我院二級(jí)醫(yī)院初評(píng)審存在問(wèn)題及對(duì)策

我院二級(jí)醫(yī)院初評(píng)審存在問(wèn)題及對(duì)策

2013年9月16日

醫(yī)院評(píng)審的意義和核心

醫(yī)院評(píng)審的意義和核心醫(yī)院評(píng)審的意義

評(píng)審不是目的，而是一種手段。意義在于促進(jìn)專業(yè)技術(shù)發(fā)展，建立科學(xué)、完善的醫(yī)療質(zhì)量體系，不斷提高服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院評(píng)審的核心

醫(yī)院評(píng)審作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)抓手或窗口，其核心是內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是重中之重，醫(yī)療質(zhì)量是所有醫(yī)療工作的核心和根本，是醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一個(gè)目標(biāo)

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的改革與發(fā)展與新醫(yī)改的主題和公立醫(yī)院改革的要求緊緊相扣?！u(píng)審之亮點(diǎn)。兩個(gè)結(jié)合

1.與醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃的目標(biāo)；2.與當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)醫(yī)院服務(wù)能力及技術(shù)水平的需求相結(jié)合。一個(gè)目標(biāo)兩個(gè)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審的重要性9月8—9日檢查存在問(wèn)題

存在問(wèn)題：1、醫(yī)院沒(méi)有詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，醫(yī)院職工對(duì)評(píng)審理念沒(méi)有領(lǐng)會(huì)透徹，對(duì)評(píng)審條款理解不到位，有較大偏差。具體體現(xiàn)在自評(píng)結(jié)果評(píng)估過(guò)高，部分條款分解不合適（比如：6.2.2.3管理部門的效能建設(shè)分至xx科,這一款應(yīng)該是另一科室的），科室訪談過(guò)程中不能正確回答條款的實(shí)質(zhì)，支持材料與條款考評(píng)內(nèi)容完全不符的現(xiàn)象。

存在問(wèn)題2、大部分科室沒(méi)有建立本科室崗位職責(zé)及相關(guān)制度，造成工作隨意，沒(méi)有參照依據(jù)。比如x科雖然設(shè)立，但沒(méi)有開(kāi)展工作，也沒(méi)有部門督導(dǎo)其開(kāi)展工作。3、醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率指標(biāo)過(guò)高，存在潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。4、財(cái)務(wù)人員未實(shí)行統(tǒng)一管理，體現(xiàn)在各物資會(huì)計(jì)行政隸屬關(guān)系不在財(cái)務(wù)科，不能保障會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性，影響財(cái)務(wù)監(jiān)督的作用發(fā)揮。

存在問(wèn)題5、臨床、醫(yī)技科室沒(méi)有制定完整規(guī)范的診療指南、操作規(guī)范。培訓(xùn)、考核不到位，職能部門的檢查、督導(dǎo)不到位，無(wú)反饋，無(wú)質(zhì)量分析，不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作流程等未及時(shí)修訂、完善和落實(shí)。護(hù)理管理目標(biāo)數(shù)據(jù)不具體，重點(diǎn)不突出，某些安全指標(biāo)未體現(xiàn)。護(hù)士人員配置比例達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求，科室護(hù)理人員有斷層現(xiàn)象。護(hù)士在職培訓(xùn)、分層級(jí)使用、績(jī)效考核等未細(xì)化。

存在問(wèn)題7、醫(yī)院人才、學(xué)科建設(shè)力度不夠，沒(méi)有人才培養(yǎng)、存在人才斷層現(xiàn)象，學(xué)科建設(shè)無(wú)長(zhǎng)期規(guī)劃，學(xué)科發(fā)展優(yōu)勢(shì)不明顯。8、醫(yī)院健康教育、職業(yè)防護(hù)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、滿意度調(diào)查工作由多個(gè)職能科室分工負(fù)責(zé)，沒(méi)有牽頭科室，沒(méi)有統(tǒng)一的歸口，難以形成有效監(jiān)管存在問(wèn)題9、醫(yī)院應(yīng)急管理流于形式，院科兩級(jí)沒(méi)有進(jìn)行脆弱性分析。

※醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣包含7個(gè)方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響（服務(wù)影響要關(guān)注正常工作的中斷、關(guān)鍵物資供應(yīng)的中斷、外部服務(wù)的中斷、職員的減員、病人到達(dá)的受阻、不能履約的情況、不能遵守規(guī)定的情況、可能的法律糾紛、公共聲譽(yù)和形象的損失、醫(yī)院財(cái)政負(fù)擔(dān)的增加等。）、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持和演練。

存在問(wèn)題10、科室建設(shè)不符合條款要求。11、醫(yī)院的信息化建設(shè)不完善，重要數(shù)據(jù)不能實(shí)現(xiàn)信息化管理，不能完成數(shù)據(jù)的提取。12、低估了評(píng)審存在的問(wèn)題和困難，開(kāi)始時(shí)思路不清，拖拖拉拉，中間工作懈怠，后面發(fā)現(xiàn)時(shí)間不夠。出現(xiàn)平時(shí)不燒香，臨時(shí)抱佛腳，平時(shí)不認(rèn)真準(zhǔn)備，檢查時(shí)忙于資料補(bǔ)充、補(bǔ)記。13、未建立科學(xué)的績(jī)效考核體系，對(duì)不能按時(shí)完成工作的，沒(méi)有處罰措施，對(duì)干好的，沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)、鼓勵(lì)，職工積極性受到影響。12思路與對(duì)策級(jí)審評(píng)等

評(píng)審辦要重新制定全院的培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)全員對(duì)評(píng)審條款的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。制定院科兩級(jí)的培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施院科兩級(jí)培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，同時(shí)職能科室要進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保培訓(xùn)效果。對(duì)策一

要結(jié)合制定醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，制定符合醫(yī)院實(shí)際的人才、學(xué)科建設(shè)計(jì)劃。目前一方面可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行人才引進(jìn)，解決醫(yī)院醫(yī)護(hù)人才斷層問(wèn)題，二是注重人才培養(yǎng)，人才儲(chǔ)備，確保醫(yī)院的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)，設(shè)備投入上，結(jié)合實(shí)際，保證醫(yī)院的正常診療，又不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)。

對(duì)策二

醫(yī)院從基礎(chǔ)開(kāi)始，建章立制，進(jìn)一步完善各種制度與崗位職責(zé)，各科室要量體裁衣，建立與本科室實(shí)際工作相符的制度與職責(zé)，全科參與建立，自下而上逐級(jí)匯總。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療核心制度。

對(duì)策三

對(duì)策四

完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系：醫(yī)療質(zhì)量管理體系分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。

醫(yī)院三級(jí)管理體系之一A

.對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

B.每月組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。

C.協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾，抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施。

D.收集各科室醫(yī)療質(zhì)量考核統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、評(píng)價(jià)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

E.每月抽查臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療指標(biāo)納入績(jī)效考核系統(tǒng)中，以便與各科室的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院三級(jí)管理體系之二A

各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和黨團(tuán)支部

書記等人員3-5人組成，各有分工，責(zé)任到人。

B進(jìn)一步明確了職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度。

C結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、

適宜的臨床路徑、藥物合理使用規(guī)范并組織實(shí)施。

D定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

E參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的質(zhì)量管理缺

陷和醫(yī)療安全醫(yī)患，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，提出整改措施。2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組醫(yī)院三級(jí)管理體系之三

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，既是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，也是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。工作中由院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織進(jìn)行監(jiān)督。3、醫(yī)務(wù)人員的自我管理

1、加強(qiáng)對(duì)“三基三嚴(yán)”（基本知識(shí)、基本技術(shù)基礎(chǔ)理論、嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密方法）等方面的學(xué)習(xí)、考核。

2、加強(qiáng)對(duì)病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)管力度

提高和培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)和法制意識(shí)；強(qiáng)化病歷書寫的基本功；加強(qiáng)對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控。對(duì)策五醫(yī)院要有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，并能按計(jì)劃組織演練，進(jìn)而不斷的完善各種應(yīng)急預(yù)案，提高整個(gè)醫(yī)院的快速反應(yīng)能力。對(duì)策六建