社會保障學(xué)第六章

第六章社會保險與管理

第一節(jié)概述一、社會保險的產(chǎn)生背景（一）社會背景——工業(yè)社會（二）經(jīng)濟(jì)背景——社會化大生產(chǎn)與物質(zhì)財富增長（三）政治背景——社會矛盾激化與工人階級的斗爭（四）思想背景——新歷史學(xué)派二、社會保險的特點(diǎn)（一）預(yù)防性（二）補(bǔ)償性（三）儲蓄性（四）責(zé)任分擔(dān)（五）互助共濟(jì)第二節(jié)養(yǎng)老保險一、養(yǎng)老保險的特征（一）普遍需求（二）地位特殊（三）長期積累（四）管理復(fù)雜二、養(yǎng)老保險的模式劃分（一）養(yǎng)老保險財務(wù)模式1.現(xiàn)收現(xiàn)付式2.完全積累式3.部分積累式（二）養(yǎng)老保險的運(yùn)行模式1.社會統(tǒng)籌2.個人賬戶3.社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合（統(tǒng)賬結(jié)合）（三）養(yǎng)老保險繳費(fèi)模式1.給付確定（DB,DefinedBenefit）2.繳費(fèi)確定（DC,DefinedContribution）三、養(yǎng)老保險的基本內(nèi)容（一）覆蓋范圍（二）基金來源1.雇主、雇員、國家2.雇主、雇員3.雇主、國家4.雇員（三）享受養(yǎng)老金的資格條件1.年齡與投保年限：法、德、美2.年齡與工齡3.年齡、工齡與投保年限：英4.年齡與居住年限：丹麥、加拿大部分國家官方規(guī)定的退休年齡標(biāo)準(zhǔn)（男/女）瑞士65/62美國65/65中國60/55、50丹麥67/67日本65/65印度55/55英國65/60阿根廷60/55德國63/63贊比亞50/50法國60/60波蘭65/60意大利65/60捷克60/55四、中國的養(yǎng)老保險（一）城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險國務(wù)院發(fā)布的三個重要文件1995年《關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的通知》1997年《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》2005年《關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》1.覆蓋范圍1999年，國務(wù)院發(fā)布的《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》第3條明確規(guī)定，基本養(yǎng)老保險費(fèi)的征繳范圍為：國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位（稱為參保單位）及其職工（稱為參保職工）。個體工商戶和靈活就業(yè)人員（稱為參保個人）。靈活就業(yè)的概念是指在正規(guī)形式就業(yè)之外的其他就業(yè)形式，主要是指在勞動時間、收入報酬、工作場地、保險福利、勞動關(guān)系等方面不同于建立在工業(yè)化和現(xiàn)代工廠制度基礎(chǔ)上的、傳統(tǒng)的主流就業(yè)方式的各種就業(yè)形式的總稱。它主要涵蓋的領(lǐng)域包括臨時工、季節(jié)工、承包工、勞務(wù)工、小時工、派遣工、非全日制就業(yè)、階段性就業(yè)、產(chǎn)品直銷員、保險推銷員、家庭小時工等。案例小唐大學(xué)畢業(yè)后，進(jìn)了一家外企，成了眾人羨慕的“白領(lǐng)”。老板給的工資很高，小唐也很滿意，但是老板沒有為她辦理社會養(yǎng)老保險。小唐很想?yún)⒓羽B(yǎng)老保險，便跟老板說了。老板說，我們外企的福利保險都很好，社會養(yǎng)老保險就不用參加吧。2.基金籌集（1）基金來源企業(yè)和個人通過直接繳費(fèi)的方式負(fù)擔(dān)；國家則通過讓稅、讓利和補(bǔ)貼等方式承擔(dān)。讓稅：如企業(yè)和個人在繳納所得稅前提取基本養(yǎng)老保險費(fèi)，養(yǎng)老保險基金增值額不征稅等；讓利：對存入國有金融機(jī)構(gòu)的基本養(yǎng)老保險基金給予較高利率；補(bǔ)貼：基本養(yǎng)老保險基金收不抵支時由財政撥款補(bǔ)貼；此外，養(yǎng)老保險基金存入銀行或購買國債的利息收入以及滯納金等并入基本養(yǎng)老保險基金，構(gòu)成基金來源之一。（2）籌資模式：統(tǒng)賬結(jié)合①社會統(tǒng)籌基金：主要由企業(yè)和國家共同負(fù)擔(dān)，屬于全部參保人所有，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用。統(tǒng)籌基金納入財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，不能占用個人賬戶基金，嚴(yán)禁截留、擠占、挪用。②個人賬戶儲存額：從2006.1.1起，占本人繳費(fèi)工資的8%，全部由個人繳費(fèi)形成。個人賬戶儲存額每年參考銀行同期存款利率計算利息，只能用于職工養(yǎng)老，不得提前支取。

