三種導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷與預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)感染

診斷與預(yù)防中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染限制分會復(fù)旦高校附屬中山醫(yī)院高曉東2023/2/11ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里？限制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標準？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制？嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測？嚴格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿?？手衛(wèi)生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測？抗菌藥物管理？2023/2/12ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發(fā)感染管理：向ICU進軍！2023/2/132023/2/14導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與限制導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國目前存在的問題每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管在運用。在美國不太清晰精確的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年頭以來，估計每年有： 80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千->5萬美金2023/2/15美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費 2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類狀況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響2023/2/16但是，CR-BSI發(fā)病率不到NNIS的一半！ICU類型導(dǎo)尿管感染例數(shù)總天數(shù)感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85內(nèi)科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神經(jīng)外科ICU97203344.77兒科ICU412603.17外科ICU315507516.21創(chuàng)傷ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU類型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04內(nèi)科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神經(jīng)外科ICU0.621.43兒科ICU2.033.18外科ICU3.772.95創(chuàng)傷ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802023/2/17導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI

在我國存在大量漏診!2023/2/18血培育送檢指征

國際標準下列三項中的一項懷疑亞急性心內(nèi)膜炎體溫>39.4℃留置深靜脈下列項目中的2項以上體溫為38.3-39.3℃，年齡>65y寒戰(zhàn)收縮壓低于90mmHg白細胞計數(shù)>1.8萬/mm3肌酐>2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–2642023/2/19不同疾病合并狀況和醫(yī)院等級對血培育送檢率的影響合并情況醫(yī)院等級應(yīng)送檢數(shù)實際送檢數(shù)送檢率%P值OR（95%CI）醫(yī)院內(nèi)肺炎二級醫(yī)院1016059.40.143三級醫(yī)院1176051.3留置CVC二級醫(yī)院915358.20.0030.48（0.29-0.80）三級醫(yī)院1787139.9無明顯感染*二級醫(yī)院2486827.40.0160.65（0.44-0.95）三級醫(yī)院3476819.6使用特殊類二級醫(yī)院421638.10.580抗菌藥物**三級醫(yī)院552138.2*無醫(yī)院內(nèi)肺炎、未留置CVC且無明顯其他部位感染的發(fā)熱患者**運用特殊類抗菌藥物但無醫(yī)院內(nèi)肺炎、未留置CVC、無明顯其他部位感染的發(fā)熱患者。特殊運用類藥物如碳青霉烯類、呼吸喹諾酮類、抗真菌等抗菌藥物2023/2/110血培育的數(shù)量探討結(jié)果一套血培育的陽性率為65％二套血培育的陽性率為80％三套血培育的陽性率為96％CLSI建議方針對于每位須要血培育的患者需實行2至3套。對于成年患者的血培育，只采單一的血培育是不允許的。因為單一血培育的結(jié)果的臨床意義很難說明。采血培育后的2至5天內(nèi)，不須要重復(fù)采血培育，因為治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細菌不會馬上消逝。CLSI指南：血培育的原則和流程2023/2/111需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培育更完整要不要做厭氧培育？菌血癥病原菌種類構(gòu)成2023/2/112導(dǎo)管接口污染

CR-BSI的重要緣由2023/2/1132023/2/114常見類型的診斷③導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管定量或半定量培育和其他靜脈抽取的血液培育分別到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源；血液感染病人導(dǎo)管培育不能取得試驗室證據(jù)，但假如拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認為是CR-BSI的間接證據(jù)2023/2/115上海醫(yī)院感染暴發(fā)流行舉例2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血流感染暴發(fā)1999年上海某醫(yī)院心臟手術(shù)后5例鮑曼不動桿菌血流感染暴發(fā)2023/2/1162023/2/117有效的干預(yù)措施可以使

CR-BSI明顯削減2023/2/1172023/2/1Dr.HUBijie18Broviacassociatedbloodstreaminfections（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）

