胰十二指腸切除術(shù)教學(xué)查房1

肝膽外科十月份

教學(xué)查房護(hù)士長：查房的目的

通過今天的教學(xué)查房使大家能夠掌握以下的內(nèi)容，并做到學(xué)以致用，真正運(yùn)用到自己的以后工作當(dāng)中：胰十二指腸術(shù)的適用范圍胰十二指腸術(shù)的四個(gè)吻合胰十二指腸術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備胰十二指腸術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理胰十二指腸術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理XX（護(hù)師）：在進(jìn)行查房前先講解胰十二指腸術(shù)的相關(guān)理論知識(shí)

胰十二指腸切除術(shù):

是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。簡稱PPPD手術(shù)，保留了完整的幽門，不切除胃竇，對(duì)于手術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)具有很大好處

進(jìn)行淋巴結(jié)清掃、神經(jīng)叢廓清、以及血管聯(lián)合切除，再吻合

手術(shù)適應(yīng)癥1術(shù)前準(zhǔn)備2手術(shù)步驟34術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)適應(yīng)癥胰頭癌壺腹癌膽總管下段癌壺腹周圍的十二指腸癌。其他：如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病

手術(shù)不適應(yīng)癥肝、肝管、膽總管轉(zhuǎn)移肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭取一期根治手術(shù)。

內(nèi)窺鏡逆行膽管胰管造影，簡稱ERCP經(jīng)皮肝穿刺膽道引流,簡稱PTCD術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備：如禁食禁飲、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前針、放置胃管糾正全身情況：進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術(shù)前反復(fù)多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。治療黃疸：主要是保護(hù)和改善肝、腎功能。有條件時(shí)先行PTCD或ERCP引流是最好的減黃措施。改善凝血功能：除反復(fù)輸新鮮血外，應(yīng)給足量的鈣和維生素K1、K3、C。術(shù)前3日肌肉注射止血?jiǎng)?。膽道梗阻后常引起肝?nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、滅滴靈等，以預(yù)防感染。手術(shù)步驟切除病變放置引流管關(guān)腹消化道重建切口選擇消毒皮膚進(jìn)腹探查

切除病變4、十二指腸全部5、近端空腸（空腸上端5~10cm）6、區(qū)域淋巴結(jié)1、膽管下端及膽囊2、胰頭3、遠(yuǎn)端胃（60%的胃）切除范圍肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動(dòng)靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動(dòng)脈門靜脈胰頭及鉤突部、膽總管以下膽管(包括膽囊)、胃遠(yuǎn)端1/2

、全十二指腸、空腸上段10-15cm

，同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動(dòng)脈旁、胰頭周圍及系膜血管根部淋巴結(jié)膽胰壺腹部解剖及手術(shù)切除范圍消化道重建方式膽腸→胰腸→胃腸胰腸→膽腸→胃腸胃腸→胰腸→膽腸切除病變4.3.2.1.斷肝總管斷胃斷胰腺斷空

腸LOGO消化道重建初吻再吻吻別吻別胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合胰空腸吻合：

胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側(cè)吻合兩種，即Child和Whipple法?，F(xiàn)介紹Child法行端端吻合，先將空腸遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處與胰腺距其殘端1cm處吻合。肝總管空腸吻合：

因肝總管多已擴(kuò)張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除肝總管殘端鉗夾過的部分，用1-0號(hào)絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層。單層間斷縫合，效果亦很滿意。胃空腸吻合：

在距膽總管吻合口以遠(yuǎn)約20cm處作結(jié)腸前空腸近端對(duì)胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側(cè)吻合腸腸吻合消化道重建后簡圖引流管擺放簡圖T管胰管胃管空腸造瘺管XXX（責(zé)任護(hù)士）：患者的基本情況介紹姓名：XXX女性XXX（護(hù)師）術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理胰瘺出血胃排空障礙膽瘺腹腔內(nèi)感染其他腹腔手術(shù)后并發(fā)癥最為常見，病情嚴(yán)重，腹腔內(nèi)感染、岀血等的始因生化檢驗(yàn)－淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功、水電解質(zhì)、酸堿平衡術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征－體溫、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度引流液觀察－胃液及引流管的引流量及性狀觀察尿量--保持24小時(shí)尿量＞1500mlXXX（責(zé)任護(hù)士）：患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理腹腔出血表現(xiàn)：腹腔引流管管壁溫?zé)嵋饕侯伾^鮮且速度快高度腹脹心率變快，脈搏進(jìn)行性增快血壓進(jìn)行性下降甚至出現(xiàn)休克少尿或無尿褥瘡術(shù)后并發(fā)癥胃腸道出血