職工調(diào)動時，個人賬戶全部隨同轉(zhuǎn)移。職工或退休人員死亡，個人賬戶中的個人繳費(fèi)部分可以繼承。①職工在職期間死亡的，其繼承額為其死亡時個人賬戶全部儲存額中的個人繳費(fèi)部分本息。②離退休人員死亡的，繼承額按下式計算：繼承額＝離退休人員死亡時個人賬戶余額×離退休時個人賬戶中個人繳費(fèi)本息占個人賬戶全部儲存額的比例繼承額一次性支付給死亡者生前指定的受益人或法定繼承人。個人賬戶的其余部分，并入社會統(tǒng)籌基金。課堂練習(xí)王某退休時個人賬戶儲存額為12萬元，其中個人繳費(fèi)部分累計本息達(dá)4.8萬元。王某退休后某年病亡，死亡后其個人賬戶余額為5萬元，則其個人賬戶繼承額為多少？繼承額＝離退休人員死亡時個人賬戶余額×離退休時個人賬戶中個人繳費(fèi)本息占個人賬戶全部儲存額的比例繼承額＝5×4.8/12×100%=2（萬元）（3）繳費(fèi)比例和方式企業(yè)繳納的基本養(yǎng)老保險費(fèi)按本企業(yè)職工工資總額和當(dāng)?shù)卣?guī)定的比例在稅前提取，由企業(yè)開戶銀行按月代為扣繳，企業(yè)繳費(fèi)的比例一般不得超過企業(yè)工資總額的20％。具體比例由省、自治區(qū)、直轄市政府規(guī)定。個人繳納的基本養(yǎng)老保險費(fèi)按當(dāng)?shù)卣?guī)定的比例從工資中提取，由企業(yè)在發(fā)放工資時代為收繳。從2006.1.1起，占本人繳費(fèi)工資的8%。本人繳費(fèi)工資（征繳基數(shù)）：指上一年度本人的月平均工資。月平均工資超過當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY300％以上的部分，不計入個人繳費(fèi)工資基數(shù)；低于月平均工資60％，按60％計入。課堂練習(xí)老王、老張和老李于1985年高中畢業(yè)后同時參加工作，三個人進(jìn)了不同的企業(yè)。2011年，老王在一家外企工作，月收入7800元；老張所在企業(yè)效益一般，月收入2300元；老李所在企業(yè)很困難，月收入1100元。他們所在城市職工月平均工資2000元，最低工資800元，養(yǎng)老保險個人繳費(fèi)比例為8％，企業(yè)繳費(fèi)比例為15％。請問，三人應(yīng)繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)的工資基數(shù)分別是多少?個人繳費(fèi)額分別是多少？三人所在企業(yè)應(yīng)各自為其繳納多少？姓名繳費(fèi)工資基數(shù)（元）個人繳費(fèi)額（元）企業(yè)繳費(fèi)額（元）老王60006000×8％＝4806000×15％＝900老張23002300×8％＝1842300×15％＝345老李12001200×8％＝961200×15％＝180從2006.1.1起，城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員被正式納入基本養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，其繳費(fèi)基數(shù)為當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY；繳費(fèi)比例為20％，其中8%計入個人賬戶。覆蓋范圍月繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)比例及金額標(biāo)準(zhǔn)上限下限單位個人城鎮(zhèn)各類用人單位及具有勞動關(guān)系的職工上年度繳費(fèi)職工月平均工資（q）或全部職工繳費(fèi)工資總額（Q）上年度當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY的300％上年度當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY的60％比例≤20％金額＝Q×比例比例＝8％金額＝q×8%城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員上年度當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY（w）比例＝20％金額＝w×20%基本養(yǎng)老保險費(fèi)征繳規(guī)定國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項(xiàng)目：計時工資、計件工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、其他工資（如附加工資、保留工資以及調(diào)整工資補(bǔ)發(fā)的上年工資等）、特殊項(xiàng)目構(gòu)成的工資。案例：某單位職工李某每個月的工資是4000元左右，可工資條上扣的養(yǎng)老保險費(fèi)卻只有幾十元錢。李某心想，單位代扣我的養(yǎng)老保險費(fèi)少，是不是表明單位給我交的那部分也少了呢？是不是我退休以后拿的養(yǎng)老保險金也會少了呢？李某的擔(dān)心很有道理。其實(shí)，別看用人單位表面上繳納了社會保險費(fèi)，可是不是沒把職工實(shí)際發(fā)放的工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，少報、瞞報了工資總額呢？3.享受資格（1）達(dá)到了國家法定退休年齡男性職工年滿60周歲，女性職工年滿50周歲，女干部年滿55周歲，連續(xù)工齡滿10年

