妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀2015,6,29主要內(nèi)容《指南》簡(jiǎn)介妊娠亞臨床甲減妊娠亞臨床甲減的治療妊娠低甲狀腺素血癥妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性妊娠甲狀腺疾病篩查一、《指南》簡(jiǎn)介

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)合作，遵循“立足國(guó)情，循證為本，求新求實(shí)，資源共享”

的原則,以ATA2011年的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和

處理指南》為藍(lán)本，加入我國(guó)學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，結(jié)合我國(guó)

臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況編撰本指南。2012編撰原則

免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目

溫家寶總理在2012年《政府工作報(bào)告》中指出:“將免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至60%的縣(市、區(qū))?！?/p>

檢查項(xiàng)目（15項(xiàng)）：

陰道分泌物血常規(guī)尿常規(guī)血型血糖肝功能乙肝五項(xiàng)

肌酐甲狀腺功能梅毒螺旋體乳腺

巨細(xì)胞病毒抗體弓形體抗體風(fēng)疹病毒婦科超聲。甲狀腺疾病是妊娠婦女最常見(jiàn)的疾病之一甲狀腺疾病患病率（%）妊娠前半期甲狀腺疾病患病率另有臨床甲亢、亞臨床甲亢、產(chǎn)后甲狀腺炎、甲腫、甲狀腺結(jié)節(jié)等我國(guó)大型妊娠前半期伴甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查，納入4800例妊娠≤20周女性母體甲減導(dǎo)致胎兒早期甲狀腺素缺乏影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及出生后智力水平母體甲狀腺功能減退將影響胎兒的初期神經(jīng)發(fā)育，胎兒出生后的智力缺陷不易糾正妊娠甲減危害不僅僅表現(xiàn)在短期,而更令人擔(dān)憂的是對(duì)后代智力發(fā)育長(zhǎng)期的影響流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、產(chǎn)后抑郁癥↑美國(guó)TES指南美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的甲狀腺臨床實(shí)踐指南美國(guó)ATA指南美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)的妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷處理指南指南目錄11個(gè)章節(jié)66項(xiàng)問(wèn)題條款56項(xiàng)推薦條款一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)正常值二、

臨床甲狀腺功能減退癥三、

亞臨床甲狀腺功能減退癥四、單純低甲狀腺素血癥五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性六、產(chǎn)后甲狀腺炎七、妊娠期甲狀腺毒癥八、

碘缺乏九、

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌十、

先天性甲狀腺功能減退癥十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查推薦條款根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)度分為5級(jí)強(qiáng)度分級(jí)

推

薦

強(qiáng)

度

涵

義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利E反對(duì)推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊推薦條款序號(hào)推

薦

內(nèi)

容推薦級(jí)別一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)（Thyroidfunctiontestsinpregnancy）

1-1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期

(T1、T2、T3)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值。A1-2血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（NACB）推薦的方法。參考值范圍是

2.5th~97.5th

。APage4-7AnalysisofThyroidFunctionofPregnantWomeninChaoshanArea

潮汕地區(qū)妊娠婦女甲狀腺功能分析初步調(diào)查潮汕婦女妊期血清TSH/FT4參考值與一般值、國(guó)內(nèi)指南、ATA指南推薦值比較不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)得出的妊娠期甲狀腺疾病患病率有較大差異建立完善本院本地區(qū)婦女妊期特異性血清TSH、FT4參考范圍非常必要。應(yīng)重視對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查。潮汕地區(qū)妊娠婦女甲狀腺患病率高，以亞臨床甲狀腺疾病為主?？赡苡绊憞a(chǎn)期母嬰安全及后代的發(fā)育和智力。一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲狀腺疾病的診斷和處理單純性低T4血癥二、妊娠亞臨床甲減亞臨床甲減的主要原因：自身免疫甲狀腺炎：橋本～，產(chǎn)后～甲亢治療后（手術(shù)切除或131碘治療）甲狀腺癌術(shù)后美國(guó)9471例的妊娠婦女調(diào)查，T2期測(cè)定TSH，55%的亞臨床甲減的原因是自身免疫甲狀腺炎妊娠期亞臨床甲減的病因亞臨床甲減診斷(本指南vsATA)三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th

-97.5th）。ASCHisde?nedasaserumTSHbetween2.5and10mIU/LwithanormalFT4concentration我國(guó)學(xué)者獲得的TSH參考值試劑公司TSH（mIU/L）FT4

