過程和產(chǎn)物。

語言（language）是以語音為物質(zhì)外殼，以詞匯為建筑材料，以語法為結(jié)構(gòu)規(guī)律而構(gòu)成的體系，是人們區(qū)別于其他動物的本質(zhì)之一，故二者是兩個不同的概念。失語癥評定

是由于腦功能受損所引起的語言功能喪失或受損?；颊咴谝庾R清醒，無精神障礙及嚴(yán)重智能低下的前提下，無感覺缺失和發(fā)音肌肉癱瘓，卻喪失了對語言信號意義的理解或表達(dá)能力,不僅包括對口語的理解和表達(dá)困難，對文字的理解和表達(dá)困難，對文字的閱讀和書寫困難，還包括其他高級信號活動的障礙，如計算等。有Broca失語、Wernicke失語、完全性失語、傳導(dǎo)性失語等多種類型，腦卒中是最常見的病因。

構(gòu)音障礙評定

是由于參與構(gòu)音的諸器官（肺、聲帶、軟腭、舌、下頜、口唇）的肌肉系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所致運(yùn)動功能障礙，即言語肌肉麻痹，收縮力減弱和運(yùn)動不協(xié)調(diào)所致的言語障礙。

腦卒中所致的構(gòu)音障礙弛緩型、痙攣型、運(yùn)動過少型、運(yùn)動過多型、混合型等幾種MMSE:四十四支石碑吞咽障礙的臨床評定吞咽困難臨床檢查法

(ClinicalExaminationforDysphagia,CED)

▲進(jìn)食試驗(yàn)：洼田飲水試驗(yàn),反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

▲口面功能評價

▲

Frenchay構(gòu)音障礙檢查法中的部分內(nèi)容5.協(xié)調(diào)性評定協(xié)調(diào)是指人體產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動的能力，運(yùn)動的質(zhì)量，應(yīng)包括按照一定的方向和節(jié)奏，采用適當(dāng)?shù)牧α亢退俣?，達(dá)到準(zhǔn)確的目標(biāo)等幾個方面，協(xié)調(diào)與平衡密切相關(guān)

指鼻試驗(yàn)

常用于上肢的協(xié)調(diào)性檢查?；颊哂米约旱氖持?，先接觸自己的鼻尖，再去接觸檢查者的示指。檢查者通過改變自己示指的位置，來評定患者再不同平面內(nèi)完成該試驗(yàn)的能力。跟-膝-脛試驗(yàn)

常用于下肢的協(xié)調(diào)性檢查?；颊哐雠P，抬起一側(cè)下肢，先將足跟放在對側(cè)下肢的膝蓋上，再沿脛骨前緣向下推移。平衡平衡指人體不論處在某種姿勢、運(yùn)動或受到外力作用時，自動地調(diào)整姿勢并維持所需要姿勢的過程。靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡平衡的維持機(jī)制保持人體平衡需要三個環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入、中樞整合、運(yùn)動控制正常的肌張力適當(dāng)?shù)母杏X輸入大腦的整合作用交互神經(jīng)支配或抑制骨骼肌系統(tǒng)Berg平衡量表項(xiàng)目：14個，每項(xiàng)0-4分，總分56分，20分鐘內(nèi)完成結(jié)果：0-20分：坐輪椅21-40分：輔助步行41-56分：獨(dú)立行走＜40分，有跌倒危險性★由坐到站★獨(dú)立站立★獨(dú)立坐★由站到坐★床—輪椅轉(zhuǎn)移★閉眼站立★雙足并攏站立★站立位上肢前伸★站立位從地上拾物★轉(zhuǎn)身向后看★轉(zhuǎn)身一周★雙足交替踏臺階★雙足前后站立★單腿站立6.步態(tài)分析步態(tài)是指人體在行走時的姿勢，是人體通過髖、膝、踝、足趾的一系列連續(xù)活動使身體沿著一定方向移動的過程。

步態(tài)分析是利用力學(xué)概念和已掌握的人體解剖、生理學(xué)知識對人體行走功能的狀態(tài)進(jìn)行客觀的定性和/或定量分析，為康復(fù)治療提供有益的指導(dǎo)。觀察法為一種定性分析方法，通過患者按習(xí)慣的方式來回行走，檢查者從不同方向（正、背、側(cè)面）觀察，注意全身姿勢和下肢各關(guān)節(jié)的活動，通過簡要描述的方式或檢查表記錄存在的問題，如偏癱步態(tài)分析記錄表評價第一次第二次第三次第四次第五次檢查時間（年月日）