；從事高空、高溫、井下、特別繁重體力勞動或其他對身體建康有害的工作達(dá)到一定年限的，退休年齡為男性年滿55周歲，女性年滿45周歲，連續(xù)工齡滿10年

；因病或非因工致殘，由醫(yī)院證明并經(jīng)勞動鑒定委員會確認(rèn)完全喪失勞動能力的，退休年齡為男性年滿50周歲，女性年滿45周歲，連續(xù)工齡滿10年。參加基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員、農(nóng)民合同制職工的退休年齡為：男年滿60周歲，女性年滿55周歲（2）在基本養(yǎng)老保險覆蓋范圍內(nèi)并且參加保險繳費(fèi)期限滿15年案例李某，男，1946年出生，某市一家大型化工廠職工。2002年該廠由于生產(chǎn)經(jīng)營困難，經(jīng)濟(jì)效益滑坡，決定對職工進(jìn)行分流安置。經(jīng)廠辦公會研究，確定了三種方案:一是距離法定退休年齡不到5年的，退出崗位休養(yǎng);二是廠內(nèi)待崗;三是享受失業(yè)保險待遇。李某按照第一種方案，辦理了“內(nèi)退”手續(xù)，每月從單位領(lǐng)取550元人民幣。李某"退休"后，每月領(lǐng)取的費(fèi)用可以維持日?；旧睿鸪踹€感滿意。不久。同廠比自己小6歲的女職工張某辦理了退休手續(xù)，張某每月領(lǐng)取的"退休金"不但比自己高200多元，而且每月是到銀行而不是到廠里領(lǐng)取，經(jīng)向張某詢問，得知張某的退休金是由區(qū)社會保險事業(yè)管理中心(以下簡稱區(qū)社保中心)通過銀行發(fā)放的。李某覺得大為不公，自己比張某多工作了6年，同樣都是退休，怎么相差這么多呢?李某向區(qū)社保中心提出書面請求，要求自己的“退休金”也應(yīng)由該中心發(fā)放，并重新核定自己的“退休金”標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)社保中心接到李某的請求后，當(dāng)即告知，張某達(dá)到了國家法定退休條件，正式辦理了退休手續(xù)，享受的是國家規(guī)定的退休金待遇，其養(yǎng)老金依法由社保中心實(shí)行社會化發(fā)放。而李某尚未達(dá)到國家法定退休條件，辦理的是單位內(nèi)部退養(yǎng)，領(lǐng)取生活費(fèi)而非養(yǎng)老金，李某的生活費(fèi)發(fā)放與社保中心無關(guān)。4.計發(fā)辦法（1）新人的辦法新人指1997年《決定》實(shí)施后參加工作，繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）累計滿15年的人員，退休后按月發(fā)給基本養(yǎng)老金。新人月基本養(yǎng)老金＝基礎(chǔ)養(yǎng)老金＋個人賬戶養(yǎng)老金＋綜合補(bǔ)貼＋歷年調(diào)整①基礎(chǔ)養(yǎng)老金＝(當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY＋本人指數(shù)化月平均繳費(fèi)工資)÷2×N%其中：N－繳費(fèi)（含視同繳費(fèi)）年限本人指數(shù)化月平均繳費(fèi)工資＝本人實(shí)際繳費(fèi)工資指數(shù)×當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY②個人賬戶養(yǎng)老金＝個人賬戶累計儲存額÷計發(fā)月數(shù)③綜合補(bǔ)貼：數(shù)額由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)補(bǔ)貼政策確定④歷年調(diào)整：數(shù)額根據(jù)歷年養(yǎng)老金調(diào)整政策確定課堂練習(xí)某公司的某職工2000年5月31日參加基本養(yǎng)老保險，2040年5月31日退休，其間連續(xù)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)，截止到當(dāng)年5月份其個人賬戶中的儲存額為264000元。2039年當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY為10000元，個人賬戶養(yǎng)老金計發(fā)月數(shù)為132，本人實(shí)際繳費(fèi)工資指數(shù)為1，養(yǎng)老金綜合補(bǔ)貼1000元。該職工退休后第一個月份能夠領(lǐng)取多少基本養(yǎng)老金？該職工的基礎(chǔ)養(yǎng)老金＝（10000＋1×10000）÷2×40％＝4000（元）該職工的個人賬戶養(yǎng)老金＝264000÷132＝2000（元）該職工退休后第一個月份的養(yǎng)老金＝4000＋2000＋1000＋0＝7000（元）（2）中人的辦法中人指1997年《決定》實(shí)施前參加工作，2005年《決定》實(shí)施后退休且繳費(fèi)年限累計滿15年的人員。在發(fā)給基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金的基礎(chǔ)上，再發(fā)給過渡性養(yǎng)老金。過渡性養(yǎng)老金從社會統(tǒng)籌基金中解決，具體發(fā)放水平由當(dāng)?shù)卣础按鏊胶侠磴暯?，新老政策平穩(wěn)過渡”的原則測算、制定，并報勞動和社會保障部備案。中人月基本養(yǎng)老金＝基礎(chǔ)養(yǎng)老金＋個人賬戶養(yǎng)老金＋過渡性養(yǎng)老金＋綜合補(bǔ)貼＋歷年調(diào)整課堂練習(xí)某職工1980年1月31日參加工作，2018年1月31日退休，其間按規(guī)定連續(xù)繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)。該職工退休時，假設(shè)當(dāng)?shù)厣夏暝趰徛毠ぴ缕骄べY為5000元，本人實(shí)際繳費(fèi)工資指數(shù)為1.2，過渡性養(yǎng)老金為800元，退休時個人賬戶的儲存額為278000元，個人賬戶養(yǎng)老金計發(fā)月數(shù)為139，綜合補(bǔ)貼為300元。該職工退休后第一個月份能夠領(lǐng)取多少基本養(yǎng)老金？該職工的基礎(chǔ)養(yǎng)老金＝（5000＋1.2×5000）÷2×38％＝2090（元）該職工的個人賬戶養(yǎng)老金＝278000÷139＝2000（元）該職工退休后第一個月份的養(yǎng)老金＝2090＋2000＋800＋300+0＝5190（元）（3）老人的辦法老人指2005年《決定》前已經(jīng)離退休的人員。仍按國家原來的規(guī)定發(fā)給基本養(yǎng)老金，同時執(zhí)行基本養(yǎng)老金調(diào)整辦法。老人月基本養(yǎng)老金＝退休前檔案工資×計發(fā)比例＋綜合補(bǔ)貼＋歷年調(diào)整課堂練習(xí)某儲運(yùn)公司職工王某1994年4月30日退休，退休前檔案工資為304元，計發(fā)比例為90％，生活補(bǔ)貼13元，價格補(bǔ)貼72.7元，其他補(bǔ)貼167.5元，截止到2007年1月的歷年調(diào)整額為1273元。要求計算該職工2007年5月份的養(yǎng)老金。王某2007年5月份的養(yǎng)老金＝304×90%+13+72.7+167.5+1273=1799.8（元）（4）參加基本養(yǎng)老保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)不足十五年的，可以繳費(fèi)至滿十五年，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金；也可以轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或者城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，按照國務(wù)院規(guī)定享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險待遇。注意：參加了基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員，退休后基本養(yǎng)老金的計發(fā)辦法同上述企業(yè)職工的基本養(yǎng)老金計發(fā)辦法。5.管理與監(jiān)督（二）企業(yè)年金有條件的企業(yè)可為職工建立企業(yè)年金，并實(shí)現(xiàn)市場化運(yùn)作和管理。企業(yè)年金實(shí)行基金完全積累，采用個人賬戶進(jìn)行管理，費(fèi)用由企業(yè)和職工個人繳納，企業(yè)繳費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分可從成本中列支。2004年，原勞動和社會保障部頒布《企業(yè)年金試行辦法》，原勞動和社會保障部、銀監(jiān)會、證監(jiān)會、保監(jiān)會頒布《企業(yè)年金基金管理試行辦法》。（三）新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險《關(guān)于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》

①基本原則新農(nóng)保試點(diǎn)的基本原則是“?；尽V覆蓋、有彈性、可持續(xù)”。一是從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，低水平起步，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展及各方面承受能力相適應(yīng)；二是個人(家庭)、集體、政府合理分擔(dān)責(zé)任，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；三是政府主導(dǎo)和農(nóng)民自愿相結(jié)合，引導(dǎo)農(nóng)村居民普遍參保；四是中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實(shí)行屬地管理。

②任務(wù)目標(biāo)

探索建立個人繳費(fèi)、集體補(bǔ)助、政府補(bǔ)貼相結(jié)合的新農(nóng)保制度，實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，與家庭養(yǎng)老、土地保障、社會救助等其他社會保障政策措施相配套，保障農(nóng)村居民老年基本生活。2009年試點(diǎn)覆蓋面為全國10%的縣(市、區(qū)、旗)，以后逐步擴(kuò)大試點(diǎn)，在全國普遍實(shí)施，2020年之前基本實(shí)現(xiàn)對農(nóng)村適齡居民的全覆蓋。③參保范圍年滿16周歲(不含在校學(xué)生)、未參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的農(nóng)村居民，可以在戶籍地自愿參加新農(nóng)保。

④基金籌集

個人繳費(fèi)集體補(bǔ)助政府補(bǔ)貼⑤建立個人賬戶國家為每個新農(nóng)保參保人建立終身記錄的養(yǎng)老保險個人賬戶。個人繳費(fèi)，集體補(bǔ)助及其他經(jīng)濟(jì)組織、社會公益組織、個人對參保人繳費(fèi)的資助，地方政府對參保人的繳費(fèi)補(bǔ)貼，全部記入個人賬戶。個人賬戶儲存額目前每年參考中國人民銀行公布的金融機(jī)構(gòu)人民幣一年期存款利率計息。

⑥養(yǎng)老金待遇

養(yǎng)老金待遇由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成，支付終身。中央確定的基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)為每人每月55元。地方政府可以根據(jù)實(shí)際情況提高基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，對于長期繳費(fèi)的農(nóng)村居民，可適當(dāng)加發(fā)基礎(chǔ)養(yǎng)老金，提高和加發(fā)部分的資金由地方政府支出。個人賬戶養(yǎng)老金的月計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為個人賬戶全部儲存額除以139(與現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險個人賬戶養(yǎng)老金計發(fā)系數(shù)相同)。參保人死亡，個人賬戶中的資金余額，除政府補(bǔ)貼外，可以依法繼承；政府補(bǔ)貼余額用于繼續(xù)支付其他參保人的養(yǎng)老金