NICU208天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道放置2023/2/1182011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避開股靜脈最大屏障疼惜洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）運用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2023/2/119簡潔產(chǎn)生遺漏手掌手背2023/2/120手衛(wèi)生HandHygieneTechnique酒精2023/2/121洗手…已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準2023/2/122Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec2023/2/123手動洗手龍頭橫向狀況2023/2/124上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-ABA）定植狀況調(diào)查2023/2/1252023/2/126皂液和快速手消毒液用量2023/2/127國外文獻報告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份類型部門平均數(shù)百分位數(shù)25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病區(qū)8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病區(qū)3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病區(qū)8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病區(qū)4.452.063.859.702023/2/127Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2023/2/128手套阻隔性測試2023/2/129上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性改善項目—基線調(diào)查

（2011.11.17---2011.1.31）3073所醫(yī)院，視察15718例美國手衛(wèi)生依從性改進工具2023/2/1312023/2/132盡量運用鎖骨下靜脈（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（ⅠA）2.對于成人，避開選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）2023/2/133股靜脈置管CVC增加感染的風險(RCT)Parienti,etal.JAMA2008(N=750)頸內(nèi)VS股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細菌定植上升的風險Merrer,etal.JAMA2001(N=289)股靜脈VS鎖骨下CVC。增加了感染和血栓形成的風險2023/2/1342023/2/135最大無菌屏障2023/2/1362023/2/1372%洗必泰消毒改進流程:///CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx中心導(dǎo)管插入套裝中心導(dǎo)管車2023/2/138用含2%洗必泰的消毒液消毒導(dǎo)管接口2023/2/139指南中導(dǎo)管維護規(guī)定對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在起先輸注24小時內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）運用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以削減污染風險（ⅠA類）在運用無針裝置時，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機械接頭，因為后者可增加感染風險。（Ⅱ類）一次性或可重復(fù)運用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2023/2/140IVA的正確選擇機械閥的運用會導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的風險增加，同時還無法避開回血和導(dǎo)管堵管。平安的IVA應(yīng)當至少滿足以下條件表面無縫隙，避開細菌殘留和定植透亮，便于視察內(nèi)部狀況外在條件：液體通路：盡可能筆直簡短、無死腔、無活動部件內(nèi)在要求：2023/2/141FDA要求對正壓接頭進行上市后臨床再驗證的通知FDA要求9個正壓機械閥生產(chǎn)企業(yè)對其生產(chǎn)的“正壓接頭”產(chǎn)品進行臨床再驗證，以評估是否這些正壓接頭與其他類型的無針接頭相比，更簡潔導(dǎo)致器械相關(guān)的血流感染發(fā)生；同時也再次評估引發(fā)感染風險上升的緣由。2023/2/142正壓接頭增加CRBSI風險*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無針接頭分隔膜接頭2023/2/1432023/2/144確保15’的擦拭消毒選擇能夠徹底消退污染隱患的輸液接頭在測壓裝置的入口處運用密閉式隔膜取代三通導(dǎo)管接頭消毒

2023/2/145覆蓋透氣透亮無菌貼膜2023/2/146導(dǎo)管感染及細菌定植與覆膜關(guān)系

—覆膜含洗必泰及更換時間的影響2023/2/1472023/2/148患者清潔

運用2%氯己定每日清潔皮膚1次以削減CRBSI。（Ⅱ類）洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）削減交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率削減抗生素的運用2023/2/148CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達52%2023/2/1492023/2/150抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管

對于導(dǎo)管預(yù)料留置超過5天的患者，若接受綜合措施仍不能降低CLABSI率，舉薦運用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包袱的CVC洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素2023/2/1502023/2/151抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防

對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）2023/2/151FlushSolutionContainers

沖管裝置的選擇Singledosecontainersarepreferred舉薦獨立包裝容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilledsyringes預(yù)沖式注射裝置2023/2/152手工配制補液的緊急受微生物污染的緊急因素配制環(huán)境操作的時間缺少標準的無菌操作步驟未對生理鹽水安瓿瓶外表面進行消毒職業(yè)暴露……2023/2/153靜脈輸液方式的發(fā)展液體干脆暴露在空氣中，極易造成污染進氣管仍與外界相通，無法避開液體污染無需運用進氣管，全密閉，避開污染患者的感染是由污染所致輸液平安2023/2/154Worthington探討—