術(shù)后并發(fā)癥胰瘺膽漏應(yīng)激性潰瘍胃癱腹腔出血腹腔感染腹腔出血原因：手術(shù)中止血不徹底，造成手術(shù)后局部出血吻合口瘺或胰瘺胰瘺胰液流入腹腔，腐蝕周圍組織所致。凝血功能差腹腔出血——措施觀察生命體征，腹部體征，腹腔引流管內(nèi)引流液顏色，性質(zhì)，量以及神志，尿量的變化若出現(xiàn)腹脹、心率加快、脈搏細(xì)速、臉色蒼白、尿量減少和口干等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，應(yīng)診斷為腹腔內(nèi)出血若經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血抗休克治療并應(yīng)用止血藥物后，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，應(yīng)果斷準(zhǔn)備行二次手術(shù)剖腹探查止血早期出血晚期出血2天原因應(yīng)激性潰瘍吻合口潰瘍凝血機(jī)制障礙縫合處血管縫扎不牢創(chuàng)面滲血出血

早期（術(shù)后36小時(shí)內(nèi)）胃腸吻合口出血、胰腺殘端出血晚期（術(shù)后1-2周）應(yīng)激性潰瘍、吻合口潰瘍、胰腺殘端壞死脫落嘔血、黑便、胃管引出血性液體早期生命體征變化為心率加快，隨后出現(xiàn)血壓下降

消化道出血

臨床表現(xiàn)

明確病因－胃鏡檢查藥物治療－少量出血可治愈、－為手術(shù)爭取時(shí)間胃腸減壓－觀察出血情況－冰鹽水＋腎上腺素－不用凝血酶

消化道出血

防治對(duì)策

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化心理護(hù)理準(zhǔn)確有序的配合治療，安慰鼓勵(lì)患者，

及時(shí)移除血性污染物緩解患者緊張恐懼心理留置胃管，嘔血時(shí)避免誤吸，保持呼吸通暢遵醫(yī)囑積極補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥胃管內(nèi)注入止血藥物前，先抽盡胃內(nèi)殘留液體消化道出血

護(hù)理

急診胃鏡檢查時(shí)，協(xié)助醫(yī)生吸盡口腔內(nèi)血液出血時(shí)間禁食，靜脈補(bǔ)充足夠維生素，維持機(jī)體代謝出血停止后給于低溫流質(zhì)飲食，清淡少食多餐為原則及時(shí)采血、便標(biāo)本,密切觀察,及早發(fā)現(xiàn)再出血藥物與急診胃鏡止血，無效后行急診再手術(shù)消化道出血

護(hù)理

T管，腹腔引流管突然引出鮮紅色血液，伴血壓，脈搏等循環(huán)不穩(wěn)定改變，腹部迅速膨隆，大出血時(shí)-----失血性休克腹腔內(nèi)出血

表現(xiàn)

密切監(jiān)測(cè)生命體征：血壓，神志，脈搏，面色開通雙重靜脈通道，加快補(bǔ)液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定緊急配血，急查血常規(guī)，輸注紅細(xì)胞懸液和血漿血壓持續(xù)下降時(shí)，遵醫(yī)囑輸注升壓藥物腹腔內(nèi)出血

護(hù)理

褥瘡胃腸道出血

術(shù)后并發(fā)癥胰瘺膽漏應(yīng)激性潰瘍胃癱腹腔出血腹腔感染

上消化道出血型切口感染型腹腔內(nèi)出血型

腹腔內(nèi)感染型單純胰瘺型膽漏－胰瘺型

胰瘺

胰瘺

臨床表現(xiàn)發(fā)生時(shí)間術(shù)后4天-3周臨床癥狀術(shù)后不明原因的發(fā)熱、心率增快、腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流液增多呈混濁樣實(shí)驗(yàn)室診斷未完全統(tǒng)一，通常定義引流液淀粉酶>500U/L，每天引流量>100ml，且持續(xù)7d以上與胃腸吻合口潰瘍出血、單純腹腔內(nèi)出血、切口感染相鑒別胰瘺胰瘺——原因

胰腺本身因素

：

胰腺大小、質(zhì)地、胰管粗細(xì)

圍手術(shù)期患者整體狀態(tài)：①患者本身因素：年齡、黃疸程度及持續(xù)時(shí)間、病灶的部位、是否合并內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿〉龋⑿g(shù)后殘胰外分泌功能②醫(yī)源性因素：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后使用抑酶藥物。

手術(shù)質(zhì)量

：吻合技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)是預(yù)防胰瘺發(fā)生的最重要因素。臨床上最常見的問題是：①胰腸吻合技術(shù)存在缺陷，胰液經(jīng)胰腸吻合兩針之間的間隙滲出②鉤突殘留，胰腺組織縫針?biāo)毫?；③胰腺斷面處理粗糙；④胰腸吻合縫得太密，影響吻合口血運(yùn)，發(fā)生胰瘺。胰瘺——護(hù)理充分引流，定期沖洗引流管保持引流管通暢預(yù)防感染，營養(yǎng)支持。維持水、電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防其他并發(fā)癥，如呼吸道、泌尿生殖道感染等使用抑酸、抑酶藥物。留腹液（雙套管、單腔管）查淀粉酶