⑦養(yǎng)老金待遇領(lǐng)取條件

年滿60周歲、未享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇的農(nóng)村有戶籍的老年人，可以按月領(lǐng)取養(yǎng)老金。新農(nóng)保制度實(shí)施時，已年滿60周歲、未享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇的，不用繳費(fèi)，可以按月領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金，但其符合參保條件的子女應(yīng)當(dāng)參保繳費(fèi)；距領(lǐng)取年齡不足15年的，應(yīng)按年繳費(fèi)，也允許補(bǔ)繳，累計繳費(fèi)不超過15年；距領(lǐng)取年齡超過15年的，應(yīng)按年繳費(fèi)，累計繳費(fèi)不少于15年。第二節(jié)醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險的特征（一）待遇支付形式為非定額的費(fèi)用補(bǔ)償（二）補(bǔ)償期短但受益時間長（三）涉及關(guān)系非常復(fù)雜1.涉及政府、雇主、醫(yī)療服務(wù)供給者、醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求者2.醫(yī)患雙方信息不對稱，社會醫(yī)保機(jī)構(gòu)付費(fèi)。（四）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有不確定性和被動性醫(yī)患保三角模式患者醫(yī)療服務(wù)供給者社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)服務(wù)自付費(fèi)用雇主保險費(fèi)保險費(fèi)支付費(fèi)用二、醫(yī)療保險的基本內(nèi)容（一）醫(yī)療保險的當(dāng)事人1.政府（1）責(zé)任（2）政府干預(yù)醫(yī)療保險的模式①全面干預(yù)醫(yī)療保險和服務(wù)市場②干預(yù)醫(yī)療保險但不全面干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場③國家統(tǒng)一籌資，實(shí)行社會醫(yī)保，但委托非政府機(jī)構(gòu)、民營或私營保險機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)作醫(yī)?；?.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。具體經(jīng)辦醫(yī)保事務(wù)，并管理醫(yī)保基金。3.醫(yī)療服務(wù)供給者。醫(yī)院、醫(yī)生、藥店4.醫(yī)療服務(wù)需求者。被保險人，享受醫(yī)療服務(wù)，繳納醫(yī)保費(fèi)。5.雇主。單純的繳費(fèi)義務(wù)。（二）醫(yī)療保險基金的籌集1籌集渠道：雇主繳費(fèi)、個人繳費(fèi)、政府專門稅收、公共財政補(bǔ)貼、其他方面收入2繳納方式：常用與工資或收入掛鉤、此外還有固定保險費(fèi)金額，按區(qū)域繳納（三）醫(yī)療保險的支付方式1.第三方支付（醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付）后付制：在醫(yī)療供給方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式。

（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量向其支付費(fèi)用。特點(diǎn)：醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)及價格直接相關(guān)?？傎M(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)×各項(xiàng)目的價格優(yōu)點(diǎn)：實(shí)際操作方便，適用范圍廣泛缺點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供過度服務(wù)的動機(jī)，醫(yī)患雙方缺乏費(fèi)用控制機(jī)制，行政管理成本高。預(yù)付制：醫(yī)療服務(wù)供給方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)商量好一個相對固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。（2）按人頭付費(fèi)：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時間，根據(jù)接受醫(yī)療服務(wù)的被保險人人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付費(fèi)用。特點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的被保險者人數(shù)越多，收入就越多；提供的醫(yī)療服務(wù)越多，收入減少優(yōu)點(diǎn)：有利于醫(yī)療費(fèi)用控制和衛(wèi)生資源的合理利用。缺點(diǎn)：可能產(chǎn)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較低的醫(yī)療費(fèi)用而減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量。兩種支付方式的財務(wù)收支變動比較（3）總額預(yù)算：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過對服務(wù)地區(qū)進(jìn)行綜合考察和測算后，按照與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額支付醫(yī)療費(fèi)用。特點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為前來就診的被保險人提供合同規(guī)定的服務(wù)，自負(fù)盈虧。優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)能較好地控制醫(yī)療費(fèi)用。（4）按病種付費(fèi)：按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額支付。特點(diǎn)：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付每個住院病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，與每個病人的實(shí)際成本無關(guān)。優(yōu)點(diǎn)：可激勵醫(yī)院主動降低成本，縮短平均住院日，減緩和控制醫(yī)療費(fèi)用上升。缺點(diǎn)：難以建立準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)姆诸愊到y(tǒng)，當(dāng)診斷界線不明時，易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費(fèi)用支付；標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本高。（5）工資制：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)合同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所提供的服務(wù)向他們發(fā)工資。特點(diǎn)：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員支付固定的費(fèi)用。缺點(diǎn)：不能形成對醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，有可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。不同支付方式的效果比較

支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按人頭付費(fèi)總額預(yù)算制按病種付費(fèi)工資制很差非常好非常好好良很好良良良差非常難管理非常容易管理容易管理難管理容易管理2.需方支付（被保險人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付）（1）定額自負(fù)被保險人每得到一次門診或住院服務(wù)，都自付一定數(shù)量的醫(yī)療費(fèi)用。（2）扣除保險被保險人在就醫(yī)時先支付一筆定額的醫(yī)療費(fèi)用，其余醫(yī)療費(fèi)用全部或部分由社會保險機(jī)構(gòu)支付。（3）共付保險要求參保人在第三方為其支付醫(yī)療費(fèi)用的同時，本人也要支付一定比例的費(fèi)用。（4）限額保險保險機(jī)構(gòu)設(shè)立最高支付限額，超出這一限額的醫(yī)療費(fèi)用即由病人自己負(fù)擔(dān)。三、中國的醫(yī)療保險（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1998年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》1.明確強(qiáng)制性參保的人員范圍城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工和退休人員2.確立新的籌資機(jī)制用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額的6％左右，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶；個人繳納工資收入的2％，全部記入個人賬戶。3.確立統(tǒng)賬結(jié)合的模式個人賬戶主要支付小額和門診醫(yī)療費(fèi)；統(tǒng)籌基金支付大額和住院治療費(fèi)。基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人帳戶單位繳費(fèi)個人繳費(fèi)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右。最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個人賬戶支付或個人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例，但統(tǒng)籌基金支付數(shù)額不能超過最高支付限額。最高支付限額以上的醫(yī)療支出通過商業(yè)保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等解決。4.基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會化5.推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平（1）確定了基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)；（2）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；（3）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整、改革，規(guī)范醫(yī)療行為，減員增效，提高衛(wèi)生資源的利用效率；（4）積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目6.特殊政策規(guī)定課堂練習(xí)