（pmol/L）T1T2T3T1T2T3DPC[7]0.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20Abbott[8]0.03-3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33Roche[8]0.05-5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71Bayer[9]0.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70中國(guó)妊娠婦女血清TSH、FT4參考值(2.5th–97.5th)不同地區(qū)、不同試劑，結(jié)果各異我國(guó)學(xué)者獲得的TSH參考值TSH上限顯著高于2.5mIU/L測(cè)定試劑差異對(duì)TSH參考值影響較大地區(qū)碘攝入量對(duì)TSH參考值影響較大同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)：⑴妊娠婦女樣本量至少120例；⑵排除TPOAb、TgAb陽(yáng)性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感

測(cè)定方法）；⑶排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；⑷排除可見(jiàn)或者可以觸及的甲狀腺腫；⑸排除服用藥物者（雌激素類除外）NACB：TSH參考值的4個(gè)影響因素TSH參考值：妊期的影響國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告來(lái)自8項(xiàng)報(bào)告，碘充足地區(qū)，抗體陰性TSH值隨妊娠期呈現(xiàn)上升的趨勢(shì),提示妊娠甲減/亞臨床甲減↑TSH參考值：試劑的影響*所有妊娠時(shí)點(diǎn)和產(chǎn)前兩種試劑檢測(cè)值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001），試劑差異！

NTSH(Abbott)TSH(Roche)2.5th

5th

50th

95th

97.5th2.5th

5th

50th95th

97.5th

孕12周1400.030.070.913.383.600.050.111.484.405.17孕16周1840.140.291.353.613.860.210.441.965.016.00孕24周1260.540.581.402.933.260.770.912.064.024.23孕34周1200.170.431.393.313.590.250.661.984.735.11產(chǎn)前1230.610.772.165.065.540.971.163.036.837.58采用兩種試劑測(cè)得的妊娠不同時(shí)點(diǎn)的血清TSH（mIU/L)不同試劑得出的結(jié)果有差異TSH參考值：碘攝入量的影響

分組樣本（N）參考值范圍中位數(shù)尿碘碘充足地區(qū)47320.71-6.302.21192碘超足量地區(qū)39140.84-8.282.72240總樣本86460.76-7.222.41214ET項(xiàng)目血清TSH參考值TSHmIU/L;尿碘μg/L；Roche試劑,在本實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一測(cè)定相同試劑，隨地區(qū)碘攝入量不同而異碘超足量地區(qū)甲減/亞臨床甲減患病率↑，碘毒性！TSH參考值:種族的影響白種人比黑種人高TSH參考值:種族的影響(PDE8B)基因多態(tài)性決定了不同種族TSH的不同磷酸二酯酶8B基因（PDE8B）多態(tài)性決定了不同種族TSH的不同TSH均值：2010VS1999，2007**#*:與1999年比較,P<0.01；#:與2007年比較,P<0.01DPC試劑TSH參考值:我國(guó)逐年升高的趨勢(shì)我國(guó)同樣碘營(yíng)養(yǎng)地區(qū)、同一試劑獲得的血清TSH參考值上下限和中位數(shù)均隨時(shí)間呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，也提示甲減/亞臨床甲減患病率↑趨勢(shì)？橫線以上才是真正的鐘型分布尾端TSH=3.42mU/l97.5th=3.34mU/lUppertailTSH參考值：我們的思考統(tǒng)計(jì)量 TSHmIU/L N 有效 1519

均值 2.0214 中值 1.7100 方差 1.943 2.5th

0.2100

97.5th

5.0775

Gaussian分布N=1519健康人群40%甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；甲狀腺超聲低回聲者有20%抗體陽(yáng)性。TSH:0.2~5.02.5th50th

97.5th

50thx250thx2x97.5%擬妊娠0.642.065.184.124.025W0.562.345.234.684.566W0.471.855.283.703.617W0.181.624.853.243.168W0.091.345.172.682.61表1妊娠≤8周婦女血清TSH參考值TSH參考值：我們的思考TSH參考值：我們的思考UppertailTSH≥2.5提示輕度/亞臨床甲減妊娠合并亞臨床甲減可引起產(chǎn)科并發(fā)癥（B級(jí)推薦，證據(jù)充足）Forobstetricaloutcome,USPSTFrecommendationlevelisB;evidenceisfair(GRADE1).妊娠合并亞臨床甲減引起的后代智力發(fā)育遲緩（I級(jí)推薦）Forneurologicaloutcome,USPSTFrecommendationlevelis12007年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)“妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理指南”指出：妊娠合并亞臨床甲減導(dǎo)致產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒智力發(fā)育遲緩亞臨床甲減與對(duì)胎兒及母體的不良結(jié)局母體不良結(jié)局早產(chǎn)（<34周）胎盤早剝胎兒不良結(jié)局入住新生兒監(jiān)護(hù)室呼吸窘迫綜合癥1230.58RR:1.8;95%CI:1.1-2.9RR：3.0;95%CI:1.1-8.2RR:1.8;95%CI:1.1-2.9RR:1.8;95%CI:1.1-3.3RR(RelativeRisk)納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對(duì)于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期亞臨床甲減顯著影響后代智力發(fā)育111.45118.00111.26117.57前瞻性研究:妊娠8周入組，亞臨床甲減組38例；正常對(duì)照組30例。比較20-30月其后代智力發(fā)育。亞臨床甲減組較對(duì)照組后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)分別降低6.55和6.31分P<0.01MDIPDI三、妊娠亞臨床甲減的治療亞臨床甲減：干預(yù)三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，

