妊娠期甲狀腺疾病診治指南

妊娠期甲狀腺疾病診治指南第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日目錄妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值臨床甲狀腺功能減退癥亞臨床甲狀腺功能減退癥低甲狀腺素血癥甲狀腺自身抗體陽性產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠期甲狀腺毒癥碘缺乏甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌先天性甲狀腺功能減退癥妊娠期甲狀腺疾病篩查第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日推薦分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義

A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊C不做推薦或不做為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局。但是利弊接近均等D反對推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對于健康弊大于利I缺乏證據(jù)或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能參考指標(biāo)（A）血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制訂方法采取美國臨床生化研究院（NACB)推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th（A）第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th）血清FT4<妊娠期特異參考值的下限（2.5th）（A）第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲減：血清TSH升高TT4或FT4降低TSH>2.5mU/LFT4<12.0pmol/l亞甲減：血清TSH升高TT4或FT4正常TSH>2.5mU/LFT4正常低T4血癥：血清TSH正常TT4或FT4正常TSH正常FT4<12.0pmol/l第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲減的病因：

甲亢治療后

甲狀腺切除術(shù)后

慢性自身免疫疾病

甲狀腺炎第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲減的癥狀怕冷、嗜睡、便秘皮膚粗糙干燥面頰幾眼見虛腫毛發(fā)稀疏乏力粘液性水腫心動(dòng)過緩心包積液等第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠期甲減對母胎的影響母體：不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)其原因可能原因?yàn)辄S體功能不全胎兒：

妊娠早中期甲減可導(dǎo)致智力發(fā)育障礙

7-9歲IQ低7分

第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床甲狀腺功能減退癥妊娠臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺素原氨酸（T3）或者干甲狀腺素片治療（A）已患臨床甲減計(jì)劃妊娠的婦女，需將血清TSH控制到<2.5mIU/L水平后懷孕（B）臨床甲減婦女懷孕后早期足量L-T4替代治療劑量需要增加大約25％-30％，根據(jù)血清TSH盡快達(dá)到正常范圍.

（B）第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日.美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南的治療目標(biāo)T1期(1-12周)TSHT2期(13-24周）TSH0.2-3.0mIU/L，T3期(25-40周）TSH第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲減婦女妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能監(jiān)測頻度是每4周一次，在妊娠26-32周至少應(yīng)當(dāng)檢測一次甲狀腺功能指標(biāo)（B）臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)當(dāng)降至孕前水平，并需要產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平，調(diào)整L-T4劑量（B）第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限97.5th

血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）（A）妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)，但是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對于甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦L-T4治療（I）第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日亞臨床甲減對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療（B）妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量的L-T4治療（B）第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日低甲狀腺素血癥血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的的第10個(gè)（P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)（P5)，血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥（B）單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療（C）第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日低甲狀腺素血癥第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上線。單純甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性（A）為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH，妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異性參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療（B）甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是RCT研究甚少，所以不推薦也不反對干預(yù)治療（I）第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12個(gè)月，典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，30％-50％發(fā)生PPT（A）PPT甲狀腺毒癥期不給予抗甲狀腺藥物（ATD)治療。β受體阻斷劑（如普萘洛爾）可以減輕癥狀。β受體阻斷劑盡量使用最小劑量。療程盡量縮短（B）甲狀腺毒癥期之后，每1-2個(gè)月復(fù)查血清TSH，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減期（B）第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)甲減期給予L-T4治療，每4-8周復(fù)查一次血清TSH甲減期持續(xù)治療6-12個(gè)月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少L-T4劑量（C）20％以上的PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并予以治療（A）使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽性婦女產(chǎn)后發(fā)生PPT（D）第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠期甲亢妊娠Graves病彌漫性毒性甲狀腺腫自身免疫性疾病甲狀腺刺激免疫球蛋白第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日診斷血清TSH<0.1mU/lFT3或FT4升高Graves病伴有彌漫性突眼、甲狀腺腫大甲狀腺區(qū)震顫血管雜音血清TSH受體抗體（TRAb）陽性第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠一過性甲狀腺毒癥增高的HCG刺激TSH受體出現(xiàn)FT4身高、TSH下降偶爾有甲亢癥狀無甲狀腺腫和眼癥劇烈的惡心、嘔吐、脫水、尿酮體增加第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺毒癥T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3、促甲狀腺素受體抗體（TRAb)和TPOAb，禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。禁忌做131碘治療（A）血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異性參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)后，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）診斷可以成立（A）SGH與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD(抗甲狀腺治療）治療（A）第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺毒癥已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。131碘治療治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后懷孕（A）控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶（PTU)，甲硫咪唑（MMI)為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI（I）控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減（D）第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選FT4。控制目標(biāo)是使FT4接近或輕度高于參考值的上限（B）應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測一次（B）妊娠期間原則上不采用手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期（A）如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20-24周測定TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助（B）第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺毒癥對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對于具有甲狀腺高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能（I）哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/d劑量是安全的，PTU做為二線藥物，ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用，間隔3-4小時(shí)。（A）第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日碘缺乏根據(jù)WHO的最新推薦標(biāo)準(zhǔn)，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量（A）為保證上述的碘攝入量，除了正常飲食外，每天需要額外補(bǔ)碘150ug。補(bǔ)碘的形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素）。食物形式的補(bǔ)碘（例如海產(chǎn)品）都不能達(dá)到這個(gè)劑量的要求（B）妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘大于500-1100ug有導(dǎo)致胎兒甲減的危險(xiǎn)（C）第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日碘缺乏2007年WHO提出妊娠期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是：嚴(yán)重碘缺乏：尿碘<20ug/L中度碘缺乏：尿碘20－50ug/L輕度碘缺乏：尿碘51－150ug/L碘充足：尿碘150－245ug/L碘超足量：尿碘250－499ug/L碘過量：尿碘≧500ug/L第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA)。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，F(xiàn)AN可以推延至產(chǎn)后進(jìn)行（A）妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療（A）因?yàn)槿焉锲陂g分化型甲狀腺癌（TDC)的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期TDC的手術(shù)可以推遲至產(chǎn)后施行（B）對暫不手術(shù)的TDC，每3個(gè)月復(fù)查復(fù)查甲狀腺B超，監(jiān)測腫瘤生長速度?？梢越o予L-T4（I）第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌如果TDC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療（B）TDC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期。此時(shí)手術(shù)對母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減少（B）FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要L-T4治療（B）DTC患者懷孕后要維持既定的TSH控制目標(biāo)。定期監(jiān)測血清TSH，每4周一次，直至妊娠20（B）DTC患者妊娠前行放射碘治療對妊娠結(jié)局和后代都沒有危險(xiǎn)。妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在放射碘治療6個(gè)月后，此時(shí)L-T4的替代治療劑量已經(jīng)穩(wěn)定（B）第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日先天性甲狀腺功能減退癥（CH)新生兒先天性甲減篩查應(yīng)當(dāng)在出生后48h-7d進(jìn)行。足跟血TSH切點(diǎn)值是10-20mIU/L（A）篩查陽性者立即復(fù)查血清TSH、TT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的參考值確定。血清TSH>9mIU/L，F(xiàn)T4<0.6ng/dl（7.7pmol/L）作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果（A）CH的治療應(yīng)當(dāng)在出生2個(gè)月之內(nèi)開始，越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH<5mIU/L，F(xiàn)T4、TT4維持在參考值的50％上限水平（A）第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日妊娠期甲狀腺疾病篩查在高危人群中