某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額是2.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自付比例為10%?，F(xiàn)假定某職工一次住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為3萬元，其中2000元為非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用。試問，該職工的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？1）該職工自付段費(fèi)用：800元；2）個人需承擔(dān)的非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用：2000元3）屬統(tǒng)籌基金支付范圍發(fā)生的費(fèi)用：30000-800-2000=27200元4）可以用統(tǒng)籌基金支付的部分：27200*90%＝24480元；5）該職工承擔(dān)的自付部分：30000-24480=5520元。(二）國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險1.國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助2000年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《勞動保障部、財政部關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見》。經(jīng)費(fèi)來源列入當(dāng)年財政預(yù)算，經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ谩ａt(yī)療補(bǔ)助的籌資標(biāo)準(zhǔn)參照享受醫(yī)療補(bǔ)助人員當(dāng)期實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)水平、基本醫(yī)療保障水平和工資收入水平，由勞動保障和財政部門逐年核定。經(jīng)費(fèi)主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上,符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。2.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險2002年，原勞動和社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，允許企業(yè)在按規(guī)定參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)管理。(三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2007年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。1.參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。2.籌資水平：根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦?fù)擔(dān)能力，確定籌資水平。3.繳費(fèi)和補(bǔ)助：以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。4.費(fèi)用支付：重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。5.服務(wù)管理：原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6.發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用：加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。(四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》。1.實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。2.以“補(bǔ)大”為主，與“補(bǔ)小”結(jié)合。3.建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。4.農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。第四節(jié)工傷保險一、工傷保險概述（一）工傷保險的含義指勞動者在工作中或在規(guī)定的某些特殊情況下因遭受意外傷害和患職業(yè)病，暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。（二）工傷保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展工傷保險制度是工業(yè)化的產(chǎn)物，建立的標(biāo)志是德國1884年頒布的《工人災(zāi)害賠償法》。根據(jù)工傷責(zé)任承擔(dān)主體和方式不同，分為三個階段。1.勞動者個人負(fù)責(zé)產(chǎn)業(yè)革命初期，主流觀念認(rèn)為，勞動者遭受職業(yè)傷害的全部損失均應(yīng)由勞動者自己承擔(dān)，雇主不承擔(dān)任何責(zé)任。其理論依據(jù)：亞當(dāng)·斯密認(rèn)為，工傷風(fēng)險與工資差別具有對應(yīng)性，在其他條件相同的情況下，工資標(biāo)準(zhǔn)的差別，可以對工作崗位上不同程度的危險進(jìn)行補(bǔ)償。2雇主過失責(zé)任歐洲工業(yè)化初期和中期，工傷的原因若是出自雇主一方，受傷勞動者可獲得雇主賠償，且雇主過失程度，與賠償額度正相關(guān)。其依據(jù)：民法的“歸責(zé)原則”。其局限性：工傷事故致因的多元性和復(fù)雜性，造成雇主過失責(zé)任認(rèn)定困難；在勞資雙方的權(quán)益關(guān)系及談判力量對比中，勞動者處于弱勢地位；訴諸法庭的程序復(fù)雜且結(jié)案時間長。3雇主無過失責(zé)任雇主責(zé)任制的理論依據(jù)：“職業(yè)危險原則”（1）正常情況下，勞動者無故意傷殘的動機(jī)（2）現(xiàn)代大機(jī)器生產(chǎn)條件下工傷事故的發(fā)生具有客觀性“職業(yè)危險原則”的基本結(jié)論：意外事故無論是由于受害人自身、同事的粗心大意，抑或由于自然原因甚至在雇主根本不存在有什么過失的情況下發(fā)生的，雇主都應(yīng)進(jìn)行賠償；雇主支付職業(yè)傷害的賠償金是一筆日常開支。（三）工傷保險的特點(diǎn)1實(shí)施范圍最廣2保障性最強(qiáng)3待遇相對優(yōu)厚4給付條件最寬（四）工傷保險的原則1.無過失補(bǔ)償其一，工傷損失賠償由企業(yè)負(fù)擔(dān)并不以企業(yè)有無過失為條件，而以國家的社會政策和勞動政策為基礎(chǔ)；其二，強(qiáng)制性保險，確保被保險人應(yīng)有賠償，不受企業(yè)破產(chǎn)或停業(yè)的影響；其三，雇主不承擔(dān)直接理賠責(zé)任，而是由社會化工傷保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠，且一般無需通過法律程序和經(jīng)法院裁決。2.個人不繳費(fèi)工傷保險費(fèi)由企業(yè)（雇主）繳納，職工個人不繳納任何費(fèi)用。原因在于工傷的發(fā)生意味著勞動者在勞動過程中付出了鮮血和生命的代價。3.補(bǔ)償直接經(jīng)濟(jì)損失職業(yè)傷害所造成的損失（如肢體或器官、生命）既不能挽回，也不能做價賠償。工傷補(bǔ)償主要是從維持勞動力再生產(chǎn)的角度對遭受工傷者的直接經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行賠償。直接經(jīng)濟(jì)損失：指勞動者因遭遇到工傷保險認(rèn)定的傷害而造成的與其“第一職業(yè)”標(biāo)準(zhǔn)工資收入相關(guān)的損失，以及為消除傷害后果所需的必要開支，而對工傷造成經(jīng)濟(jì)上的間接收入損失，如兼職收入和其他業(yè)余收入等則不予補(bǔ)償。4.因工傷殘與非因工傷殘區(qū)別對待嚴(yán)格區(qū)分因工負(fù)傷與非因工負(fù)傷的界限，實(shí)行區(qū)別待遇的原則其原因是：工傷保險待遇具有損害賠償性質(zhì)，其醫(yī)療待遇、康復(fù)待遇、傷殘待遇和死亡撫恤待遇等均比非工傷待遇及其他的社會保險項(xiàng)目的待遇更為優(yōu)厚，并且享受的資格條件不受年齡和繳費(fèi)合格期的限制。5.工傷補(bǔ)償與工傷預(yù)防、工傷康復(fù)三位一體積極預(yù)防和事故后醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)相結(jié)合二、工傷保險的基本內(nèi)容（一）工傷范圍的認(rèn)定1.工傷事故對工作中的意外事故的認(rèn)定范圍在逐漸擴(kuò)大，許多國家逐漸包括了一些非工作原因的事故，工傷保險承擔(dān)的責(zé)任在擴(kuò)大。2.職業(yè)病職業(yè)病主要是勞動者在工作中接觸某些有害物質(zhì)而導(dǎo)致的，但必須屬于國家法律、法規(guī)規(guī)定的范圍。（二）工傷鑒定1.工傷鑒定的含義－指勞動者因工傷事故或職業(yè)病傷殘后，由國家法律規(guī)定的工傷鑒定機(jī)構(gòu)對其喪失勞動能力的程度進(jìn)行鑒定以確定傷殘等級的法定檢驗(yàn)與評價。2.工傷鑒定的辦法（1）勞動能力鑒定優(yōu)點(diǎn)：比較客觀，可比性強(qiáng)缺點(diǎn)：評價指標(biāo)多，操作復(fù)雜（2）傷殘程度鑒定優(yōu)點(diǎn)：操作較為簡單缺點(diǎn)：不能準(zhǔn)確反映傷殘職工勞動能力損失程度的大小（三）工傷保險待遇工傷保險待遇：職工因工發(fā)生暫時或永久人身健康或生命損失的一種補(bǔ)救和補(bǔ)償。其作用是使傷殘病者的醫(yī)療、生活有保障，使工亡者的遺屬的基本生活得到保障。