手工配制導(dǎo)管沖洗液造成的污染可引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥近期一項由100名護士運用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的探討表明8%的沖洗液被污染。隨后對各100名護士分別運用三種預(yù)填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的探討顯示預(yù)充式?jīng)_洗器的沖洗液與手工配液沖洗器的沖洗液比較，細菌檢測率低：0%vs.2%。結(jié)論證明：預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可削減靜脈輸注液體的微生物污染以及繼發(fā)菌血癥的發(fā)生。WorthingtonT,etal.doi:10.1053/jhin.2001.1031.2023/2/155不同的護士在制備沖洗溶液時接受的無菌操作方法差別很大無菌操作技術(shù)：44%的護士未運用一次性手套：僅33%的護士佩戴了手衛(wèi)生：僅23%的護士安瓿瓶外部消毒：沒有任何護士結(jié)論2023/2/1562023/2/157呼吸機相關(guān)肺炎

預(yù)防與限制2023/2/158呼吸機相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必需是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或限制呼吸啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP為什么我國的VAP發(fā)病率遠高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染30%以上VAP發(fā)病率：中國：15～30/1000VD歐美：<5/1000VD2023/2/1592023/2/160發(fā)病機制與

緊急因素什么是VAP最重要的發(fā)病緣由？口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入干脆接種與交叉污染血道播撒2023/2/161實行何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風翻身拍背增加抗拒力留意養(yǎng)分和休息加強消毒隔離工作??????2023/2/162美國目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°每天一次停用冷靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）床頭(HOB)抬高30度2023/2/1632023/2/164仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入假如無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）口腔衛(wèi)生與脫污染2023/2/165口腔護理的意義ICU重癥病人唾液分泌量削減，口腔黏膜簡潔干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，假如不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，簡潔引起口腔感染插管后食物對牙床牙肉的刺激消逝，牙床牙肉功能退化2023/2/166如何讓護士改進口腔護理方法？

現(xiàn)狀接受鹽水棉球作口腔護理口腔護理的工具，沒有方法收費，做一次虧一次有接受“口泰”（洗必泰和甲硝唑復(fù)合制劑）口腔護理每人每天只能收費4元口腔護理棒，操作不便利困惑洗必泰作為口腔護理液平安嗎？誤咽對身體有無損害？長期運用敏感性會下降嗎？用0.15%洗必泰，目前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀釋利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫明不得口服，因此不行用作口腔護理？洗必泰用于口腔護理，護理質(zhì)控同意嗎？口腔護理適應(yīng)于臥床等不能自行進行口腔衛(wèi)生的病人現(xiàn)有操作確應(yīng)改改了，徒有虛名，很難達到效果2023/2/167口腔衛(wèi)生用具2023/2/1682023/2/169OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.01降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT常?？谇恍l(wèi)生：洗必泰口腔沖洗regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時間較長的病人避開鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2023/2/170合理運用抗菌藥物

Useofappropriateantibiotics不要局部運用抗菌藥物不要常規(guī)運用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎（IA）2023/2/171經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？

VAP發(fā)病率RR＝0.52(0.24,1.13)經(jīng)口腔 6％（9/51）經(jīng)鼻腔 11％（17/149）VAP預(yù)防措施新證據(jù)2023/2/1722023/2/173運用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進展削減外源性污染2023/2/174削減外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合適的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem運用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier削減回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges2023/2/175吸痰與隔離假如預(yù)料會有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進行（IB），更換氣切套管要留意無菌技術(shù)，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB）假如是開放吸引系統(tǒng)，要接受一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）2023/2/176上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴峻2023/2/177閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)2023/2/178比較閉合式和開放式氣管內(nèi)吸痰系統(tǒng)預(yù)防VAPOBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p<.001).結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92023/2/179VAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機回路管道更換問題同一病人運用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）回路管道更換(3篇) 無顯著性差異2023/2/1802023/2/1Dr.HUBijie81Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ2023/2/181醫(yī)療器械去污染2023/2/182Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)2023/2/183呼吸治療及有關(guān)設(shè)備裝置

