一例老年腰椎術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物的使用

一例老年腰椎術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物的使用北京大學深圳醫(yī)院脊柱科王云霞2016-06LOGO查房目的

熟練掌握腰椎術(shù)后鎮(zhèn)靜藥使用的相關(guān)護理重點及注意事項2目錄12345相關(guān)病史護理體檢輔助檢查現(xiàn)存護理問題小結(jié)相關(guān)病史患者54床男81歲診斷1、L2/T2椎體壓縮骨折2、腰椎管狹窄癥3、腰椎間盤突出癥（L2/3）4、骨質(zhì)疏松以“摔傷致腰痛、右下肢麻痛無力一年”于06月03日入院。積極完善術(shù)前準備后于06月07日在全麻下行“胸12腰2骨折椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+腰3-4椎體切除術(shù)、椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU對癥治療，06月08日轉(zhuǎn)回我科時，生命體征平穩(wěn)，留置尿管、引流管固定通暢，予行抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等對癥治療后，11月24日，患者傷口已愈合拆線，病情穩(wěn)定，戴支具步行出院。4相關(guān)病史既往史無

過敏史

無5護理體檢6術(shù)前術(shù)后意識清醒，睡眠稍差、腰痛、右下肢麻痛、乏力，左下肢感覺、活動正常意識清醒，睡眠可，右下肢麻木較術(shù)前好轉(zhuǎn)，雙下肢活動正常，腰部傷口愈合，已拆線輔助檢查術(shù)前11-2

顱腦CT：顱底凹陷，寰樞關(guān)節(jié)半脫位

顱腦MR：Chiari畸形（Ⅰ型），合并顱底凹陷和脊髓中央血管擴張

頸椎CT平掃+三維成像：寰枕融合并顱底凹陷術(shù)后11-4

床邊胸片：左肺陰影，考慮肺炎的可能11-5

胸片：1、左側(cè)滲出性病變，較前稍進展；左肋膈角圓鈍，考慮少量胸腔積液。2、右側(cè)頸肋畸形。3、脊柱側(cè)彎畸形。

11-9

胸片：1、左側(cè)及右上肺滲出性病變，較前吸收。2、氣管插管術(shù)后。3、右側(cè)頸肋畸形。4、脊柱側(cè)彎畸形。術(shù)后11-19胸片：左側(cè)滲出性病變，較前吸收好轉(zhuǎn)。11-24胸片：左側(cè)滲出性病變，較前好轉(zhuǎn)。頸椎X片：頸椎內(nèi)固定物位置佳。

7會診記錄15/6會診原因：術(shù)后一周，睡眠不規(guī)律，精神差，言語吃力。會診結(jié)果：鎮(zhèn)靜藥用藥

日期名稱12/614/616/6氯硝西泮2mg√√√奧氮平5mg√√奧氮平2.5mg√√現(xiàn)存的護理問題1.睡眠障礙、：與術(shù)后傷口疼痛、年齡，或病人本身睡眠差有關(guān)護理目標：病人睡眠狀態(tài)可以改善1、創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境病室應(yīng)做到清潔整齊、無異味、空氣流通，溫度適宜，光線柔和，環(huán)境安靜、無噪聲，有利患者安定情緒，容易入睡；醫(yī)護人員必須做到“四輕”，保持病室內(nèi)安靜。2、培養(yǎng)良好的睡眠習慣大多數(shù)的老年人由于個體睡眠的改變而引起睡眠障礙可通過講解睡眠衛(wèi)生、培養(yǎng)良好的睡眠習慣改變。a改變飲食習慣，禁用興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的物質(zhì)。如咖啡、濃茶、煙。b避免日間睡覺。c入睡前避免刺激、興奮?？梢赃M行放松訓練，如聽廣播。d按時進餐避免睡前進食。睡前進食可引起消化不良影響睡眠。e睡前溫水擦身或泡腳，這樣促進血液循環(huán)有利于睡眠。3、盡快減輕疼痛采取一切有效的措施，盡量減少因術(shù)后或疾病帶給患者的痛苦和不適。4、護理評價：病人能睡著，精神狀態(tài)好。10現(xiàn)存的護理問題1.睡眠障礙、：與術(shù)后傷口疼痛、年齡，或病人本身睡眠差有關(guān)4、藥物治療的護理應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇用藥。單純?nèi)胨щy者，可選擇快速起效的短效藥，如口服10mg思諾思可以獲得較正常的睡眠。服藥15-30分鐘后可入睡，不會發(fā)生睡不醒、乏力、無精打采等癥狀。如果入睡不難，只早醒者，可選用中長效的藥物，如氯硝安定等，讓失眠者能得到末端睡眠。睡眠質(zhì)量差、夜間易醒者，可能存在焦慮情緒，可選用長效類的苯巴比妥、安定等，這些藥物有利于加深睡眠，對于易醒、噩夢多的人可用短中效藥物，如舒樂安定藥物治療睡眠障礙只能是在其他治療方式不能解決睡眠障礙問題時，短期或者間斷性使用安眠藥。對于一般性失眠者，可小劑量用藥1-2天，短期失眠者，應(yīng)從小劑量開始使用，最好間隔2-3夜給藥一次，用藥時間不超過2周，對于慢性失眠者，建議服用最小有效量，間斷性或短期使用，長期用藥的老年人不要違背他們的意愿強行撤藥，需要減藥時采取逐級遞減的方法。護理評價：病人能睡著，精神狀態(tài)好。11現(xiàn)存的護理問題2.焦慮、：與住院環(huán)境陌生、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)護理目標：病人焦慮情緒改善，主動配合治療護理措施：