支撐期

踝關(guān)節(jié)全腳掌同時著地

足尖先著地

內(nèi)翻（支撐初期）

內(nèi)翻（全支撐期）

足跟先著地（幾乎正常）

膝關(guān)節(jié)折膝

輕度膝反張

中、重度膝反張

稍屈曲位穩(wěn)定

正常

髖關(guān)節(jié)軀干前傾

1、外旋2、內(nèi)旋3、外展4、內(nèi)收

穩(wěn)定，幾乎正常

擺動期踝關(guān)節(jié)足下垂

內(nèi)翻

過度屈曲

旋轉(zhuǎn)（內(nèi)、外）

膝關(guān)節(jié)屈曲不充分

膝馳緩

過度屈曲

幾乎正常

髖關(guān)節(jié)劃圈

髖上提

僵直

外旋（擺動初期）

外旋（全擺動期）

1、內(nèi)旋2、外展3、內(nèi)收

過度屈曲

幾乎正常

臨床常見異常步態(tài)

肌痙攣步態(tài)肌無力步態(tài)關(guān)節(jié)強(qiáng)直步態(tài)蹣跚步態(tài)慌張步態(tài)肌痙攣步態(tài):偏癱步態(tài)原因患足下垂內(nèi)翻下肢外旋或內(nèi)旋膝不能屈曲表現(xiàn)擺動腿向前邁步時患腿常經(jīng)外側(cè)回旋向前，故又稱回旋步或劃圈步上肢常出現(xiàn)屈曲內(nèi)收，停止擺動肌痙攣步態(tài)：截癱步態(tài)又稱交叉步或剪刀步原因下肢內(nèi)收肌痙攣表現(xiàn)步行時雙側(cè)髖內(nèi)收雙膝互相摩擦步態(tài)不穩(wěn)也可見于腦癱病人肌無力步態(tài)：臀大肌無力

原因伸髖肌群無力表現(xiàn)行走時軀干用力后仰重力線通過髖關(guān)節(jié)后方以維持被動伸髖，并控制軀干的慣性向前形成仰胸凸肚的姿態(tài)

肌無力步態(tài)：臀中肌無力原因髖外展肌群無力不能維持髖的側(cè)向穩(wěn)定表現(xiàn)上身向患側(cè)彎曲，重力線通過髖關(guān)節(jié)的外側(cè)依靠內(nèi)收肌來保持側(cè)方穩(wěn)定，并防止對側(cè)髖下沉，帶動對側(cè)下肢擺動如果雙側(cè)臀中肌均無力，步行時上身左右搖擺，形如鴨子走步，又稱鴨步肌無力步態(tài)：股四頭肌無力原因伸膝肌無力表現(xiàn)患腿在支撐期不能保持伸膝穩(wěn)定上身前傾，重力線通過膝關(guān)節(jié)的前方，使膝被動伸直有時，病人通過稍屈髖來加強(qiáng)臀肌及股后肌群的張力，使股骨下端后擺，幫助被動伸膝如果同時合并伸髖肌無力，病人則需要俯身向前，用手按壓大腿使膝伸直

肌無力步態(tài)：脛前肌無力原因踝背伸肌無力表現(xiàn)足下垂擺動期增加屈髖和屈膝以防止足尖拖地又稱跨門檻步或跨欄步關(guān)節(jié)強(qiáng)直步態(tài)

原因下肢各關(guān)節(jié)攣縮強(qiáng)直表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時出現(xiàn)代償性骨盆前傾，腰椎過伸，步長縮短膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過30°時可出現(xiàn)短腿步態(tài)膝伸直攣縮時擺動期患腿外展或同側(cè)骨盆上提，以防足趾拖地踝跖屈攣縮時足跟不能著地，擺動期常增加屈髖，屈膝來代償其它蹣跚步態(tài)小腦共濟(jì)失調(diào)，步行搖晃不穩(wěn)，不能走直線，狀如醉漢，又稱酩酊步慌張步態(tài)帕金森病或基底節(jié)病變時，步態(tài)短而快，并出現(xiàn)陣發(fā)性加速，不能隨意停止或轉(zhuǎn)向，上肢擺動縮小或停止，稱慌張步態(tài)或前沖步態(tài)測量法常用足印法，即用滑石粉或墨水使患者行走時能在規(guī)定走道上或地面鋪的白紙上留下足印。測試距離至少6米，每側(cè)足不少于3個連續(xù)足印，以便分析左右兩側(cè)各步態(tài)參數(shù)

