腎上腺皮質(zhì)功能減退業(yè)務(wù)查房

PAGEPAGE7護(hù)理業(yè)務(wù)查房日期：15-09-2516：00參加者：傳閱者：

地點(diǎn)：十五病區(qū) 主持人：任婉英 主查人：胡蓉題目：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥〔入院后第7天〕床號(hào)：1509 ：董忠華性別：女 年齡：41歲 住院號(hào)診斷：2型糖尿病，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥一、病史匯報(bào)〔胡蓉〕患者入院63L左右，較前明顯增多，有多尿，每日尿量與飲水量相當(dāng)，夜尿3－4次/夜，有多食，每日8兩米飯左右，飯量較前明顯增多，體重下降約4kg左右，偶有視物模糊，無(wú)胸悶、心悸、出冷汗，無(wú)肢體麻木，無(wú)暈厥，無(wú)惡心、嘔吐等不適，遂至中ft2型糖尿病，開(kāi)始予鹽酸吡格列酮〔1#poqd〕控制血糖，自測(cè)空腹血糖控制于7－8mmol/L左右2015年7月7日因"間斷下肢浮腫1CT示：左側(cè)腎上腺外側(cè)支占位性病變，考慮腺瘤"，7月23日于全麻下腹腔鏡下左腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)順，術(shù)后病理示：〔左腎上腺〕皮質(zhì)腺瘤，出院后予激素替代治療〔強(qiáng)的松1bid〕，入院1周前減量至強(qiáng)的松1片qd。近2周患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐3－4次，稍有頭暈，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)胸悶、心慌、心悸〔降低〕，醛固酮，甲狀腺激素、電解質(zhì)、血管緊張素II未見(jiàn)明顯異常，現(xiàn)為進(jìn)一步診治與15－9－79：30收住入院。14kg。既往有高血壓病史6年余，血壓最高至160/100mmHg，目前口服拜新同〔30mgqd〕，自訴血壓控制可；109/L,105g/L91％×109/L80.69－8糖化血紅蛋白7.8％，葡萄糖：9.1mmol/L，尿糖〔＋－〕胸部CT平掃：右肺上葉實(shí)變?cè)?，考慮炎性病變可能。兩側(cè)胸膜增厚；心影增大。附件：右腎囊性灶；雙腎小結(jié)石；肝右葉小囊性灶。B超：雙側(cè)甲狀腺回聲欠均勻。膽囊壁毛糙。雙腎鈣乳癥。左腎囊腫。雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。上腹部CT平掃：左側(cè)腎上腺術(shù)后；肝臟囊腫；兩腎囊腫；兩腎多發(fā)小結(jié)石。二、體格檢查〔胡蓉〕一般情況:體溫：℃ 脈搏：84次/min 呼吸：19次血壓：130/80mmHg?？茩z查:身高：160cm； 體重：56kg； 腰圍：97cm； 臀圍：90cm；體重指數(shù)：21.875 足背動(dòng)脈波動(dòng)：良好 下肢針刺感覺(jué)：對(duì)稱。面容：滿月皮膚粘膜：色澤：全身皮膚菲薄，雙側(cè)面頰及大腿可見(jiàn)紫紋。彈性：減退三、病史采集〔胡蓉〕1月體重下降4kg體溫：36.3℃，脈搏：84次/19次/分,血壓:130/80mmHg。治療以調(diào)控血糖，血壓，活血化瘀，護(hù)胃，抗感染，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主。四、健康宣教〔曹慧婷〕1、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白、高鈉飲食，病情許可下多飲水，防止食含鉀高的食物，觀察病情變化，記錄出入量。2、休息與運(yùn)動(dòng)：充分休息，防止單獨(dú)下床，指導(dǎo)病人改變體位時(shí)動(dòng)作要慢。3、預(yù)防感染：防止感染、過(guò)度勞累、創(chuàng)傷等誘因，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗時(shí)及時(shí)處理。監(jiān)測(cè)病情變化，注意意識(shí)、生命體征變化。4、用藥指導(dǎo)：講解相關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)，正確服藥，強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量，告知不良反應(yīng)，切勿自行增減、停用藥物。定期門(mén)診復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。5、自我病情監(jiān)測(cè)與隨訪的指導(dǎo)：定期門(mén)診隨訪，注意定期檢查相關(guān)化驗(yàn)項(xiàng)目，以便了解病情變化。五、護(hù)理診斷〔郝璐〕現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題〔1〕體溫過(guò)高——與使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致容易感染有關(guān)?！?〕營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量，與患者胃納差，進(jìn)食減少有關(guān)〔3〕自我形象紊亂——與使用糖皮質(zhì)激素形象滿月臉，水牛背有關(guān)〔4〕焦慮 ——與疾病預(yù)后差有關(guān)〔5〕知識(shí)缺乏——缺乏疾病相關(guān)知識(shí)潛在的護(hù)理問(wèn)題有受傷的危險(xiǎn)?，F(xiàn)存并發(fā)癥：〔1〕無(wú)潛在并發(fā)癥：〔1〕水、電解質(zhì)紊亂〔2〕腎上腺危象〔3〕血糖過(guò)高或過(guò)低4〕應(yīng)激性潰瘍5〕糖尿病腎病〔6〕糖尿病神經(jīng)病變〔7〕糖尿病視網(wǎng)膜病變〔8〕糖尿病足〔9〕下肢深靜脈血栓形成六、護(hù)理措施〔楊雯〕1、體溫過(guò)高——與使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致容易感染有關(guān)。每日監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)發(fā)熱情況，及時(shí)通知醫(yī)生，并予以處理。囑患者多飲水，補(bǔ)充體液的流失。觀察患者體溫，血壓，神志的變化，警惕腎上腺皮質(zhì)功能危象的發(fā)生。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量每日鈉攝食﹤40g,每日烹調(diào)﹤20g。