1.醫(yī)療待遇2.傷殘待遇（1）暫時傷殘待遇（2）永久傷殘待遇①完全永久傷殘待遇

②部分永久傷殘待遇3.死亡待遇（1）喪葬補(bǔ)助（2）遺屬撫恤金①定期撫恤金

②一次性撫恤金（四）工傷保險基金1.籌集原則（1）企業(yè)或雇主繳費(fèi)（2）按風(fēng)險程度征收、調(diào)整保險費(fèi)2.繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率（1）繳費(fèi)基數(shù)—企業(yè)上一年職工工資總額（2）繳費(fèi)費(fèi)率①差別費(fèi)率：根據(jù)企業(yè)的規(guī)模和行業(yè)的風(fēng)險程度規(guī)定費(fèi)率

德國社會工傷保險的差別費(fèi)率制度標(biāo)準(zhǔn)/依據(jù)費(fèi)率情況第一個層次按行業(yè)劃分如造紙業(yè)的平均費(fèi)率為0.71%礦業(yè)行業(yè)為14.38%第二個層次在行業(yè)內(nèi)部確定企業(yè)風(fēng)險等級表如電力行業(yè)劃分0.3%--3.0%共32個風(fēng)險等級第三個層次補(bǔ)充風(fēng)險等級：即對處于同一風(fēng)險等級的企業(yè)，按照其事故發(fā)生率，安全生產(chǎn)情況，建立獎罰制度處同一風(fēng)險等級的企業(yè)彼此之間繳費(fèi)相差幅度可達(dá)25%②浮動費(fèi)率浮動費(fèi)率是在執(zhí)行差別費(fèi)率的基礎(chǔ)上，每年對各個企業(yè)的勞動安全和勞動衛(wèi)生狀況以及保險費(fèi)用支出情況進(jìn)行評估后，適當(dāng)調(diào)高或調(diào)低企業(yè)下一年度工傷保險費(fèi)率，實(shí)行上下浮動。調(diào)整工傷保險浮動費(fèi)率的指標(biāo)通常有：工傷事故/職業(yè)病發(fā)生頻率、負(fù)傷嚴(yán)重率、千人死亡率及工傷保險費(fèi)用支付率等的增減變化。③統(tǒng)一費(fèi)率：劃定的費(fèi)率適用所有參保企業(yè)（五）工傷預(yù)防與職業(yè)康復(fù)1.工傷預(yù)防（1）工傷預(yù)防的含義—事先預(yù)防工傷事故和職業(yè)病的發(fā)生，減少工傷事故和職業(yè)病的隱患，改善和創(chuàng)造有利于勞動者建康的、安全的生產(chǎn)環(huán)境和工作條件，保護(hù)勞動者在生產(chǎn)和工作環(huán)境中的建康與安全。（2）工傷預(yù)防與工傷保險之間的關(guān)系①區(qū)別：工傷預(yù)防—對安全生產(chǎn)過程中工傷事故和職業(yè)病的“事先防范”工傷保險—對工傷事故和職業(yè)病的“事后處理”