本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療。CSCHhasbeenassociatedwithadversematernalandfetaloutcomes.However,duetothelackofrandomizedcontrolledtrialsthereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstuniversalLT4treatmentinTAbnegativepregnantwomenwithSCH.LevelI-USPSTF亞臨床甲減：干預(yù)三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-3對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。BWomenwhoarepositiveforTPOAbandhaveSCHshouldbetreatedwithLT4.LevelB-USPSTF亞臨床甲減：調(diào)查＞3.5~6亞臨床甲減：調(diào)查明顯低于對(duì)照組FT4＜10.4~12亞臨床甲減：調(diào)查FT4＜10.7明顯低于對(duì)照組

亞臨床甲減：調(diào)查

組

別

例

數(shù)

（n）

智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）x±sMDI<110（%）

x±sPDI<110（%）亞臨床甲減38111.45±7.82b39.47a111.26±8.82b44.74a

A組18114.61±6.0916.67113.22±8.3827.78

B組20108.60±8.23b60.00b109.50±9.04b60.00b正常對(duì)照組30118.00±7.8816.67117.50±7.5220.00注：亞臨床甲減A組TSH：2.5~3.93mIU/L；亞臨床甲減B組TSH：≥3.93mIU/L血清TSH升高程度與后代MDI、PDI降低程度相關(guān)a

P<0.05,

b

P<0.01。DPC試劑測(cè)定妊娠T1期亞臨床甲減對(duì)后代神經(jīng)智力發(fā)育的影響

血清TSH升高程度與后代MDI、PDI降低相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查

測(cè)定方法：DPC試劑

測(cè)定方法：DPC試劑妊娠婦女血清TSH升高程度與后代MDI/PDI的相關(guān)關(guān)系直線負(fù)相關(guān)亞臨床甲減：調(diào)查PDIMDI

智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）

亞臨床甲減：干預(yù)CATS研究N=22,000Thepreviousobservationalstudyincludedwomenwithameanthyrotropinlevelof13.2mIUperliter,9significantlyhigherthaninthetreatmentgroupsinthecurrentstudy,inwhichthemedianthyrotropinlevelswere3.8mIUperliter(range,1.5to4.7)intheUnitedKingdomand3.1mIUperliter(range,1.3to4.0)inItaly.Onlyabouthalfthewomeninthetrialwereincludedonthebasisofanelevatedthyrotropinlevel;abouthalfhadhypothyroxinemia,andasmallfraction(5%)hadboth.Theabsenceofaclinicallysignificanteffectoflevothyroxinetreatmentinthecurrentstudymaybeexplainedatleastinpartbytheinclusionofwomenwithmilderhypothyroidism亞臨床甲減：干預(yù)CATS研究中L-T4干預(yù)亞臨床甲減得到的陰性結(jié)果至少部分可以用治療的妊娠婦女亞臨床甲減程度較輕,起始治療時(shí)間較晚等來(lái)解釋亞臨床甲減：干預(yù)足量L-T4治療（N=27）非足量L-T4治療（N=24）是否充分干預(yù):差別顯著流產(chǎn)、早產(chǎn)和足月生產(chǎn)%的比較L-T4治療可顯著改善妊娠結(jié)局……推薦L-T4干預(yù)治療產(chǎn)科妊娠期亞臨床甲減……2007年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)“妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理指南”推薦：妊娠期亞臨床甲減應(yīng)早期足量給予T4治療LT-4治療改善后代智力發(fā)育LT-4治療后，治療組與對(duì)照組IQ評(píng)分無(wú)差異。兒童IQ評(píng)分IQ≤85的兒童比例P=0.06P=0.20P=0.005P=0.08P=0.90P=0.007注：圖中所有P值均為對(duì)照組相比兒童IQ評(píng)分IQ≤85的兒童百分比隊(duì)列研究，入選62例妊娠期間血清TSH水平高的婦女，應(yīng)用韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)對(duì)這些婦女的孩子(7-9歲)進(jìn)行測(cè)試，對(duì)照組為124例TSH水平正常婦女出生的孩子，比較IQ評(píng)分及IQ≤85的兒童比例妊娠期亞臨床甲減的治療目標(biāo)血清TSH水平在妊娠早期不超過(guò)2.5mIU/LTSH在妊娠中期和妊娠晚期不超過(guò)3.0mIU/L如果調(diào)整L-T4劑量或TSH>3.0mIU/L，每2-4周測(cè)定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)TSH、TT4和FT4L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上分娩后L-T4劑量降至妊娠前水平，并在產(chǎn)后6周復(fù)查TSHL-T4治療期間的注意事項(xiàng)