1、創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，避免不良刺激。

2、爭取家屬和社會系統(tǒng)的配合。

3、與病人進行心理溝通，耐心傾聽病人的訴說，了解其心理反應(yīng)與需求，給予病人有效的心理安慰和支持，使其敢于面對現(xiàn)實，自我放松。

4、根據(jù)患者的性格特征從不同角度說服教育患者以提高對挫折的應(yīng)激能力，同時密切觀察其情緒變化，加強防范措施，杜絕意外發(fā)生。

護理評價：焦慮情緒減輕，對疾病有一定的了解能積極配合治療。12討論記錄1、會診原因：術(shù)后一周，睡眠不規(guī)律，精神差，言語吃力。會診結(jié)果：相關(guān)知識：氯硝西泮適應(yīng)癥主要用于控制各型癲癎，尤適用于失神發(fā)作、嬰兒痙攣癥、肌陣攣性、運動不能性發(fā)作及Lennox-Gastaut綜合征。用法用量成人常用量：開始用每次0.5mg（1/4片），每日3次，每3天增加0.5～1mg（1/4片-1/2片），直到發(fā)作被控制或出現(xiàn)了不良反應(yīng)為止。用量應(yīng)個體化，成人最大量每日不要超過20mg（10片）。氯硝西泮的療程應(yīng)不超過3～6個月。不良反應(yīng)1．常見的不良反應(yīng)：嗜睡、行動不靈活、行走不穩(wěn)、視力模糊、便秘、腹瀉、眩暈或頭暈、頭痛、氣管分泌增多、惡心、排尿障礙、語言不清。嚴重的精神抑郁可使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。避免長期大量使用而成癮，如長期使用應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。對本類藥耐受量小的患者初用量宜小。以下情況慎用：(1)嚴重的急性乙醇中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。(2)重度重癥肌無力，病情可能被加重。(3)急性閉角型青光眼可因本品的抗膽堿能效應(yīng)而使病情加重。(4)低蛋白血癥時，可導致易嗜睡難醒。(5)多動癥者可有反常反應(yīng)。(6)嚴重慢性阻塞性肺部病變，可加重呼吸衰竭。(7)外科或長期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制。老年用藥老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本品較敏感，用藥易產(chǎn)生呼吸困難、低血壓、心動過緩甚至心跳停止，應(yīng)慎用。藥物過量出現(xiàn)持續(xù)的精神錯亂、嚴重嗜睡、抖動、語言不清、蹣跚、心跳異常減慢、呼吸短促或困難、嚴重乏力。相關(guān)知識：奧氮平片適應(yīng)癥奧氮平適用于精神分裂癥及其它有嚴重陽性癥狀和/或陰性癥狀的精神病的急性期和維持期的治療，也可緩解精神分裂癥及相關(guān)疾病的繼發(fā)性情感癥狀不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)是嗜睡和體重增加。其它很少見的不良反應(yīng)有：頭暈、便秘、口干、食欲增強、嗜酸性粒細胞增多、外周水腫和體位性低血壓。注意事項奧氮平可引起嗜睡，若和酒精同服，可使奧氮平的鎮(zhèn)靜作用增強。患者長期服用抗精神病藥（包括奧氮平），如果出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙的體征或癥狀，應(yīng)減藥或停藥。使用說明本品的推薦起始劑量為每日10mg（2片）劑量范圍為每日5～20mg（1～4片）。每日劑量應(yīng)根據(jù)臨床狀況而定。女性患者、老年患者、嚴重腎功能損害或中度肝功能損害患者，起始劑量為每日5mg（1片）。禁忌事項慎用于有下列情況的患者：1有癲癇史或有癲癇相關(guān)疾病者；2任何原因所致的白細胞和/或中性粒細胞降低者；3有藥物所致骨髓抑制/毒性反應(yīng)史者；4伴發(fā)疾病、放療或化療所致的骨髓抑制；5嗜酸性粒細胞過多性疾病或骨髓及外骨髓增生性疾??；6前列腺增生、麻痹性腸梗阻和窄角性青光眼患者。藥物過量最大服用量為300mg（正常劑量為每日5～20mg），癥狀僅為倦睡和言語不清，化驗結(jié)果及心電圖均未見異常，生命體征通常都在正常范圍內(nèi)。人體藥物過量的癥狀可能是藥理作用的強化，包括嗜睡、視物模糊、呼吸抑制、低血壓和錐體外系反應(yīng)。老人用藥通常不必考慮使用較低的起始劑量（5mg/天），但對65歲以上老年人，若有臨床指征，仍應(yīng)考慮使用較低的起始劑量．小結(jié)