②聯(lián)系—工傷預(yù)防搞得好、可以減少或避免工傷事故和職業(yè)病的發(fā)生率，從而減少工傷保險待遇的支付和與之相關(guān)的大量善后工作。（3）工傷預(yù)防的措施①通過繳費(fèi)手段和費(fèi)率機(jī)制將企業(yè)是否重視安全與本企業(yè)經(jīng)濟(jì)相聯(lián)系。②通過工傷保險基金中的一小部分，開展預(yù)防的研究工作。③通過各種手段，對工傷預(yù)防進(jìn)行宣傳教育和培訓(xùn)工作。2.職業(yè)康復(fù)（1）職業(yè)康復(fù)的含義—綜合使用藥物、器具、療養(yǎng)、護(hù)理、就業(yè)咨詢、職業(yè)能力測定、就業(yè)前的職業(yè)教育與訓(xùn)練、就業(yè)安置等多種手段，幫助因工傷殘者基本恢復(fù)正常人所具備的工作、生活能力和心理狀態(tài)的一項(xiàng)工作。（2）職業(yè)康復(fù)的目的—使因工傷殘的勞動者盡可能地恢復(fù)重新就業(yè)的能力。三、中國的工傷保險制度（一）工傷保險的實(shí)施范圍中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶。各類企業(yè)的職工和個體工商戶的雇工均有享受工傷保險待遇的權(quán)利，用人單位應(yīng)為其全部職工或雇工繳納工傷保險費(fèi)。（二）工傷保險基金1.構(gòu)成：用人單位繳納的工傷保險費(fèi)、工傷保險基金的利息、其他資金2.繳費(fèi)費(fèi)率：實(shí)行差別費(fèi)率。將行業(yè)分為：風(fēng)險較小行業(yè)，按0.5%左右中等風(fēng)險行業(yè)，按1%左右風(fēng)險較大行業(yè)，按2%左右單位繳費(fèi)浮動：上浮第二檔：本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的150％上浮第一檔：本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的120％下浮第一檔：本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的80％下浮第二檔：本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的50％大連市行業(yè)風(fēng)險等級及差別費(fèi)率分類行業(yè)名稱費(fèi)率(占工資總額%)1商業(yè)、貿(mào)易0.102飲食、居民服務(wù)業(yè)、農(nóng)、林、牧0.203水利、郵電、通信業(yè)、清潔衛(wèi)生業(yè)0.304縫紉業(yè)、皮革、毛皮及制造業(yè)、電子業(yè)0.405紡織、食品、飲料制造業(yè)、文化、體育、工藝美術(shù)品制造、電子制造業(yè)、醫(yī)藥工業(yè)、化學(xué)纖維和塑料制品業(yè)0.506造紙及紙制品、汽車客運(yùn)業(yè)、印刷業(yè)、采鹽業(yè)、一般機(jī)械加工業(yè)0.607家具制造業(yè)、儀器儀表及其他計算器據(jù)制造業(yè)、機(jī)械設(shè)備制造業(yè)0.708電力、蒸汽、熱水生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)、建材及其他非金屬礦物制造業(yè)、石油加工、化學(xué)工業(yè)、有機(jī)化工、無機(jī)化工、煉焦、煤氣制造業(yè)0.809黑色、有色金屬冶煉及軋制、壓延加工業(yè)、船舶修造業(yè)0.9010港口業(yè)、汽車運(yùn)輸業(yè)、倉儲貨運(yùn)業(yè)、裝卸搬運(yùn)業(yè)、木材加工業(yè)1.0011海上養(yǎng)殖、海上捕撈、水上運(yùn)輸業(yè)、建筑安裝業(yè)1.1012露天采掘業(yè)1.2013有毒氣體作業(yè)、放射性作業(yè)1.3014金屬及非金屬井下作業(yè)1.4015煤礦1.503.其他工傷保險基金在直轄市和設(shè)區(qū)的市實(shí)行全市統(tǒng)籌；其他地區(qū)的統(tǒng)籌層次由省、自治區(qū)人民政府確定。工傷保險基金應(yīng)當(dāng)留有一定比例的儲備金。（三）工傷范圍的認(rèn)定1.應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形(1)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；(2)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；(3)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；(4)患職業(yè)病的；(5)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；(6)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；(7)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的他情形。案例1對于28周歲的小何來說，2003年是其傷心的一年，他由一個身體健康的青年變成了殘疾人。事情是這樣的，2003年7月14日15時，小何因趕生產(chǎn)任務(wù)，在操作普通車床時，在未關(guān)電源，機(jī)器仍處于旋轉(zhuǎn)工作的情況下，急于測量工件的尺寸，左手被工件轉(zhuǎn)入，造成左手四個手指被截去，也造成了機(jī)器損壞。小何向單位提出工傷申請，單位認(rèn)為此事是小何違反操作規(guī)程，負(fù)事故的主要責(zé)任，屬蓄意違章，不能認(rèn)定為工傷。小何去區(qū)政府安全部門進(jìn)行咨詢，工作人員說，小何在此次事故中沒有遵循操作規(guī)程，對安全事故負(fù)主要責(zé)任，單位可以要求小何賠償有關(guān)損失。請問，公司對小何的處理合法嗎?安全委員會咨詢?nèi)藛T的說法正確嗎?2.視同工傷的情形(1)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；(2)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；(3)職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。案例2何師傅是某機(jī)械加工廠的老工人，患有高血壓，去年發(fā)展成為腦血栓。經(jīng)過大半年的治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，何師傅認(rèn)為自己的病情基本穩(wěn)定，便決定2004年春節(jié)后正式恢復(fù)全日工作。上了幾天的全日班后，何師傅感到體力不支，并伴有血壓升高的頭暈感覺。一天早上，何師傅準(zhǔn)備照常上班，其老伴關(guān)心地建議他先去醫(yī)院檢查一下身體，如果正常，再去上班。但性格倔強(qiáng)的何師傅沒有理會老伴的勸說，徑自踏上了上班的路途。上班1小時后，何師傅在工作崗位突發(fā)腦血栓，摔倒在地不省人事。同事們發(fā)現(xiàn)后，趕緊把何師傅送往醫(yī)院搶救，但經(jīng)過10個小時后終因搶救無效離開了人世。何師傅去世后，其家屬認(rèn)為：何師傅在工作時，突發(fā)疾病死在工作崗位上，屬于工傷，應(yīng)該享受因工死亡的待遇。但何師傅所在單位的領(lǐng)導(dǎo)卻認(rèn)為導(dǎo)致何師傅死亡的疾病腦血栓與工作無關(guān)，不是工傷。后經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)，何師傅所患疾病確實(shí)與工作無關(guān)。面對醫(yī)院的診斷結(jié)論，家屬仍然堅持認(rèn)為，何師傅的死亡至少應(yīng)該看成工傷，享受因工死亡待遇。那么，請問何師傅的死亡是否屬于因工死亡，能否享受因工死亡待遇？這符合規(guī)定嗎?3.不能認(rèn)定工傷的情形(1)故意犯罪的；(2)醉酒或者吸毒的；(3)自殘或者自殺的。案例32006年12月13日，市建筑工程公司高層建筑施工中發(fā)生高空墜落事故，一名員工從30米高處墜落在地，腦漿崩裂而死。施工工人張艷芹聞訊后，趕到事故現(xiàn)場，目睹事故慘狀，精神受到了嚴(yán)重刺激，出現(xiàn)精神失常，經(jīng)住院治療未能痊愈。張艷芹親屬向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ暇稚鐣ｋU處申請要求認(rèn)定為工傷。你認(rèn)為該認(rèn)定為工傷嗎？為什么？（四）工傷鑒定1.提交鑒定申請勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。2.做出鑒定結(jié)論勞動能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀、公正。評殘標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病殘程度鑒定》（GB/T16180—1996）。職工工傷與職業(yè)病致殘程度分級表級別級別綜合判定依據(jù)一級器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，需特殊醫(yī)療依賴，完全或大部分生活不能自理二級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或大部分生活不能自理三級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，需特殊醫(yī)療依賴，或生活不能自理四級器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，需特殊醫(yī)療依賴，生活可以自理五級器官大部分缺損或明顯畸形，有較重功能障礙或并發(fā)癥，需一般醫(yī)療依賴，生活能自理六級器官大部分缺損或明顯畸形，有中等功能障礙或并發(fā)癥，需一般醫(yī)療依賴，生活能自理七級器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙或并發(fā)癥，需一般醫(yī)療依賴，生活能自理八級器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，有醫(yī)療依賴，生活能自理九級器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理十級器官部分缺損，形態(tài)異常，無功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理（五）工傷保險的待遇1.醫(yī)療待遇（1）工傷醫(yī)療費(fèi)用（2）康復(fù)性治療費(fèi)用（3）輔助器具安裝配置費(fèi)用（4）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（5）轉(zhuǎn)外地治療的交通、食宿費(fèi)項(xiàng)目支付主體標(biāo)準(zhǔn)限制性條件工傷醫(yī)療費(fèi)：含掛號費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)路費(fèi)工傷保險基金全額（100%）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目符合目錄或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定住院伙食補(bǔ)助費(fèi)工傷保險基金由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療的交通、食宿費(fèi)工傷保險基金由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定康復(fù)性治療費(fèi)用工傷保險基金全額（100%）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目符合目錄或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定2.工資待遇（1）停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變，由原用人單位按月支付。一般不超過12個月，特殊不得超過24個月。（2）評定傷殘等級后停發(fā)原工資福利待遇，按有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。3.傷殘待遇（1）一次性傷殘補(bǔ)助金（2）傷殘津貼（3）生活護(hù)理費(fèi)項(xiàng)目支付主體標(biāo)準(zhǔn)限制性條件生活護(hù)理費(fèi)停工留薪期間原用人單位依據(jù)生活護(hù)理依賴等級：全部、大部分、部分，分別按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%支付停工留薪期后工傷保險基金傷殘等級基金支付一次性傷殘補(bǔ)助金勞動關(guān)系按月支付傷殘津貼一至四級一級本人工資27個月保留勞動關(guān)系，退出崗位本人工資90%基金支付二級25個月85%三級23個月80%四級21個月75%五級18個月若難以安排工作，退出崗位70%單位支付六級16個月60%七至十級七級13個月勞動合同期滿可終止勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