妊娠期亞臨床甲減L-T4治療劑量的選擇血清TSH（mIU/L）L-T4劑量（μg/d）達(dá)標(biāo)率%超標(biāo)率%提示>2.5～5.05091.60.7劑量合適而且安全>5.0～8.07586.44.9>8.010078.017.1劑量偏大減少劑量四、妊娠低甲狀腺素血癥四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th―97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性。B推薦條款試劑公司T1T2T3方

法5th10th5th10th5th10thDPC[7]13.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott[8]12.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche[8]13.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)發(fā)光免疫分析法Bayer[9]12.1012.710.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值（pmol/L）推薦條款Page15不同試劑得出的結(jié)果有差異！四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-2單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療。CIsolatedhypothyroxinemiashouldnotbetreatedinpregnancy.LevelC-USPSTF推薦條款低T4血癥：調(diào)查妊娠期母親單純低甲狀腺素血癥FT4＜10.4~12低T4血癥：調(diào)查FT4＜10.7低T4血癥：調(diào)查Nonverbal:非言語(yǔ)；cognitive:認(rèn)知非言語(yǔ)認(rèn)知能力遲滯是對(duì)照組的1～2倍低T4血癥：調(diào)查Mental:智力；motor:運(yùn)動(dòng)與正常對(duì)照，甲減者智力和運(yùn)動(dòng)能力隨時(shí)間↓*#Comparedtocontrolgroup*p=0.004；#p=0.007分組No.PDIX±SDMDIX±SD

低T4血癥

19112.32±15.10*112.21±12.26#正常對(duì)照組38121.61±7.94119.78±7.76低T4血癥：調(diào)查妊娠16-20周孕婦單純低T4血癥與后代PDI和MDI(智力發(fā)育指數(shù))(精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù))↓↓五、妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown..heTAZ10modelofQuaratino

etal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroidperoxidaseantibody,TPOAb):TPO是一種糖基化血紅蛋白,跨于甲狀腺細(xì)胞頂緣細(xì)胞膜上,伸向?yàn)V泡部分具有催化活性,直接參與甲狀腺細(xì)胞中碘氧化/酪氨酸化及碘化酪氨酸偶聯(lián)等,是甲狀腺素合成、分泌的關(guān)鍵酶由TPO所誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體即TPOAb1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis

(CLT)日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道又名橋本病

Hashimoto’sdisease(HT)屬于自身免疫性甲狀腺炎(AIT)

Chronicautoimmunethyroiditis

是最常見(jiàn)的一種AIT，發(fā)病率近年有明顯增高的趨勢(shì)2.產(chǎn)后無(wú)痛性甲狀腺炎(painlesspostpartumthyroiditis)3.無(wú)痛性偶發(fā)甲狀腺炎(painlesssporadicthyroiditis)TPO-Ab陽(yáng)性的慢性自身免疫性甲狀腺炎妊娠期TPOAb陽(yáng)性組的亞臨床甲減發(fā)病率高妊娠前半期，亞臨床甲減中28.86%為TPOAb陽(yáng)性與對(duì)照組相比，均為P<0.05****亞臨床甲減發(fā)病率（%）妊娠周數(shù)妊娠期TPOAb陽(yáng)性的危害甲功正常的TPOAb陽(yáng)性妊娠婦女自然流產(chǎn)和人工受孕失敗的危險(xiǎn)性提高發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）的危險(xiǎn)性增加

妊娠早期TPOAb陽(yáng)性的婦女40～60%發(fā)生PPT(發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎)