防止油炸食品，飲食要清淡。3、自我形象紊亂對(duì)患者講解形象變化的原因，正確認(rèn)識(shí)疾病所引起的身體變化，使患者能夠接受自己形象上的改變。4、焦慮做好心理護(hù)理，給予體貼關(guān)心，同情撫慰鼓勵(lì)并講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其樹(shù)立信心，配合治療護(hù)理。5、知識(shí)缺乏詳細(xì)介紹發(fā)病原因,介紹腎上腺皮質(zhì)減退癥的臨床表現(xiàn)，告知病人皮膚的保護(hù)七、理論回憶〔朱玨，石艷蓓，張美麗，楊潔，王巖〕1、定義：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥〔chronicadrenocorticalhypofunction〕分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類(lèi)，原發(fā)性者分為Addison素不足所致。2、病因：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常見(jiàn)病因?yàn)槟I上腺結(jié)核或自身免疫性腎上腺炎；少見(jiàn)的病因包括深部真菌感染、免疫缺陷、病毒感染、惡性腫瘤、腎上腺?gòu)V泛出血、手術(shù)切POEMS性垂體炎外傷、手術(shù)切除、產(chǎn)后大出血引起垂體大面積梗死壞死，即席漢綜合征等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷：可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴(yán)重者低血鈉可不明顯，高血鉀一般不嚴(yán)重，如甚明顯正色性貧血，少數(shù)患者合并有惡性貧血。白細(xì)胞分類(lèi)示中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多?？捎锌崭沟脱?，口服糖耐量試驗(yàn)示低平曲線?！?〕血漿皮質(zhì)醇一般認(rèn)為血漿總皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值≤3μg/dl排除腎上腺皮質(zhì)功能減退。有學(xué)者提出，在膿毒血癥和創(chuàng)傷患者基礎(chǔ)血漿總皮質(zhì)醇≥25μg/dl時(shí)才可排除腎上腺皮質(zhì)功能不全?！?ACTHACTHACTH≥100pg/mlACTHAClH〔3〕血或尿醛固酮 血或尿醛固酮水平在原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥可能為低值或正常低限，而血漿腎素活性PRA〕活性或濃度則升高；而在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥則血或尿醛固酮水平正常。其水平依據(jù)病變破壞的部位及范圍而異，如腎上腺球狀帶破壞嚴(yán)重則其含量可低于正常如以束狀帶破壞為主者則其含量可正常或接近正?！?〕尿游離皮質(zhì)醇 通常低于正常?！?17-OHCS17-KS一般多低于正常，少數(shù)患者可在正常范圍內(nèi)應(yīng)考慮部AddisonACTH稍多于正常的類(lèi)固醇激素。〔1〕心電圖 可示低電壓，T波低平或倒置，P-R間期與Q-T時(shí)間可延長(zhǎng)?！?〕影像學(xué)檢查 胸片檢查可示心臟縮小〔垂直〕腎上腺區(qū)攝片及CT檢查于結(jié)核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。其他感染、出血、轉(zhuǎn)移性病變CT掃描時(shí)也示腎上腺增大〔腎上腺增大，一般病程多在2年以內(nèi)〕。自身免疫病因所致者腎上腺不增大針對(duì)下丘腦和垂體占位病變可做蝶鞍CT和MRIB超或CT引導(dǎo)下腎上腺細(xì)針穿刺活檢有助于腎上腺病因診斷。4、臨床表現(xiàn)慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥發(fā)病隱匿，病情逐漸加重。各種臨床表現(xiàn)在很多慢性病都可免疫性內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌疾病在腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊叩哪w色比較蒼白。其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表生長(zhǎng)延緩和青春期延遲下丘腦或垂體占位可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥出現(xiàn)危象時(shí)病情危重：大多患者有發(fā)熱，有的體溫可40℃量性休克，伴有心動(dòng)過(guò)速，四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫；患者極度虛弱無(wú)力，萎靡冷淡和嗜睡；也可表現(xiàn)煩躁不安和譫妄驚厥甚至昏迷；消化道癥狀常常比較突出，表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹痛腹瀉，腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而被誤診為急腹癥，但常常缺乏特異性定位體征，腎上腺出血患者還可有腹脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白的快速下降。5、治療原則：對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療包括腎上腺危象時(shí)的緊急治療和平時(shí)的激素替代治療，以及病因治療。ACTH始治療。治療包括靜脈給予大劑量糖皮質(zhì)激素；糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂；全身支持療法和去除誘因。替代治療通常采用氫化可的松或可的松口服。劑量因人而異可適當(dāng)調(diào)整。如果患者有明顯低血壓，可加用鹽皮質(zhì)激素。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全者不需要鹽皮質(zhì)激素替代。八、業(yè)務(wù)查房匯總本次查房?jī)?yōu)點(diǎn)：我們科室收治腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者較少，通過(guò)這次查