實(shí)驗(yàn)室步態(tài)分析包括運(yùn)動學(xué)分析和動力學(xué)分析，因所需設(shè)備昂貴、分析過程復(fù)雜，多用于科研，很少用于臨床。步態(tài)分析系統(tǒng)攝像機(jī)測力板（臺）標(biāo)記物（球）體表肌電圖7、偏癱運(yùn)動功能評定Brunnstrom評定上田敏法Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分Brunnstrom運(yùn)動分期為臨床上應(yīng)用最早的腦卒中運(yùn)動功能半定量評估方法，包括軀干、四肢、步態(tài)等方面的內(nèi)容，它按照運(yùn)動恢復(fù)的六階段，評價運(yùn)動功能，評估全面、細(xì)致，既評估患側(cè)，也評估健側(cè)，便于比較，它將運(yùn)動功能的恢復(fù)分為Ⅰ-Ⅵ階段。周圍性癱瘓（量的變化）12345正常（Ⅵ）及時正確的康復(fù)治療馳緩（Ⅰ）痙攣（Ⅱ）聯(lián)帶運(yùn)動（Ⅲ）部分分離運(yùn)動（Ⅳ）分離運(yùn)動（Ⅴ）中樞性癱瘓（質(zhì)的變化）階段肩

臂手下肢I(xiàn)無任何運(yùn)動

無任何運(yùn)動無任何運(yùn)動II僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動模式僅有極細(xì)微的屈曲僅有極少量的隨意運(yùn)動III可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動可有勾狀抓握但不能伸指在坐和站位上，有髖膝踝的協(xié)同性屈曲IV

出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動的活動1.肩0○，肘屈90○時，前臂可旋前和旋后2.肘伸直時，肩可前屈90○3.手背可觸及腰骶部

能側(cè)捏及松開拇指，手指有小范圍半隨意的伸展

在坐位上，1.可屈膝90○以上，可使足后滑到椅子下方。2.在足跟不離地時可背屈踝V

出現(xiàn)相對獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動的活動1.肘伸直時，肩可外展90○2.肘伸直、肩前屈30○~90○時，前臂可旋前和旋后3.肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭

可作球狀和圓柱狀抓握，手指可作集團(tuán)伸展，但不能單獨(dú)伸展

健腿站立，1.病腿可先屈膝后伸髖2.在伸直膝時，可背屈踝，可將踵放在向前邁一小步的位置上

VI

運(yùn)動協(xié)調(diào)趨于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢

所有抓握均能完成，但速度及準(zhǔn)確性比健側(cè)差

在站位上，可使髖外展到超出該側(cè)骨盆所能達(dá)到的范圍在坐位上，可伸直膝的情況下可內(nèi)外旋下肢，合并足的內(nèi)外翻7、肌力評定常采用徒手肌力檢查的六級分級法盡管在腦卒中患者運(yùn)動功能評定中不太適合，因?yàn)樯线\(yùn)動神經(jīng)元損傷時，患者很難在規(guī)定的體位下做單關(guān)節(jié)的隨意運(yùn)動（特別是抗重力肌的拮抗肌）。肌力分級標(biāo)準(zhǔn)級

別標(biāo)

準(zhǔn)0無可測知的肌肉收縮1有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動2在減重狀態(tài)下可作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動3能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動，但不能抗阻力4能抗重力，抗一定阻力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動5能抗重力，抗充分阻力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動8、肌痙攣評定典型的痙攣模式

部位表現(xiàn)模式頭部旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)

收、內(nèi)旋

肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲內(nèi)收軀干患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收腦血管意外痙攣特點(diǎn)速度依賴體位改變、活動時引發(fā)和加重牽涉一組肌群而非單個肌群：伸肌或屈肌常伴隨腱反射亢進(jìn)、陣攣、病理反射陽性誘發(fā)因素：精神緊張、用力、便秘、排尿困難、疼痛、失眠、壓瘡、感染肌痙攣對功能的不利影響關(guān)節(jié)活動受限：肩半脫位、足下垂影響肌肉的主動收縮用力精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動困難姿勢異常平衡、控制障礙步態(tài)異常(偏癱步態(tài)）ADL受限繼發(fā)損傷：肌肉損傷、攣縮畸形、疼痛、骨折誤用綜合征（上肢挎籃，畫圈步態(tài)）心理障礙肌痙攣的好處減輕肌萎縮有利于下肢承重防止下肢水腫預(yù)防下肢靜脈血栓形成預(yù)防骨質(zhì)疏松修訂Ashworth痙攣評定量表

0級無肌張力增加Ⅰ級肌張力輕度增加，受累部分被動屈曲時，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力Ⅰ+級肌張力輕度增加，被動屈曲時，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查進(jìn)行到底時，始終有小的阻力Ⅱ級肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力均較明顯增加，但受累部分仍能較容易地移動Ⅲ級肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查有困難Ⅳ級僵直，受累部分不能屈伸9.感覺功能淺感覺：包括痛覺、溫度覺和觸壓覺，是皮膚和粘膜的感覺。深感覺：包括運(yùn)動覺、位置覺、震動覺，是肌肉、肌鍵、骨