TPOAb陽(yáng)性婦女發(fā)生PPT的危險(xiǎn)性是TPOAb陰性婦女的20倍

TPOAb陽(yáng)性是甲減的主要原因

妊娠中期55%的亞臨床甲減婦女和80%的臨床甲減婦女的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性妊娠期TPOAb陽(yáng)性組的亞臨床甲減發(fā)病率高妊娠前半期，亞臨床甲減中28.86%為TPOAb陽(yáng)性與對(duì)照組相比，均為P<0.05****亞臨床甲減發(fā)病率（%）妊娠周數(shù)推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性(Positivethyroidautoantibodies)5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測(cè)一次，在妊娠26-32周至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。

BEuthyroidwomen(notreceivingLT4)whoareTAbtrequiremonitoringforhypothyroidismduringpregnancy.SerumTSHshouldbeevaluatedevery4weeksduringthe?rsthalfofpregnancyandatleastoncebetween26and32weeksgestation.LevelB-USPSTF推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性(Positivethyroidautoantibodies)5-3僅甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療。CThereisinsufficientevidencetorecommendfororagainstLT4therapyinTAbtositioneuthyroidwomenduringpregnancy.ThangaratinamS,etal:Associationbetweenthyroidautoantibodiesandmiscarriageandpretermbirth:meta-analysisofevidence英國(guó)倫敦女王瑪麗大學(xué)，健康科學(xué)中心甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析原始資料：

抗體與流產(chǎn)：31項(xiàng)研究（19項(xiàng)隊(duì)列研究，

12項(xiàng)病例對(duì)照），N=12,126；

抗體與早產(chǎn)：5項(xiàng)研究，N=12,566妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項(xiàng)研究顯示，抗體與流產(chǎn)相關(guān)。

抗體陽(yáng)性組，流產(chǎn)的發(fā)生率3-4倍增高，OR值為3.90抗體與早產(chǎn)：抗體陽(yáng)性組，早產(chǎn)2倍升高，OR值2.07。補(bǔ)充L-T4使流產(chǎn)減少52%(2項(xiàng)研究)，使早產(chǎn)減少69%(1項(xiàng)研究)妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性Retrospectivestudy分組No.PDIX±SDMDIX±SDTPOAbpositive34112.70±20.64*110.64±12.50#control68123.25±8.64119.67±9.72妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：后代智力妊娠16-20周單純TPOAb陽(yáng)性對(duì)后代PDI和MDI的影響

智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）回顧性研究妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：L-T4干預(yù)治療組N=57非治療組N=58TPOAb是否陽(yáng)性的比較TPOAb陽(yáng)性是否干預(yù)的比較TPOAb陽(yáng)性干預(yù)組與陰性組相近3.52.413.822.47.08.2RR1.72;95%CI,1.13–2.25;P<0.05RR4.95;95%CI,2.59–9.48,P<0.01RR1.66;95%CI1.18–2.34;P<0.05RR12.18;95%CI7.93–18.7;P<0.01妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：L-T4干預(yù)治療組N=57非治療組N=58流產(chǎn)早產(chǎn)TPOAb是否陽(yáng)性的比較，TPOAb陽(yáng)性是否干預(yù)的比較TPOAb陽(yáng)性干預(yù)組結(jié)果與陰性組相近陽(yáng)性未治陽(yáng)性未治妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：硒干預(yù)硒干預(yù)使甲狀腺自身抗體滴度顯著降低。S1TPOAb（+）77

cases：SeleniuminterventionS0TPOAb（+）74

cases：placebo28.648.611.720.33.7妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：硒干預(yù)硒干預(yù)TPOAb陽(yáng)性孕婦減少PPTD和永久性甲減發(fā)生率PPTD：產(chǎn)后甲狀腺疾病對(duì)照組(C)為抗體陰性者硒干預(yù)用硒劑型:硒代蛋氨酸，首選硒酵母，與小麥中的硒相似亞硒酸鈉，目前不主張用用硒劑量:100～200μg/d.非硒缺乏地區(qū)100μg/d，避免硒中毒硒缺乏地區(qū)200μg/d安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健教研室陶芳標(biāo)小組

N=1017，妊娠前20周標(biāo)本妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷國(guó)內(nèi)研究資料研究方案、路線圖、SOP國(guó)內(nèi)研究資料妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷

妊娠結(jié)局

甲狀腺病變

患病率(%)對(duì)照組（%）OR自發(fā)性流產(chǎn)

單純高T4血癥6.71.36.02胎兒死亡臨床甲減11.10.844.24

流產(chǎn)臨床甲減22.22.244.24

循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減11.11.310.44

低體重兒臨床甲減14.31.89.05

早產(chǎn)

亞臨床甲減12.84.13.32

呼吸窘迫綜合征

亞臨床甲減15.44.73.65

視力發(fā)育障礙

亞臨床甲減5.11.05.34