抑酶藥物——思他寧通用名:注射用生長抑素主要成分：生長抑素醋酸鹽。適應(yīng)癥：胰、膽和腸瘺的輔助治療。胰腺術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療。藥理作用：靜脈注射思他寧可抑制生長激素、甲狀腺刺激激素、胰島素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。生長抑素可減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，從而可有效預(yù)防和治療胰腺手術(shù)后并發(fā)癥。生長抑素還可以抑制胰高血糖的分泌，可有效治療糖尿病酮癥酸中毒。藥代動(dòng)力學(xué)：靜脈注射思他寧后，表現(xiàn)為很短的半衰期其半衰期一般在1.1至3分鐘之間。每小時(shí)250微克的速度微泵維持抑酶藥物善寧：

通用名：醋酸奧曲肽靜脈注射后，4分鐘達(dá)到峰值，其消除呈雙相性，半衰期分別為10分鐘和90分鐘生奧定：

藥品名稱：注射用醋酸奧曲肽靜脈注射后，4分鐘達(dá)到峰值，其消除呈雙相性，半衰期分別為10分鐘和100分鐘

完善的外科技術(shù)重視吻合口附近腸袢內(nèi)的引流減壓充分、通暢的腹腔引流術(shù)后密切觀察、及時(shí)處理加強(qiáng)營養(yǎng)支持控制胃酸、減少胰液、腸液分泌

預(yù)防

胰瘺單純胰瘺型及切口感染型通過禁食、充分腹腔引流可治愈全身感染型加強(qiáng)引流、廣譜抗菌素治療，密切觀察病情變化，必要時(shí)手術(shù)治療上消化道出血及腹腔內(nèi)出血型積極藥物止血、糾正低血容量同時(shí)，盡快明確病因，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)止血

急診手術(shù)采取切除失功腸袢，將膽汁及胰液分別外引流為宜，日后行二期手術(shù)，勉強(qiáng)修補(bǔ)破損腸袢的做法不妥

預(yù)防與治療

胰瘺褥瘡胃腸道出血

術(shù)后并發(fā)癥胰瘺膽漏應(yīng)激性潰瘍胃癱腹腔出血腹腔感染膽漏膽漏觀察：

患者常有輕微至中等程度的腹脹腹腔雙套管引流出膽汁樣液體嚴(yán)重者膽汁可經(jīng)手術(shù)切口滲出腹部體征，腹膜刺激征。護(hù)理：膽漏患者應(yīng)加強(qiáng)腹腔沖洗寒戰(zhàn)者對(duì)癥處理,警惕發(fā)生感染性休克

B超觀察腹腔內(nèi)有無積液，是否需要行穿刺引流褥瘡胃腸道出血

術(shù)后并發(fā)癥胰瘺膽漏應(yīng)激性潰瘍胃癱腹腔出血腹腔感染胃腸道出血：

術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。

應(yīng)激性潰瘍：

術(shù)后1周左右出血多認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥褥瘡胃腸道出血

術(shù)后并發(fā)癥胰瘺膽漏應(yīng)激性潰瘍胃癱腹腔出血腹腔感染腹腔內(nèi)感染

是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?？捎懈雇锤邿幔眢w消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強(qiáng)全身支持治療，應(yīng)注意抗生素的應(yīng)用。褥瘡胃癱胃腸道出血

術(shù)后并發(fā)癥胰瘺膽漏應(yīng)激性潰瘍腹腔出血腹腔感染胃癱胃癱（Gastroparesis）：又稱胃排空障礙（Delayedgastricemptying，DGE）定義：胃癱為術(shù)后7天以上患者仍不能耐受常規(guī)飲食或術(shù)后胃潴留需要胃腸減壓7天或≥10天。是胰十二指腸切除術(shù)后較常見的并發(fā)癥。發(fā)病率在7%～41％之間。據(jù)多數(shù)學(xué)者報(bào)道，DGE占胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的首位。胃癱——原因手術(shù)損傷

手術(shù)后交感神經(jīng)興奮，興奮的交感神經(jīng)纖維可通過多種神經(jīng)反射抑制胃腸動(dòng)力胃腸蠕動(dòng)起搏點(diǎn)的十二指腸，十二指腸被切除，胃的節(jié)律性活動(dòng)消失。手術(shù)過程中導(dǎo)致胃內(nèi)吸入過多的空氣或氧氣，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹。術(shù)后未作胃腸減壓處理而發(fā)病術(shù)后營養(yǎng)不良狀況

營養(yǎng)狀況不佳，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，進(jìn)而導(dǎo)致DGE術(shù)后胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腹腔出血以及再次手術(shù)者，其胃排空障礙的發(fā)生率明顯升高。胃癱——護(hù)理積極治療原發(fā)病、控制感染、控制血糖胃腸減壓

，密切觀察引流液的性質(zhì)、氣味、顏色，準(zhǔn)確記錄引流量胃動(dòng)力藥物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基膽堿、西沙比利、嗎丁啉等都能改善PD術(shù)后胃排空。飲食護(hù)理

：營養(yǎng)支持治療，注意糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充微量元素以及維生素，全胃腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，是治療胃癱的有效措施。針灸：針灸療法或合并應(yīng)用皮膚電刺激，可促進(jìn)胃腸動(dòng)力心理護(hù)理褥瘡胃腸道出血

術(shù)后并發(fā)癥胰瘺膽漏應(yīng)激性潰瘍胃癱腹腔出血腹腔感