消毒滅菌與維護全部要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)施均先須要徹底清潔（IA）。干脆或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品經(jīng)化學(xué)劑消毒后，要用無菌水淋洗（IB）呼吸機內(nèi)部機械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒（IA）同一病人運用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）。不同病人之間運用時，則要經(jīng)過高水平消毒（IB）手壓式的呼吸氣囊，在不同病人間運用時要滅菌或高水平消毒（IA）2023/2/184北京市呼吸機清洗、消毒指南（試行）一、呼吸機氣路結(jié)構(gòu)的特點二、呼吸機的清洗、消毒的基本要求三、呼吸機的清洗、消毒的原則四、呼吸機各部位的清洗和消毒（一）呼吸機的外表面（包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等）；應(yīng)用潮濕的紗布擦拭即可（每日一次）。污染嚴峻和呼吸機用畢消毒時，須用75%醫(yī)用精擦拭，觸摸屏式操作面板，應(yīng)用潮濕的紗布擦拭即可（每日一次），切勿使液體進入呼吸機內(nèi)部。（二）呼吸機外置回路（三）呼吸機內(nèi)置回路（四）其它特殊部件五、呼吸機清洗和消毒效果的監(jiān)測六、清洗消毒機的消毒監(jiān)測七、呼吸機運用中的感染限制八、呼吸機的維護2023/2/1852023/2/186軍團菌和曲霉菌感染預(yù)防2023/2/187防止高危病人暴露于水源性病原體的附加感染限制措施假如水已經(jīng)被軍團菌污染，限制病人洗淋浴。運用沒有被軍團菌污染的水來為病人搽浴。來飲用、刷牙及沖洗經(jīng)鼻胃管均運用無菌水。為這個機構(gòu)運用的水進行進一步處理?？紤]定期在這個機構(gòu)供水系統(tǒng)中監(jiān)測（比如培育）找尋軍團菌。每月把水龍頭和沐浴頭的充氣器卸下來清洗運用500-600ppm（1：100V/V稀釋）的次氯酸鈉來消毒淋浴頭和水龍頭充氣器不要運用大容積的能產(chǎn)生氣溶膠的室內(nèi)空氣加濕器，除非能保證每天清潔并高水平消毒，且是運用蒸餾水拆掉吸水的沐浴器具2023/2/188外部拆除和裝修時曲霉菌大增外部拆除、依據(jù)支配進行建筑物內(nèi)爆和泥土挖掘都能產(chǎn)生大量的含有空氣傳播微生物的灰塵和碎片；在一個探討中，挖掘期間室外空氣和HVAC吸入空氣中所含全部真菌為20,000CFU/m3，煙曲霉500CFU/m3，而平常分別僅為19CFU/m3和4CFU/m32023/2/189其他：搖動床、疫苗2023/2/190VAP預(yù)防措施新證據(jù)InfluenceofairwaymanagementonVAP

CookD,etal.JAMA1998,279(10),781-787搖動床的應(yīng)用 搖動床對靜止床(3)

OR=0.35to0.7895％CI0.16,0.752023/2/191對估計需較長時間運用呼吸機并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可接受肺炎球菌酯多糖疫苗預(yù)防感染（IA）2023/2/192插管相關(guān)尿路感染UTI發(fā)病率削減38％

通過干預(yù)，5.5/1000CD削減至3.4/1000CDintervention2023/2/193中山醫(yī)院干預(yù)措施對VAP發(fā)病率的影響

（2004.10~2009.12）呼吸機相關(guān)肺炎削減了，BSI呢？2023/2/194尿路感染的預(yù)防復(fù)旦高校附屬中山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科周晴背景尿路感染國外：最常見的醫(yī)院獲得性感染，30%2.5%住院患者出現(xiàn)尿路感染我國：醫(yī)院獲得性感染其次位緣由2%-5%住院患者出現(xiàn)尿路感染背景CAUTI80%與留置導(dǎo)尿相關(guān)15%-25%住院患者需留置導(dǎo)尿管NHSN：運用率2%-83%NHSN：0.3-4.4/1000個導(dǎo)管日背景導(dǎo)尿管運用率背景CAUTI發(fā)病率背景CAUTI延長住院天數(shù)（平均5-6天）增加住院費用（平均1327美元）死亡率2.3%血流感染主要繼發(fā)病因（17%）相關(guān)死亡率10%背景

