腦外傷護(hù)理查房

10月份護(hù)理查房院ICU何丹查房目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。2.掌握顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理。3.熟悉術(shù)后恢復(fù)期的健康宣教。患者病歷簡(jiǎn)介患者13床俞明濤男30歲住院號(hào)：231214入院時(shí)間：2014-9-2717：28診斷：多發(fā)傷：①Ⅲ級(jí)腦外傷，雙側(cè)額部硬膜下小血腫，左側(cè)頂部硬膜外小血腫，雙側(cè)額葉挫傷、小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹，左側(cè)額頂骨骨折，顱底骨折，頭皮血腫。②胸部閉合性損傷，左肺挫傷，前縱隔血腫，雙側(cè)胸腔少量積液，胸骨骨折。③多處軟組織挫傷。病情介紹患者因“高處墜落傷后意識(shí)不清1小時(shí)”入院患者約1小時(shí)前約從3米多高處墜落，具體受傷經(jīng)過不詳，傷后當(dāng)即意識(shí)不清，伴口鼻溢血，無嘔吐，呼吸困難，無大汗淋漓，無四肢抽搐等不適，被人送入我院。查體：T36.5℃P141次/分R7次/分Bp138/91mmHgGCS5分，昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=4mm，光反射消失。左側(cè)眼周青紫腫脹、球結(jié)膜水腫明顯，口鼻腔溢血明顯。頸軟。雙肺呼吸音粗，呼吸音偏低，未聞及明顯啰音，心率141次/分，心律齊，心音可。腹平軟，腸鳴音可。四肢可及散在擦挫傷，未見明顯畸形。輔助檢查：2014.9.27本院頭部CT提示雙側(cè)額部硬膜下小血腫，左側(cè)頂部硬膜外小血腫，雙側(cè)額葉挫傷、小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹，左側(cè)額頂骨骨折，左側(cè)眶上壁、內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)眼內(nèi)直肌損傷伴球后積氣，左側(cè)眶部、左側(cè)頂枕部頭皮血腫，雙側(cè)篩竇積液。頸椎CT提示頸椎及附件未見明顯骨折，頸椎骨質(zhì)增生。胸部CT提示左肺挫傷，支氣管炎，前縱隔血腫，雙側(cè)胸腔少量積液，胸骨骨折。腹部CT提示左腎小囊腫。骨盆CT提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)退變。患者于9月27日18：30在全麻插管下行雙側(cè)去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)。20：３５返回病房，至次日７時(shí)頭皮下引流量７５０ｍｌ．同日23：33分行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，至次日７時(shí)引流量８００ｍｌ。9月30日10：08行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，至次日引流量７５０ｍｌ。觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。護(hù)理問題或護(hù)理診斷1.腦疝2.腦組織灌注異常3.疼痛4.煩躁、焦慮、緊張5.呼吸型態(tài)紊亂/氣體交換受損6.清理呼吸道無效7.水電解質(zhì)紊亂8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量9.潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征、尿路感染、便秘10.排尿模式改變11.自我形象紊亂12.知識(shí)缺乏13.皮膚完整性受損護(hù)理措施1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。3.頭部引流管的護(hù)理搖高床頭15-30o，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及時(shí)在無菌操作下更換敷，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥治療。5.遵囑按需抽血監(jiān)測(cè)腎功及離子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無電解質(zhì)紊亂情況。6．飲食護(hù)理根據(jù)營養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。7.體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室安靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時(shí)，予以開塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時(shí)更換病號(hào)服，防止感冒。9.心理護(hù)理：顱腦損傷對(duì)病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵(lì)家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法。10.加強(qiáng)功能鍛煉：病人病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒可逐漸由坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練到步行訓(xùn)練逐步進(jìn)行。

第一步被動(dòng)鍛煉：長期臥床病人必須作早期運(yùn)動(dòng)，肢體可活動(dòng)的病人應(yīng)在床上作患肢伸屈運(yùn)動(dòng)。床上運(yùn)動(dòng)開始得越早越好。第二步從臥到坐：病人從臥到坐需要一個(gè)鍛煉和適應(yīng)過程，如果突然坐起，會(huì)因體位變化引起短暫性腦缺血，導(dǎo)致面色蒼白、頭暈、全身出汗，故鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。每天讓患者的頭背抬高10度，每天鍛煉兩次以上，每次需3—5分鐘。一周后病人可在有靠背的床椅上坐穩(wěn)，然后兩足踏地，健側(cè)手緊握床欄，輔助者雙手扶住病人肩部，每日鍛煉3—5次，每次持續(xù)20—30分鐘。隨著病人坐穩(wěn)程度的增加輔助者可漸漸撤離雙手，讓病人健康手抓住床欄維持平衡，然后鼓勵(lì)病人撤離健側(cè)手，完全靠身體平衡坐穩(wěn)。康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng)

1.切勿鍛煉過度。康復(fù)鍛煉雖然要消耗人體的能量和養(yǎng)料，并破壞其細(xì)胞，但引起的補(bǔ)償更多，重建的也更強(qiáng)。這是康復(fù)的前提。補(bǔ)償和重建都需要有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息(主要是在睡眠)時(shí)進(jìn)行的。因此，鍛煉的強(qiáng)度越大，需要的養(yǎng)料越多，需要的休息質(zhì)量就越高。否則，就會(huì)疲勞過度。這不僅不能達(dá)到超量補(bǔ)償，甚至不能獲得等量恢復(fù)，將會(huì)大大影響康復(fù)進(jìn)程。2.預(yù)防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復(fù)鍛煉中斷。在開始鍛煉時(shí)，應(yīng)先做充分的準(zhǔn)備活動(dòng)。開始進(jìn)行新康復(fù)鍛煉動(dòng)作時(shí)，應(yīng)由家屬在旁保護(hù)，以保證安全。3.想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，不能缺課和中斷，除非疲勞過度而有意休息幾天。時(shí)斷時(shí)續(xù)地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到一定的重復(fù)性刺激，并不能產(chǎn)生適應(yīng)性的反應(yīng)。4.避免在康復(fù)鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位,要全面兼顧各關(guān)節(jié),肌肉,及各種不同功能.5.可做一些康復(fù)鍛煉記錄，并時(shí)常加以比較、