八級11個月九級9個月十級7個月4.死亡待遇項(xiàng)目基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)限制條件喪葬補(bǔ)助費(fèi)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資6個月供養(yǎng)親屬撫恤金工亡職工生前工資配偶：40%/人月；其他親屬：30%/人月；孤寡老人：50%/人月；孤兒：40%/人月各項(xiàng)之和不得高于工亡職工生前工資一次性工亡補(bǔ)助金上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍第五節(jié)失業(yè)保險一、失業(yè)保險的含義指國家通過立法強(qiáng)制建立失業(yè)保險基金，對非因本人原因失去工作、中斷收入的勞動者，提供限定時期的物質(zhì)幫助以及再就業(yè)服務(wù)的一項(xiàng)社會保險制度。二、失業(yè)保險的基本內(nèi)容（一）失業(yè)保險的分類1.按參加失業(yè)保險的意愿是否有強(qiáng)制性（1）強(qiáng)制性失業(yè)保險1911年始建于英國，是國家通過立法強(qiáng)制實(shí)行并由社會集中資金，對因失業(yè)而喪失生活來源的勞動者提供物質(zhì)性援助。目的是使非自愿性的暫時失去工作的勞動者獲得基本生活保障，為其盡快重新就業(yè)創(chuàng)造條件。（2）非強(qiáng)制性失業(yè)保險由工會自愿建立失業(yè)基金會進(jìn)行管理，這些基金會都從政府得到大量的財政補(bǔ)貼。（丹麥、瑞典和芬蘭）2.按失業(yè)者獲得失業(yè)保險金的不同依據(jù)（1）權(quán)利型失業(yè)保險失業(yè)者只要符合規(guī)定的繳費(fèi)年限、非自愿失業(yè)等條件，就可以領(lǐng)取失業(yè)金。（2）調(diào)查型失業(yè)保險限定失業(yè)保險金，只發(fā)給經(jīng)“收入調(diào)查”確認(rèn)的貧困者，資金完全由政府提供。（澳大利亞、新西蘭）3.按失業(yè)保險制度層次上的不同安排（1）單層次失業(yè)保險僅有一個層次的失業(yè)保險制度（2）多層次失業(yè)保險權(quán)利型失業(yè)保險和調(diào)查型失業(yè)保險同時并存強(qiáng)制性失業(yè)保險＋調(diào)查型失業(yè)保險（德、法、英）非強(qiáng)制性失業(yè)保險＋調(diào)查型失業(yè)保險（瑞典、芬蘭）（二）失業(yè)保險基金的籌集和使用1.失業(yè)保險基金的籌集（1）資金來源：用人單位或雇主、勞動者、政府（2）籌資方法①征收失業(yè)保險稅②按工資一定比例征收失業(yè)保險費(fèi)③按固定金額征收（3）確定合理的繳費(fèi)比例2.失業(yè)保險基金的使用（1）失業(yè)保險待遇①失業(yè)保險金②失業(yè)補(bǔ)助③附加補(bǔ)助金（2）促進(jìn)就業(yè)支出①開展職業(yè)培訓(xùn)②抑制失業(yè)③開發(fā)就業(yè)崗位④職業(yè)介紹（3）失業(yè)保險管理費(fèi)（三）失業(yè)保險待遇1.失業(yè)保險待遇的領(lǐng)取條件（1）客觀條件失業(yè)者必須處于勞動年齡階段并具有勞動能力失業(yè)者失業(yè)前參加了失業(yè)保險并履行了相應(yīng)的繳費(fèi)義務(wù)。向失業(yè)保險機(jī)構(gòu)登記并接受職業(yè)培訓(xùn)或職業(yè)介紹。（2）主觀條件非自愿性失業(yè)有就業(yè)愿望，如登記失業(yè)、參加培訓(xùn)、接受適當(dāng)?shù)墓ぷ靼仓玫取?.失業(yè)保險待遇水平（1）失業(yè)保險待遇給付的原則保障失業(yè)者及其家屬的基本生活待遇水平低于失業(yè)者原工資水平權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合（2）確定失業(yè)保險金給付金額的方法工資比例法均等法混合法3.失業(yè)保險待遇的領(lǐng)取期限（1）給付等待期確定失業(yè)保險津貼開始給付的期限。（2）最長給付期失業(yè)者從開始領(lǐng)取失業(yè)津貼，到領(lǐng)取期限延續(xù)的終止。4.失業(yè)保險待遇停止支付的各種情況（1）領(lǐng)取期限已滿，自動停止支付（2）其他情況三、中國的失業(yè)保險制度1999年1月12日，國務(wù)院頒布《失業(yè)保險條例》（一）失業(yè)保險的覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位及其職工。包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)以及其他城鎮(zhèn)企業(yè)?！渡鐣ｋU法》第四十四條規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)參加失業(yè)保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納失業(yè)保險費(fèi)。（包括企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶、合伙組織、基金會、律師事務(wù)所和會計事務(wù)所等用人單位的員工。）案例2001年3月的一天，某高校人事處收到了勞動保障部門的失業(yè)保險催繳通知單。通知單中核定了該高校1999年以來的失業(yè)保險金和滯納金總額。人事