CAUTI17%-69%通過標準操作流程可預(yù)防380000例CAUTI/年9000例死亡/年感染途徑感染機制指南中各種建議分類的含義IA：在全部醫(yī)院均強力舉薦。經(jīng)設(shè)計很好的臨床試驗或流行病學(xué)探討所證明。IB：在全部醫(yī)院均強力舉薦。感染限制專家認可其有效性并達成一樣看法。盡管可能還沒有特殊確定的科學(xué)探討證據(jù)，但這些建議基于很好的合理性和有力的支持性證據(jù)。II：建議在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行。這些建議有臨床或流行病學(xué)探討的支持，有理論上的合理性，或有確定的探討其適用于一些但不是全部的醫(yī)院。III：尚未解決的問題或有爭議的建議預(yù)防措施導(dǎo)尿管的合理運用插管無菌操作正確的導(dǎo)尿管護理管理導(dǎo)尿管的合理運用嚴格駕馭插管指征（IB）高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者留置導(dǎo)尿指征尿失禁患者術(shù)前術(shù)后？導(dǎo)尿管的合理運用留置導(dǎo)尿指征（IB）急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需記錄精確尿量尿失禁患者幫助開放性傷口、腹部傷口的愈合長期體位限制終末期患者改善生活質(zhì)量導(dǎo)尿管的合理運用術(shù)前留置導(dǎo)尿指征（IB）行泌尿系統(tǒng)手術(shù)或泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)手術(shù)持續(xù)時間長手術(shù)期間有大量補液或運用利尿劑手術(shù)期間需監(jiān)測尿量導(dǎo)尿管的合理運用非留置導(dǎo)尿指征（IB）尿失禁收集尿液培育或其他診斷性試驗手術(shù)患者不是常規(guī)術(shù)后無禁忌癥應(yīng)盡早拔管UrinarycathetersshouldnotbeusedsolelyfortheconvenienceofpatientcareorasamethodofobtainingurinesamplesfordiagnostictestsGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011Variousstudieshavedemonstratedthatthepresenceofaurinarycatheterisinappropriatein21-54%ofcatheterisedpatients.GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011Theindicationforandprocedureofinsertionofaurinarycathetershouldbeclearlydocumentedinthepatient’smedicalchart尿失禁？導(dǎo)尿管的合理運用

留置導(dǎo)尿方法外部導(dǎo)管（II）尿失禁—無尿潴留及膀胱出口梗阻能合作男性患者外部導(dǎo)管Condomcatheter導(dǎo)尿管的合理運用外部導(dǎo)管（II）降低SUTI病人滿足度CAUTI局部并發(fā)癥導(dǎo)尿管的合理運用間歇導(dǎo)尿（II）長期留置導(dǎo)尿（脊髓損傷）膀胱排空功能障礙脊髓脊膜膨出及神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)尿管的合理運用間歇導(dǎo)尿（II）降低SUTI降低CAUTI（神經(jīng)源性膀胱患者）尿潴留？術(shù)后留置時間超過24小時？病人滿足度？導(dǎo)尿管的合理運用恥骨上導(dǎo)尿（指征？）脊髓損傷導(dǎo)尿管的合理運用恥骨上導(dǎo)尿降低感染削減再次插管降低尿道狹窄病人舒適度及滿足度增高并發(fā)癥？留置時間更長？SUTI？導(dǎo)尿管的合理運用導(dǎo)尿管材質(zhì)抗生素涂層鍍銀親水性導(dǎo)管硅膠導(dǎo)尿管尺寸導(dǎo)尿管的合理運用抗生素涂層導(dǎo)管預(yù)防措施無法降低CAUTI時可考慮運用（IB）降低SUTI？獲益人群？病原菌耐藥？生物膜？導(dǎo)尿管的合理運用鍍銀導(dǎo)尿管削減菌尿的發(fā)生不增加尿路刺激不增加抗生素抗拒導(dǎo)尿管的合理運用親水性導(dǎo)尿管（間歇導(dǎo)尿患者）（II）降低菌尿、血尿降低插管時的難過提高病人滿足度CAUTI的降低僅有2個探討有差異導(dǎo)尿管的合理運用硅膠導(dǎo)管（長期導(dǎo)尿易發(fā)生堵塞患者）II導(dǎo)尿管的合理運用進一步探討（III）尿道內(nèi)支架導(dǎo)尿管閥門導(dǎo)尿管的合理運用6-10Ch(paediatrics)12-14Ch(female)12-16Ch(male)16Ch(supra-pubic)導(dǎo)尿管的合理運用

導(dǎo)尿管長度FemaleLength20-26cmStandardlength40-45cmPaediatriclength30-31cmGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011導(dǎo)尿管的合理運用盡量削減導(dǎo)尿管的留置時間（IB）每天評估留置導(dǎo)尿的必要性護士拔除不必要的導(dǎo)尿管Ithasbeenestimatedthattheriskofacquiringaninfectionincreasesby5%eachdaythecatheterremainsinsituGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011預(yù)防措施導(dǎo)尿管的合理運用插管無菌操作正確的導(dǎo)尿管護理管理插管無菌操作專業(yè)人員（IB）手衛(wèi)生（IB）手衛(wèi)生戴手套不能代替手衛(wèi)生！=/？插管無菌操作無菌操作、消毒設(shè)備消毒手套、洞巾，尿道口及四周皮膚粘膜消毒（IB）運用一次性潤滑油、含殺菌作用的潤滑劑不常規(guī)運用（IB）進一步探討：插管前殺菌劑、消毒水、生理鹽水進行尿道四周消毒比較預(yù)防措施導(dǎo)尿管的合理運用插管無菌操作正確的導(dǎo)尿管護理管理正確嗎？正確的導(dǎo)尿管護理保持引流系統(tǒng)密閉若出現(xiàn)污染或密閉性破壞，立刻更換（IB）運用密閉的引流系統(tǒng)（II）保持引流通暢（IB）引流管不打結(jié)集尿袋低于膀胱水平，不干脆接觸地面剛好排空集尿袋Emptythedrainagebagregularly,usingacleancontainerforeachpatient.Avoidtouchingthedrainagetapwiththecontainer.GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011正確的導(dǎo)尿管護理不舉薦常規(guī)全身運用抗生素預(yù)防CAUTI（IB）殺菌劑清潔尿道四周（IB）常規(guī)運用困難的尿液收集系統(tǒng)（II）常規(guī)更換導(dǎo)尿管（II）膀胱灌注（II）集尿袋常規(guī)運用抗生素殺菌劑灌注（II）拔管前夾管（II）導(dǎo)尿管梗阻的處理更換導(dǎo)尿管（IB）進一步探討（III）酸性液沖管、口服脲酶抑制劑便攜式超聲設(shè)備采樣口？標本采集不舉薦培育（IB）集尿袋內(nèi)的尿液導(dǎo)尿管末端的尿液長期留置導(dǎo)管病人常規(guī)尿培育預(yù)防措施導(dǎo)尿管的合理運用插管無菌操作正確的導(dǎo)尿管護理管理管理指南的制定教化、培訓(xùn)checklist監(jiān)測持續(xù)質(zhì)量改進制定指南導(dǎo)尿管的正確運用、插管技術(shù)、留置導(dǎo)尿管護理（IB）護士干脆拔除不必要導(dǎo)尿管相關(guān)指南（IB）監(jiān)測指南（IB）FakihMG,etal.ArchInternMed2012;172(3):255-260制定指南系統(tǒng)性文件：統(tǒng)一格式（II）插管指征、插管日期、時間、插管人姓名、導(dǎo)尿管拔除日期、時間留置導(dǎo)尿